《成人慢性咳嗽基层诊疗指南(2025版)》

《成人慢性咳嗽基层诊疗指南(2025版)》一、慢性咳嗽核心定义与基层诊疗定位慢性咳嗽是指成人咳嗽症状持续≥8周，且胸部X线或CT无明显肺实质或结构异常（如肺炎、结核、肿瘤等）的临床常见症候群。基层医疗机构作为慢性咳嗽诊疗的首诊场所，承担着70%以上初诊患者的筛查、常见病因识别及规范管理任务。其核心目标是通过系统评估快速锁定最可能的病因（占比90%以上的五大常见病因：咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽），避免过度检查，同时及时识别需转诊的高危病例。二、基层诊疗核心流程与关键技术要点（一）病史采集：结构化提问锁定线索基层医生需采用“3W1H”提问法（When-时间、Where-诱发/缓解场景、What-伴随症状、How-治疗反应），重点关注以下维度：-咳嗽特征：干咳（多见于CVA、EB、AC）vs湿咳（痰量≥10ml/d，需警惕感染后咳嗽或合并鼻窦炎）；夜间加重（CVA、GERC）vs日间为主（UACS）；运动/冷空气诱发（CVA）vs餐后/平卧诱发（GERC）。-伴随症状：鼻塞/流涕/咽痒（UACS）、反酸/胸骨后烧灼感（GERC）、喘息/胸闷（CVA）、过敏史（AC）。-用药史：ACEI类降压药（如卡托普利）诱发的咳嗽（发生率约15%，停药后4周内缓解）；长期使用吸入激素但未规范漱口（需排除口咽念珠菌感染）。-危险因素：吸烟（≥20包年需警惕慢阻性肺疾病或肺癌）、职业暴露（粉尘/化学气体）、胃食管反流高风险（肥胖、高脂饮食、睡前3小时进食）。示例：患者主诉“夜间干咳2月，遇冷空气加重，无痰，有过敏性鼻炎史”，需优先考虑CVA；若主诉“白天咳嗽，感觉喉咙有痰‘滴漏’，晨起清嗓频繁，有慢性鼻炎史”，则UACS可能性大。（二）体格检查：重点部位精准评估基层诊室需配备压舌板、鼻窥镜（或手电筒+棉签辅助）、听诊器，检查应聚焦以下区域：-上气道：鼻黏膜（苍白水肿提示变应性鼻炎）、鼻甲（肥大/息肉）、咽后壁（淋巴滤泡增生呈“鹅卵石样”为UACS典型体征）、扁桃体（肿大/分泌物）。-肺部：双肺听诊（呼气相哮鸣音提示CVA）；无哮鸣音但存在过度通气后咳嗽加重（支持气道高反应）。-腹部：剑突下压痛（提示胃食管反流）；腹压增高试验（患者用力屏气后咳嗽加重，支持GERC）。注意：若发现颈部淋巴结肿大、声音嘶哑、体重下降＞5%，需警惕肿瘤或结核，立即转诊。（三）基层可开展的辅助检查基层需优先完成“基础五项”检查，避免直接升级至CT或支气管镜：1.血常规+嗜酸粒细胞计数：外周血嗜酸粒细胞＞0.5×10⁹/L或占比＞3%，提示EB、CVA或AC可能。2.胸部X线：重点排查肺炎（实变影）、结核（上叶尖后段结节/钙化）、肺癌（团块影/毛刺征）；若X线正常，90%以上为五大常见病因。3.肺功能（通气功能+支气管激发/舒张试验）：基层需配备简易肺功能仪（如MicroLoop）。FEV1/FVC＜70%提示阻塞性通气功能障碍（需结合病史排除慢阻性肺疾病）；支气管激发试验阳性（PC20＜8mg/ml）或舒张试验阳性（FEV1改善率≥12%且绝对值≥200ml）支持CVA诊断。4.诱导痰细胞学检查：基层可通过3%高渗盐水雾化诱导（15分钟内留取合格痰标本），若嗜酸粒细胞比例＞3%，提示EB或CVA（需结合肺功能鉴别）。5.PPI试验性治疗（针对GERC）：奥美拉唑20mgbid，疗程2周，若咳嗽评分下降≥50%，可临床诊断GERC（敏感性80%，特异性70%）。备注：24小时食管pH监测（需转诊）、变应原皮试（基层可开展尘螨、花粉等常见过敏原筛查）为补充检查。三、五大常见病因的基层诊断与治疗（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）-诊断要点：刺激性干咳（夜间为主）、冷空气/运动诱发、肺功能提示气道高反应（激发试验阳性）或舒张试验阳性、诱导痰嗜酸粒细胞增高（＞3%）。