《肾积水诊断与治疗指南(2025年版)》

《肾积水诊断与治疗指南(2025年版)》一、肾积水的定义与病理生理特征肾积水（Hydronephrosis）是因尿液排出通路受阻或尿液生成-排出平衡失调，导致肾盂肾盏系统异常扩张的病理状态。其核心机制为尿液从集合系统向膀胱的传输障碍，可继发肾实质受压、缺血，最终进展为肾功能损伤甚至肾衰竭。需注意，肾积水并非独立疾病，而是泌尿系统或全身疾病的继发表现，其严重程度与梗阻持续时间、程度及肾脏基础功能直接相关。根据病因，肾积水可分为梗阻性与非梗阻性两大类：-梗阻性肾积水占90%以上，主要因机械性梗阻导致，常见于上尿路（肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管结石、肿瘤、外压性病变如腹膜后纤维化）或下尿路（膀胱颈梗阻、前列腺增生、神经源性膀胱、尿道狭窄）；-非梗阻性肾积水多因尿液反流（如膀胱输尿管反流）、集合系统顺应性改变（如多囊肾、髓质海绵肾）或神经调节异常（如糖尿病神经源性膀胱早期）引起，需通过动态影像学或尿流动力学检查与梗阻性病变鉴别。二、诊断流程与关键技术要点（一）临床评估1.症状与体征识别：-轻度肾积水多无特异性症状，部分患者表现为腰部钝痛、酸胀（活动后加重）；-中重度积水可出现肾绞痛（合并结石或急性梗阻时）、血尿（黏膜损伤或肿瘤）、尿路感染（发热、尿频尿急）；-长期梗阻者可有肾功能不全表现（乏力、纳差、水肿）；-儿童患者需关注腹部包块、生长发育迟缓；孕妇需警惕妊娠期生理性肾盂扩张（多为右侧，产后4-6周消退）。2.危险因素筛查：重点询问结石病史、盆腔/腹部手术史（如子宫切除、结直肠癌手术）、肿瘤病史（输尿管/膀胱/前列腺肿瘤）、神经源性疾病（脊髓损伤、糖尿病）及先天性泌尿系统畸形家族史（如肾盂输尿管连接部狭窄）。（二）影像学检查策略影像学是肾积水诊断的核心，需根据患者年龄、病情急缓及禁忌证选择分层方案：1.首选检查：超声（US）适用于所有人群（包括儿童、孕妇），可动态评估肾盂扩张程度（肾盂前后径APD）、肾实质厚度（RPT）及有无合并结石、占位。-成人轻度积水：APD1-2cm，肾盏无扩张；-中度积水：APD>2cm，肾盏扩张但肾实质厚度>5mm；-重度积水：APD显著增大，肾盏呈“调色盘样”扩张，肾实质厚度≤5mm或菲薄。需注意：膀胱过度充盈可导致生理性肾盂扩张（排尿后复查可鉴别）；肥胖或肠气干扰可能影响图像质量。2.精准评估：计算机断层扫描尿路成像（CTU）适用于超声无法明确病因（如小结石、肿瘤、外压性病变）或需评估全尿路解剖者。扫描方案：平扫+增强（皮质期、髓质期、排泄期），可三维重建显示输尿管走行、狭窄段长度及周围组织关系。-优势：对结石（敏感度98%）、肿瘤（强化特征）、腹膜后纤维化（软组织包绕输尿管）的检出率高于超声；-禁忌：肾功能不全（eGFR<30ml/min）需慎用造影剂，可选择低剂量CT平扫或MRI。3.功能评估：磁共振尿路成像（MRU）+肾动态显像（DTPA/MAG3）-MRU无需造影剂即可显示尿路形态（重T2加权成像），适用于孕妇、造影剂过敏或肾功能不全者，可鉴别梗阻性与非梗阻性积水（梗阻段以上呈高信号，远端不显影）；-肾动态显像通过计算肾小球滤过率（GFR）及半排时间（T1/2）评估分肾功能及梗阻程度：T1/2<10分钟为非梗阻，10-20分钟为可疑梗阻，>20分钟为明确梗阻（需结合临床）。4.有创检查：输尿管镜/膀胱镜适用于影像学提示输尿管或膀胱病变但无法明确性质者（如输尿管狭窄、膀胱肿瘤），可同时取活检或行扩张治疗。（三）功能与病因学综合判断-分肾功能评估：肾动态显像（如MAG3）可准确计算患侧肾GFR，若患肾GFR<20%或较对侧下降>10%提示需积极干预；-病因学排查：-结石患者需检测血尿酸、尿钙、尿草酸等代谢指标；-疑似肿瘤者需查尿脱落细胞、肿瘤标志物（如膀胱肿瘤抗原BTA）；-儿童肾积水需筛查染色体（如17q12微缺失与肾盂输尿管连接部狭窄相关）；-神经源性膀胱需行尿流动力学检查（膀胱压力-容积测定、尿道括约肌肌电图）。三、治疗原则与个体化方案治疗目标为解除梗阻、保护肾功能、预防并发症（感染、结石、肾功能衰竭），需结合病因、积水程度、肾功能状态及患者全身情况制定方案。