《成人肥胖症基层诊疗指南(2025版)》

《成人肥胖症基层诊疗指南(2025版)》一、肥胖症的定义与核心评估指标成人肥胖症是一种由遗传、环境、代谢等多因素共同作用引起的慢性代谢性疾病，以体内脂肪过度蓄积和分布异常为特征，可显著增加心血管疾病、2型糖尿病、骨关节炎等并发症风险。本指南采用世界卫生组织（WHO）推荐的体质指数（BMI）作为主要诊断标准，结合腰围（WC）评估中心性肥胖风险，必要时参考体脂率（BF%）综合判断。核心诊断阈值：-BMI（体重kg/身高m²）：超重为24.0~27.9，肥胖为≥28.0（中国人群标准）；-腰围（WC）：男性≥90cm、女性≥85cm提示中心性肥胖（增加代谢综合征风险）；-体脂率（BF%）：男性≥25%、女性≥30%（适用于肌肉量异常者，如运动员需结合其他指标）。二、基层诊疗的核心评估流程基层医疗机构需通过“三步骤法”完成肥胖症的系统评估，重点识别潜在并发症及危险因素，为个体化干预提供依据。（一）临床信息采集1.病史询问：-肥胖病程：起病年龄、体重增长速率（如近1年体重增加≥5%需警惕代谢紊乱）；-饮食与运动习惯：记录24小时饮食回顾（重点关注高热量零食、含糖饮料摄入）、日常活动强度（如久坐时间、每周运动频率）；-伴随症状：有无多饮多尿（提示糖尿病）、夜间打鼾（提示睡眠呼吸暂停）、关节疼痛（提示骨关节炎）；-用药史：是否长期使用糖皮质激素、抗精神病药物等致胖药物；-家族史：一级亲属是否有肥胖、糖尿病或心血管疾病史。2.体格检查：-必查项目：身高、体重（精确至0.1kg）、腰围（髂前上棘与肋下缘中点水平）、血压（坐位测量，非同日3次异常需诊断高血压）；-重点观察：皮肤褶皱处有无黑棘皮征（提示胰岛素抵抗）、甲状腺是否肿大（排除甲减性肥胖）、下肢是否水肿（鉴别心源性或肾性水肿）。（二）辅助检查分级实施基层需根据患者BMI及合并症风险分层选择检查项目，避免过度医疗：-基础筛查（所有肥胖患者）：空腹血糖（FPG）、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、肝功能（ALT、AST）、血尿酸（UA）；-高风险人群（BMI≥30或合并高血压/糖尿病）：增加口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、糖化血红蛋白（HbA1c）、睡眠呼吸监测（基层可通过STOP-Bang问卷初筛）；-疑难病例（体重快速增加或常规干预无效）：建议检测甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、皮质醇节律（排除库欣综合征），基层需转诊至上级医院。（三）合并症与风险分层根据BMI、WC及并发症情况，将患者分为低、中、高风险层，指导干预强度：-低风险：BMI24.0~27.9，无WC超标及任何并发症；-中风险：BMI24.0~27.9伴WC超标，或BMI≥28.0无显著并发症；-高风险：BMI≥28.0伴高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停或BMI≥32.5（无论是否合并症）。三、个体化干预方案的基层实施干预目标为3~6个月内体重减轻5%~10%（低风险）或10%~15%（高风险），以改善代谢指标为核心，优先采用生活方式干预，必要时联合药物或转诊手术。（一）生活方式干预（一线措施）1.医学营养治疗（MNT）：-能量控制：根据性别、年龄、活动量计算每日总能量需求，设定300~500kcal/d的能量缺口（如轻体力活动女性每日摄入1200~1500kcal，男性1500~1800kcal）；-膳食结构：-碳水化合物：占总能量50%~60%，优选全谷物（如燕麦、糙米）、低GI水果（如苹果、蓝莓），限制精制糖（每日添加糖＜25g）；-蛋白质：占15%~20%，以优质蛋白为主（鱼、禽、蛋、豆制品），肾功能正常者可适当增加（1.2~1.5g/kg体重）；-脂肪：占20%~30%，减少饱和脂肪（＜10%总能量）及反式脂肪（如油炸食品），增加不饱和脂肪（坚果、深海鱼）；-进食行为：推广“三餐定时+少量多餐”（如上午10点、下午3点加餐1份低糖水果），避免夜间进食（晚8点后不摄入热量），使用小餐具（碗≤200ml）控制食量。2.