-基层治疗：首选吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（LABA），如布地奈德福莫特罗（160/4.5μgbid），疗程至少8周（症状控制后逐步减量至维持）；症状较轻者可单用ICS（如氟替卡松250μgbid）。-注意：避免单用镇咳药（如右美沙芬），可能掩盖病情；治疗4周无效需重新评估（排除合并UACS或GERC）。（二）上气道咳嗽综合征（UACS）-诊断要点：咳嗽伴鼻后滴流感/咽痒、咽后壁鹅卵石征、鼻窦或鼻腔疾病史（如变应性鼻炎、慢性鼻窦炎）。-基层治疗：-变应性鼻炎：第二代抗组胺药（氯雷他定10mgqd）+鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松50μg/侧qd），疗程4周；-慢性鼻窦炎：抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾7:1，875mgbid，疗程10-14天）+鼻腔冲洗（生理盐水200mlbid）+鼻用激素（同上）；-非变应性鼻炎：抗组胺药（如西替利嗪10mgqn）+鼻用抗胆碱能药（异丙托溴铵40μg/侧bid）。（三）胃食管反流性咳嗽（GERC）-诊断要点：咳嗽与进食相关（餐后/平卧加重）、伴反酸/烧心、PPI试验阳性（2周咳嗽缓解≥50%）。-基层治疗：-生活方式干预（核心）：抬高床头15°-20°、睡前3小时禁食、减少高脂/咖啡/巧克力摄入；-药物治疗：PPI（奥美拉唑20mgbid，早餐前30分钟+睡前）+促胃肠动力药（莫沙必利5mgtid），疗程8-12周（部分患者需长期维持）；-无效者需排除非酸反流（转诊行食管阻抗-pH监测）。（四）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）-诊断要点：干咳、诱导痰嗜酸粒细胞＞3%、肺功能正常（无气道高反应）、无喘息/胸闷。-基层治疗：ICS（如布地奈德200μgbid），疗程8-12周（痰嗜酸粒细胞转阴后逐步减量）；无需使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）。（五）变应性咳嗽（AC）-诊断要点：干咳、变应原暴露后加重（如尘螨、花粉）、变应原皮试阳性或血清IgE升高、诱导痰嗜酸粒细胞正常、抗组胺药有效。-基层治疗：第二代抗组胺药（如依巴斯汀10mgqd）+白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特10mgqn），疗程4-8周；避免ICS过度使用（仅在合并嗜酸粒细胞增高时加用）。四、基层转诊指征：识别“红灯”信号基层医生需在初诊2周内完成评估，出现以下情况立即转诊至上级医院：-警示症状：咯血（尤其是痰中带血）、体重下降＞5%、夜间盗汗、声嘶、呼吸困难（静息状态下）；-检查异常：胸部X线提示结节（直径＞8mm）、团块影、肺不张；肺功能提示严重阻塞（FEV1＜50%预计值）；-治疗无效：规范治疗（针对五大病因）4周后咳嗽无缓解（咳嗽视觉模拟评分VAS下降＜30%）；-特殊人群：长期吸烟者（≥20包年）、肿瘤家族史、免疫抑制状态（如糖尿病血糖控制差、长期使用激素）。五、随访与患者教育：提升管理质量基层需建立“2-4-8周”随访体系：-2周随访：评估治疗初期反应（如CVA患者使用ICS+LABA后夜间咳嗽频率是否减少），调整用药剂量（如UACS患者鼻用激素效果不佳可增加至bid）；-4周随访：确认病因诊断（如GERC患者PPI治疗4周无效，需考虑非酸反流或合并其他病因），强化生活方式干预（如GERC患者体重管理目标：BMI＜24kg/m²）；-8周随访：评估长期疗效（如EB患者诱导痰嗜酸粒细胞是否转阴），制定维持方案（如CVA患者减至单药ICS维持）。患者教育重点：-避免诱因：戒烟（包括二手烟）、远离过敏原（尘螨患者需每周55℃以上热水清洗床上用品）、控制胃食管反流（记录饮食-咳嗽日记）；-用药指导：ICS正确使用（深吸气后屏气10秒，用药后漱口）、PPI需餐前服用（避免与食物同服影响吸收）；-及时就医：咳嗽加重伴发