《成人肠易激综合征基层诊疗指南(2025版)》

《成人肠易激综合征基层诊疗指南(2025版)》一、定义与分型肠易激综合征（IrritableBowelSyndrome,IBS）是一种常见的功能性胃肠病，以反复发作的腹痛或腹部不适为核心症状，且与排便习惯（频率、性状）或排便相关，需在排除可解释症状的器质性、代谢性及炎症性疾病后诊断。本病无肠道结构或生化异常，但显著影响患者生活质量，基层诊疗中需注重症状管理与整体健康干预。根据罗马Ⅳ标准，结合粪便性状（布里斯托粪便量表）将IBS分为四型：1.腹泻型（IBS-D）：≥25%的排便为布里斯托6型（糊状便）或7型（水样便），且≤25%为1型（分离干硬便）或2型（成块干硬便）；2.便秘型（IBS-C）：≥25%的排便为1型或2型，且≤25%为6型或7型；3.混合型（IBS-M）：≥25%的排便为1型/2型且≥25%为6型/7型；4.不定型（IBS-U）：粪便性状不符合上述任一型，但具备IBS核心症状。二、诊断标准与基层评估流程（一）核心诊断标准（罗马Ⅳ）需满足以下条件（症状出现至少6个月，近3个月符合）：-反复发作的腹痛或腹部不适（每周至少1天）；-同时具备以下2项或以上：(1)排便后症状改善；(2)发作时伴有排便频率改变（>3次/天或<3次/周）；(3)发作时伴有粪便性状改变（干硬便或稀水样便）。（二）基层评估步骤1.病史采集要点：-症状特征：腹痛性质（钝痛、痉挛痛）、部位（多为左下腹）、发作时间（餐后或晨起）、与排便的时序关系（排便前加重/排便后缓解）；-排便习惯：记录近2周排便频率（次/周）、性状（布里斯托量表）、是否伴排便不尽感或急迫感；-报警症状（需警惕器质性疾病）：年龄>40岁新发病例、体重下降>5%（3个月内）、便血或黑便、贫血（乏力/头晕）、夜间痛醒、发热、家族性结直肠癌或炎症性肠病（IBD）史；-生活方式：饮食结构（乳制品、高脂、咖啡因、人工甜味剂摄入）、睡眠质量（失眠/早醒）、压力源（工作/家庭事件）；-既往史：胃肠手术史（如阑尾切除）、长期用药（泻药/抗生素）、焦虑抑郁病史（PHQ-9/GAD-7量表初筛）。2.体格检查：-腹部触诊：重点检查左下腹（乙状结肠区）是否有轻压痛（无反跳痛及肌紧张），是否触及条索状肠管（粪便积聚）；-直肠指检：排除肛门狭窄、直肠占位或粪便嵌塞（尤其IBS-C患者）；-生命体征：体温（排除感染）、心率（甲亢可能）、血压（无休克表现）。3.基层辅助检查：-必查项目：血常规（贫血提示出血或IBD）、粪便常规+隐血（炎症细胞/潜血阳性需警惕肿瘤或IBD）、C反应蛋白（CRP，炎症指标，IBS患者通常正常）、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4，排除甲亢/甲减）；-可选项目：血清铁代谢（铁蛋白、转铁蛋白，隐性失血）、乳糜泻筛查（组织转谷氨酰胺酶抗体IgA）；-转诊指征：存在报警症状或基层检查异常（如粪便隐血阳性、CRP升高、贫血）时，需转诊至上级医院完善肠镜、腹部超声/CT或小肠胶囊内镜。三、鉴别诊断要点基层需重点排除以下疾病：-炎症性肠病（IBD）：腹泻常伴黏液脓血便、发热、贫血，CRP/粪便钙卫蛋白升高，肠镜可见黏膜溃疡或糜烂；-结直肠癌：多为老年患者，症状进行性加重，伴便血、体重骤降，肠镜可发现占位；-乳糜泻：与麦胶蛋白相关，常伴腹泻、腹胀、贫血，血清抗tTG-IgA阳性；-甲状腺功能亢进：腹泻为稀便，伴心慌、手抖、体重下降，TSH降低；-功能性便秘/腹泻：无腹痛或腹部不适，单纯排便习惯改变（需与IBS-C/IBS-D区分）。四、治疗原则与基层实践（一）非药物治疗（一线推荐）1.饮食调整：-低FODMAP饮食（可发酵低聚糖、双糖、单糖及多元醇）：适用于症状与饮食明确相关者（如摄入乳制品、豆类、苹果后加重）。