运动处方：-有氧运动：每周≥150分钟中等强度（如快走、游泳，心率维持在（220-年龄）×60%~70%），可分5次完成（每次30分钟）；-抗阻运动：每周2~3次（如深蹲、举哑铃），重点锻炼大肌群（下肢、核心），增加肌肉量以提升基础代谢率；-日常活动：减少久坐（每小时起身活动5分钟），鼓励步行替代短距离乘车（每日步数≥6000步，逐渐增至8000~10000步）。3.行为矫正：-自我监测：指导患者记录《饮食-运动日记》（推荐使用手机APP或纸质表格，记录食物种类、分量及运动时间）；-目标设定：采用“小步原则”（如首月目标为每周运动3次，而非直接要求减重5kg），完成后给予非食物奖励（如新运动装备）；-家庭支持：建议家属参与饮食调整（如共同烹饪低油盐餐），避免在患者面前摆放高热量零食；-心理干预：对合并焦虑/抑郁的患者（PHQ-9评分≥10），基层医生需联合心理科进行认知行为治疗（CBT），纠正“情绪性进食”习惯。（二）药物治疗（二线选择）适用于BMI≥28.0或BMI≥24.0合并至少1项并发症（如高血压、糖尿病），且生活方式干预3个月体重下降＜5%的患者。基层需严格掌握适应症，监测不良反应。1.奥利司他（非处方药）：-机制：抑制肠道脂肪酶，减少30%脂肪吸收；-用法：餐时或餐后1小时口服120mg，每日3次；-注意：可能引起油性便、排气增多，需补充脂溶性维生素（A、D、E、K）；禁用于慢性吸收不良综合征、胆汁淤积。2.GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）：-机制：延缓胃排空、抑制食欲、改善胰岛素敏感性；-用法：司美格鲁肽起始0.25mg/周，4周后递增至0.5mg/周（最大1.0mg/周）；利拉鲁肽起始0.6mg/d，1周后递增至1.2~1.8mg/d；-注意：需处方管理，常见恶心、呕吐（多在2周内缓解），禁用于甲状腺髓样癌病史、胰腺炎史患者；需监测血糖（联合降糖药时警惕低血糖）。3.其他药物：-二甲双胍：适用于合并胰岛素抵抗的患者（如多囊卵巢综合征），起始0.5gbid，逐步增至1.0gbid（最大2.0g/d）；-不推荐使用芬氟拉明、西布曲明等中枢性食欲抑制剂（已退市或限制使用）。（三）手术治疗（三线方案）基层需识别需转诊手术的患者，主要适应症：-BMI≥32.5（无论是否合并症）或BMI27.5~32.4合并至少1项严重并发症（如2型糖尿病、重度睡眠呼吸暂停）；-年龄18~65岁，经至少1年规范生活方式及药物干预无效（体重下降＜5%）；-无严重精神疾病或手术禁忌（如严重心肺功能不全）。四、基层随访与效果评估建立“3-6-12”随访模式，即干预前3个月每月1次随访，第4~6个月每2个月1次，6个月后每3个月1次，重点评估体重变化、生活方式依从性及并发症进展。（一）随访内容1.客观指标：测量体重、WC、BMI（计算月减重速率，理想为0.5~1kg/周）；复查血糖、血脂、血压（目标：空腹血糖＜6.1mmol/L，LDL-C＜2.6mmol/L，血压＜140/90mmHg）。2.主观评估：通过问卷（如《饮食控制满意度》《运动坚持难度》）了解患者执行障碍（如工作繁忙导致运动时间不足、家庭反对饮食调整），针对性调整方案（如建议办公室微运动、与家属沟通取得支持）。3.不良反应监测：药物治疗者需询问有无腹痛、腹泻（奥利司他）、心悸（GLP-1激动剂），必要时调整剂量或停药。（二）干预方案调整-有效（3个月减重≥5%）：维持当前方案，强化行为巩固（如组织患者小组分享成功经验）；-部分有效（减重2%~5%）：分析依从性（如饮食记录不完整、运动频率未达标），细化目标（如将“每日步数6000”改为“早/晚各30分钟快走”）；-无效（减重＜2%）：重新评估病因（是否存在甲减、睡眠呼吸暂停），排除“隐性热量摄入”（如含糖咖啡、坚果过量），考虑联合药物或转诊上级医院。五、基层转诊标准出现以下情况需及时转诊至上级医院或肥胖专科：1.BMI≥32.5或BMI27.5~32.4合并难以控制的糖尿病（HbA1c≥8.5%）、重度高血压（≥160/100mmHg）、中重度睡眠呼吸暂停（AHI≥15次/小时）；2.药物治疗后出现严重不良反应（如奥利司他导致严重腹泻脱水、GLP-1激动剂引发胰腺炎）；3.疑似继发性肥胖（如库欣综合征：向心性肥胖+紫纹；甲减：体重增加+乏力+TSH升高）；4.需手术评估或术后管理（如胃旁路术后营养不良）。六、基层健康管理的关键要点1.患者教育：通过科普手册、短视频（如“10分钟学会看食品标签”“办公室5分钟燃脂操”）提升认知，强调肥胖是慢性疾病，需长期管理；2.团队协作：联合护士（负责随访记录）、营养师（制定个性化食谱）、公卫