（一）观察与保守治疗适用于：-轻度肾积水（APD<2cm）、无症状、分肾功能稳定（GFR无进行性下降）；-妊娠期生理性肾积水（产后随访）；-终末期肾病（eGFR<15ml/min）且无感染、疼痛等症状。管理要点：-每3-6个月复查超声（APD、RPT）及肾功能（血肌酐、分肾GFR）；-避免使用肾毒性药物；-合并高尿酸血症者需控制血尿酸（目标<360μmol/L）；-多饮水（每日尿量>2000ml）预防结石。（二）药物治疗仅作为辅助手段，需针对病因：-感染控制：根据尿培养结果选择敏感抗生素（如大肠埃希菌首选三代头孢或喹诺酮类），疗程7-14天，复杂性尿路感染需延长至4-6周；-结石辅助排石：直径<6mm输尿管下段结石可联合α受体阻滞剂（如坦索罗辛0.4mgqd），排石率提高30%-50%；-缓解痉挛：肾绞痛发作时可予非甾体抗炎药（双氯芬酸钠50mg肛塞）或阿片类药物（哌替啶50mg肌注），避免长期使用；-神经源性膀胱：逼尿肌过度活动者予M受体阻滞剂（索利那新5mgqd），逼尿肌收缩无力者可间歇清洁导尿（CIC）。（三）手术治疗1.解除梗阻的确定性手术-肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）：首选腹腔镜/机器人辅助离断式肾盂成形术（成功率95%），吻合口需无张力、黏膜对合良好，支架管留置4-6周；开放手术仅用于复杂病例（如多次手术史、严重纤维化）。-输尿管结石：直径>6mm或保守治疗2周未排出者，首选输尿管软镜碎石（URS，适用于中上段结石）或经皮肾镜碎石（PCNL，适用于>2cm结石或鹿角形结石）；体外冲击波碎石（ESWL）仅用于<2cm肾或上段输尿管结石（无肾积水或轻度积水）。-输尿管肿瘤：局限性肿瘤可行输尿管节段切除+端端吻合；浸润性肿瘤需行患肾输尿管全长切除+膀胱袖状切除。-前列腺增生（BPH）：中重度下尿路梗阻（国际前列腺症状评分IPSS>7分）且药物治疗无效者，首选经尿道前列腺电切术（TURP）或激光汽化术（如钬激光），术后3个月复查尿流率（Qmax应>15ml/s）。2.尿流改道术适用于无法一期解除梗阻（如晚期肿瘤压迫、严重感染性狭窄）或需紧急引流者：-经皮肾造瘘（PCN）：超声引导下穿刺肾盂，留置造瘘管，每日引流量应>500ml（提示梗阻远端通畅）；-输尿管皮肤造口：适用于下段输尿管梗阻（如膀胱癌侵犯输尿管口），需定期更换造口袋；-膀胱造瘘：下尿路梗阻（如尿道狭窄）无法行尿道重建时，耻骨上膀胱造瘘可降低上尿路压力。3.肾切除术仅适用于：-患肾GFR<10%且对侧肾功能正常；-反复感染、积脓（肾积脓）经引流无效；-巨大肾积水（容量>1000ml）伴严重疼痛且无功能。需严格评估对侧肾功能（eGFR>60ml/min），避免术后肾功能不全。（四）特殊人群管理-儿童肾积水：胎儿期发现肾盂扩张（APD>10mm）需产后48小时复查超声（避免新生儿脱水影响），生后6周行肾动态显像。轻度积水（APD10-15mm）可观察至1岁；中重度积水（APD>15mm或肾实质变薄）需尽早手术（<1岁手术肾功能恢复更佳）。-孕妇肾积水：优先选择超声或MRU（避免CT辐射），急性梗阻（如结石）可放置输尿管支架（双J管），产后6周取出；严重感染或疼痛者可考虑PCN引流，避免妊娠期手术。-老年患者：合并心脑血管疾病者，手术需评估麻醉风险（ASAI-II级可耐受微创，III-IV级优先选择PCN或膀胱造瘘），术后加强抗凝（预防深静脉血栓）及容量管理（避免脱水加重肾功能损伤）。四、随访与预后评估所有肾积水患者均需长期随访，重点监测肾功能变化及梗阻复发：-术后1-3个月：复查超声（APD、肾实质厚度）、肾功能（血肌酐、分肾GFR）及影像学（CTU或MRU评估吻合口/输尿管通畅性）；-术后6-12个月：评估肾功能是否稳定（分肾GFR波动<10%为稳定），支架管/造瘘管需在术后4-6周拔除（UPJO成形术）或根据病情调整；-长期随访（每年1次）：针对结石患者需复查代谢指标（尿钙、尿酸），肿瘤患者需监测肿瘤标志物（如PSA、CEA），神经源性膀胱患者需评估尿流动力学（膀胱残余尿量应<50ml）。