建议基层医生指导患者记录饮食-症状日记，限制高FODMAP食物（如洋葱、大蒜、乳果糖、蜂蜜）2-6周，之后逐步重新引入以确定个体触发因素；-增加膳食纤维：仅推荐IBS-C患者（无严重腹胀时），优先选择可溶性纤维（如燕麦、亚麻籽），起始量5g/天，逐步增至10-15g/天，避免不溶性纤维（如麦麸）加重腹胀；-避免触发食物：咖啡（咖啡因刺激肠道）、酒精（直接损伤黏膜）、高脂饮食（延缓胃排空）、人工甜味剂（如山梨醇）。2.生活方式干预：-规律排便：建议晨起或餐后30分钟尝试排便（利用胃结肠反射），避免如厕时久蹲或过度用力；-适度运动：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），可改善肠道动力与焦虑状态；-睡眠管理：保证7-8小时睡眠，睡前避免电子设备使用，必要时推荐放松训练（如渐进式肌肉放松）。3.心理干预：-认知行为疗法（CBT）：基层可通过简单心理教育（解释IBS为功能性疾病，非器质性损害）缓解患者焦虑；对于合并明显焦虑（GAD-7≥10分）或抑郁（PHQ-9≥10分）者，需转诊至心理科；-正念冥想：推荐每日10-15分钟正念呼吸训练，可降低内脏高敏感。（二）药物治疗（个体化选择）1.腹痛/腹部不适为主：-解痉药（一线）：匹维溴铵（50mgtid，餐前口服），选择性作用于肠道平滑肌钙通道，减少痉挛；奥替溴铵（40mgtid），适用于合并胆道痉挛者。注意：避免用于严重便秘患者（可能加重排便困难）；-内脏镇痛剂：如曲美布汀（100-200mgtid），双向调节胃肠动力，尤其适用于动力紊乱型IBS。2.腹泻型（IBS-D）：-止泻药：洛哌丁胺（起始2mg，腹泻时追加2mg，日最大量16mg），需注意避免用于发热或脓血便患者（可能掩盖感染）；-益生菌：推荐含双歧杆菌（如长双歧杆菌BB536）或鼠李糖乳杆菌（LGG）的制剂（疗程4-8周），证据显示可改善IBS-D的腹痛与排便频率；-5-HT3受体拮抗剂：阿洛司琼（起始0.5mgbid），仅用于重度IBS-D（伴严重急迫感或社会功能障碍），需监测便秘及缺血性肠炎风险（基层使用需谨慎，建议上级医院评估后调整）。3.便秘型（IBS-C）：-渗透性泻剂：聚乙二醇（10-20gqd，溶解于200ml水），安全性高，可长期使用；乳果糖（15-30mlqd），需注意可能加重腹胀；-促分泌剂：利那洛肽（290μgqd），通过激活肠上皮细胞氯离子通道促进分泌，改善IBS-C的腹痛与便秘（基层可用于常规泻剂无效者）；-益生菌：含乳酸杆菌（如植物乳杆菌299v）的制剂，可能通过调节肠道菌群改善排便频率。4.精神症状相关治疗：-低剂量抗抑郁药：对于合并中重度焦虑/抑郁（PHQ-9≥15分）或内脏高敏感（疼痛阈值降低）者，可试用三环类抗抑郁药（如阿米替林，起始10mgqn，1-2周内增至25-50mg）或5-HT再摄取抑制剂（如帕罗西汀，10mgqd）。需注意：老年患者慎用三环类（抗胆碱能副作用），SSRI类可能初期加重腹泻（IBS-D患者需监测）。（三）特殊人群管理-老年患者：优先选择安全性高的药物（如聚乙二醇、匹维溴铵），避免强泻剂（如番泻叶）或强效止泻药（如洛哌丁胺高剂量）；关注合并症（如糖尿病神经病变、帕金森病）对肠道功能的影响；-孕妇：禁用阿洛司琼、利那洛肽，推荐饮食调整（增加膳食纤维）、益生菌（如鼠李糖乳杆菌）及物理疗法（腹部按摩）；-儿童（18岁以下）：本指南仅针对成人，儿童IBS需参考儿科诊疗规范。五、随访与患者教育1.随访计划：初始治疗后2-4周首次随访，评估症状改善（腹痛频率/程度、排便习惯）及药物副作用（如便秘/腹胀加重）；症状稳定后每3-6个月随访1次，监测生活方式依从性及心理状态；2.疗效评估：采用IBS症状严重程度量表（IBS-SSS），总分≤75分为缓解，75-175分为轻度，175-300分为中度，>300分为重度；3.患者教育：强调IBS为慢性、非进展性疾病，需长期管理而非“根治”；指导记录症状日记（饮食、排便、情绪）；告知何时需紧急就诊（如突发剧烈腹痛、便血、发热）。六、基层诊疗注意事项-避免过度检查：无报警症状时，无需常规行肠镜或影像学检查（增加患者负担且可能加重焦虑）；