《成人尿路感染基层诊疗指南(2025版)》

《成人尿路感染基层诊疗指南(2025版)》一、疾病概述与分型尿路感染（UrinaryTractInfection,UTI）是由细菌、真菌等病原体在尿路中异常增殖引发的感染性疾病，是成人最常见的感染性疾病之一，占基层门诊感染性疾病的15%-20%。根据感染部位可分为下尿路感染（主要为膀胱炎）和上尿路感染（主要为肾盂肾炎）；根据宿主状态分为非复杂性UTI（无尿路结构/功能异常、无全身基础疾病）和复杂性UTI（存在尿路梗阻、结石、糖尿病、免疫抑制等基础问题）；特殊类型包括导管相关性UTI（CAUTI）和妊娠期UTI等。流行病学特征：成人年发病率约2%-10%，女性发病率显著高于男性（约8:1），绝经后女性因雌激素水平下降、尿道黏膜萎缩，发病率回升至接近生育期女性；男性50岁前UTI少见，50岁后因前列腺增生等因素发病率上升。大肠埃希菌（占非复杂性UTI的70%-90%）、克雷伯菌属（5%-15%）、肠球菌属（5%-10%）为主要致病菌；复杂性UTI中革兰阴性杆菌耐药率更高，部分病例可由变形杆菌、铜绿假单胞菌等条件致病菌引起。二、临床表现与危险信号识别（一）典型表现1.下尿路感染（膀胱炎）：以尿路刺激症状为主，表现为尿频（排尿次数≥8次/24小时）、尿急（难以延迟排尿）、尿痛（排尿时尿道灼痛或刺痛），可伴耻骨上区胀痛或压迫感；约30%患者出现肉眼血尿（“终末血尿”或全程血尿），尿液浑浊但无明显全身症状（如发热、寒战）。2.上尿路感染（肾盂肾炎）：除尿路刺激症状外，以全身炎症反应为特征，包括发热（体温≥38.5℃）、寒战、单侧或双侧腰痛（肋脊角压痛或叩击痛阳性），部分患者伴恶心、呕吐、食欲减退；严重者可出现感染性休克（血压下降、意识改变）或急性肾损伤（少尿、血肌酐升高）。（二）非典型表现与高危人群-老年人：约50%表现为非特异性症状，如乏力、意识模糊、食欲下降或原有基础疾病（如糖尿病）控制恶化，尿路刺激症状可能缺如。-糖尿病患者：易合并肾脓肿或气肿性肾盂肾炎（影像学可见肾实质内气体），表现为持续高热、腰痛加剧，血糖难以控制。-导管相关性UTI（CAUTI）：留置导尿管≥48小时者，约50%会发生菌尿，仅10%-30%出现症状（发热、尿液浑浊伴异味、导管周围渗液）。（三）需警惕的危险信号出现以下情况提示病情复杂或需紧急转诊：-高热（体温≥39℃）持续＞48小时或退而复升；-腰痛进行性加重，伴肾区饱满或波动感；-出现少尿（＜400mL/24h）、血肌酐较基线升高＞50%；-意识障碍、血压＜90/60mmHg（感染性休克）；-糖尿病患者血糖显著波动（空腹血糖＞13.9mmol/L）或酮症倾向。三、诊断流程与关键实验室检查（一）临床诊断根据症状、体征及危险因素综合判断：-非复杂性膀胱炎：育龄期女性出现典型尿路刺激症状（无发热、腰痛），可临床拟诊；-肾盂肾炎：尿路刺激症状+发热（≥38.5℃）+肋脊角叩痛，或伴恶心、呕吐；-复杂性UTI：存在糖尿病、尿路梗阻（如前列腺增生、结石）、免疫抑制（如长期使用激素）、留置导尿等基础情况。（二）实验室检查1.尿常规：为基层首选筛查手段，需留取清洁中段尿（女性需清洗外阴，男性翻转包皮后留尿）。关键指标：-白细胞酯酶阳性（敏感性85%-95%，特异性75%-85%）；-亚硝酸盐阳性（提示革兰阴性杆菌感染，敏感性50%-80%，特异性95%）；-尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP（高倍视野）或白细胞管型（提示肾盂肾炎）。2.尿培养+药敏：为确诊金标准，需规范留取标本（清洁中段尿或导尿标本）。-非复杂性膀胱炎：症状典型者可经验治疗，无需常规培养；若治疗失败或反复感染，需行培养；-肾盂肾炎、复杂性UTI、男性UTI：均需留取尿培养（菌落计数≥10⁵CFU/mL为阳性，女性症状典型时≥10³CFU/mL即可诊断）；-导管相关性UTI：建议拔除导管后留取尿培养，或通过无菌技术从导尿管末端留取标本（避免从集尿袋取样）。3.血常规与炎症标志物：肾盂肾炎患者常伴白细胞计数升高（＞10×10⁹/L）、中性粒细胞比例＞75%，C反应蛋白（CRP）＞30mg/L；严重感染时降钙素原（PCT）可＞0.5ng/mL（提示细菌感染）。（三）影像学检查指征基层需掌握转诊时机，出现以下情况建议转上级医院行超声或CT检查：-治疗后症状无缓解（＞72小时）或反复感染（1年内≥3次）；-怀疑尿路梗阻（如排尿困难、肾区叩痛伴肾盂积水）；-糖尿病或免疫抑制患者合并UTI（排除肾脓肿、气肿性肾盂肾炎）；-男性首次UTI（排除前列腺疾病、结石等）。四、治疗原则与方案选择（一）一般治疗-水化与碱化尿液：鼓励患者每日饮水1500-2000mL（心肾功能正常者），维持尿量＞1500mL/24h；口服碳酸氢钠（1gtid）可缓解尿痛症状（禁用于胃酸缺乏或代谢性碱中毒者）。-对症支持：发热患者可予物理降温（如温水擦浴），体温＞38.5℃或伴明显不适时，可短期使用对乙酰氨基酚（500-1000mgq6-8h，每日≤4g）。（二）抗感染治疗核心策略1.非复杂性膀胱炎（以育龄期女性为主）：-首选短程疗法（3日方案）：-呋喃妥因（100mgbid）：对大肠埃希菌敏感率＞90%，适用于无肾功能不全（肌酐清除率≥60mL/min）者；-磷霉素氨丁三醇（3g单次口服）：对产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株仍有较高活性，妊娠中晚期可用；-磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP，160mg/800mgbid）：需当地耐药率＜20%（我国部分地区大肠埃希菌对其耐药率已＞30%，需结合药敏）；-喹诺酮类（如左氧氟沙星500mgqd×3天）：因耐药率升高（部分地区＞50%），仅作为次选。-特殊人群调整：妊娠女性避免喹诺酮、磺胺类，首选头孢呋辛（250mgbid×3天）或阿莫西林克拉维酸钾（500mg/125mgbid×3天）；绝经后女性可联合局部雌激素软膏（如雌三醇软膏0.5gqd×2周）改善尿道黏膜状态。2.肾盂肾炎（轻-中度）：-门诊治疗（无恶心、呕吐，能口服药物）：首选氟喹诺酮类（如左氧氟沙星500mgqd×10-14天）或β-内酰胺类（如头孢泊肟200mgbid×14天）；若当地大肠埃希菌对喹诺酮耐药率＞10%，建议初始予头孢曲松1givqd×1-2天，后续序贯口服头孢类。-住院治疗（高热、呕吐、肾功能异常）：予静脉抗生素，如头孢曲松（1gqd）或哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8h），热退后48小时转为口服，总疗程14天。3.复杂性UTI：-需结合基础疾病（如糖尿病控制血糖＜7.8mmol/L）、解除梗阻（如前列腺增生者短期留置导尿）；-抗生素选择需覆盖可能的耐药菌（如产ESBL大肠埃希菌、铜绿假单胞菌），推荐β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮舒巴坦2gq8h）或碳青霉烯类（如厄他培南1gqd，仅用于重症）；-疗程延长至10-21天（根据感染控制情况调整），治疗后需复查尿培养确认转阴。4.导管相关性UTI（CAUTI）：-无症状菌尿（仅实验室阳性，无临床症状）：不推荐常规治疗（除非为孕妇、拟行尿路手术者）；-有症状者：立即更换导尿管（或改为间歇导尿），经验性使用头孢他啶（1gq8h）或左氧氟沙星（500mgqd），疗程7-10天。（三）治疗失败的处理用药48-72小时症状无缓解（如仍发热、尿痛加重），需考虑：-细菌耐药（复查尿培养+药敏，调整抗生素）；-治疗不规范（如剂量不足、疗程过短）；-复杂性因素未控制（如结石、糖尿病酮症）；-非细菌性感染（如真菌，需行尿真菌培养，予氟康唑200mgqd）。五、预防与随访管理（一）一级预防（未感染人群）-行为干预：多饮水（每日1500-2000mL）、避免憋尿（每2-3小时排尿1次）；女性排尿后从前向后擦拭会阴部，性生活后及时排尿；-高危人群管理：绝经后女性局部使用雌三醇软膏（0.5gqod×3个月）；糖尿病患者控制糖化血红蛋白＜7.0%；长期卧床者定期更换体位，减少导尿次数（非必要不置管，置管后每日清洁尿道口）。（二）二级预防（反复感染患者）-定义：6个月内≥2次或1年内≥3次UTI；-预防用药：首选低剂量长程疗法（疗程3-6个月）：呋喃妥因50mgqn，或SMZ/TMP（40mg/200mg）qn；-替代方案：性生活相关UTI可在事后单次口服呋喃妥因100mg；-病因筛查：建议转上级医院行尿路超声（排除结石、梗阻）、尿流动力学（评估膀胱排空功能）。（三）随访要点-膀胱炎：治疗后3-5天复诊，评估症状缓解情况；无症状者无需复查尿培养；-肾盂肾炎：治疗后7-10天复查尿培养（需阴性），3个月内随访肾功能（血肌酐）；-复杂性UTI：治疗结束后2周、6周各复查1次尿培养，持续阳性者需延长疗程或调整方