《成人多发性硬化基层诊疗指南(2025版)》

《成人多发性硬化基层诊疗指南(2025版)》成人多发性硬化（multiplesclerosis，MS）是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘疾病，以时间和空间多发性为特征，好发于20-40岁人群，女性多见。基层医疗机构作为MS患者首诊和长期管理的重要场所，需掌握疾病识别、初步评估、急性期处理、转诊指征及缓解期随访要点，以改善患者预后。以下从核心诊疗环节展开规范指导。一、临床识别与初步评估基层医生需重点关注MS的“时间多发性”（至少2次临床发作）和“空间多发性”（至少2个中枢神经系统区域受累）特征，结合典型症状进行初步筛查。（一）常见临床表现1.视神经受累：单侧急性视力下降（多伴眼球后疼痛），视野缺损（中心暗点为主），视乳头水肿或苍白（急性期或慢性期）。2.脊髓受累：肢体无力（下肢多见）、感觉异常（麻木、束带感）、膀胱功能障碍（尿潴留或尿失禁），可伴Lhermitte征（低头时沿脊柱向四肢放射的电击样痛）。3.脑干/小脑受累：复视（核间性眼肌麻痹）、构音障碍、共济失调（指鼻试验不准、步态不稳）、眩晕。4.大脑半球受累：认知障碍（记忆、执行功能下降）、情感异常（抑郁、欣快），少数出现癫痫（罕见）。需注意，首次发作（临床孤立综合征，CIS）患者约50%最终进展为MS，需重点追踪。（二）鉴别诊断要点基层需排除以下易混淆疾病：-视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）：以严重视神经炎和长节段横贯性脊髓炎（≥3个椎体节段）为特征，血清AQP4-IgG阳性率高（约70%），MRI脊髓病灶长且强化明显。-急性播散性脑脊髓炎（ADEM）：多有前驱感染或疫苗接种史，急性起病，累及多部位，病灶大且融合，儿童多见，多为单时相病程。-脊髓血管病：急性起病，脊髓症状突发，MRI可见出血或梗死灶，脑脊液无炎性改变。-颈椎病脊髓型：慢性进展，肢体无力以远端为主，伴腱反射亢进，MRI显示脊髓受压，无脱髓鞘病灶。（三）初步检查项目基层应完成以下基础检查以支持诊断：1.实验室检查：血常规（排除感染）、肝肾功能（评估用药基础）、甲状腺功能（排除甲状腺疾病相关神经症状）、维生素D（25-羟基维生素D，缺乏与MS风险相关）、血清AQP4-IgG（鉴别NMOSD）。2.影像学检查：头颅MRI（优先3T，无3T设备时1.5T亦可）需重点观察脑室周围（垂直于侧脑室长轴的“Dawson手指”征）、近皮质、幕下（小脑、脑干）及脊髓病灶。符合2017年McDonald标准中“空间多发性”（至少2个区域：脑室周围、近皮质、幕下、脊髓）。3.脑脊液检查（有条件时）：细胞数（多正常或轻度升高，以淋巴细胞为主）、蛋白（正常或轻度升高）、寡克隆区带（OB，阳性率约90%，需同时检测血清OB以确认鞘内合成）。二、急性期管理规范MS急性期（复发）定义为出现新的或原有症状加重（持续≥24小时，排除发热、感染等诱发性因素），需尽早启动治疗以减轻炎症损伤。（一）糖皮质激素治疗为急性期首选方案，推荐短疗程大剂量甲泼尼龙冲击：-静脉给药：甲泼尼龙1g/d，静脉滴注（30-60分钟内），连续3-5天；若症状改善不显著，可延长至7天，随后改为口服泼尼松60mg/d，每5天递减10mg，总疗程不超过4周（避免长期使用导致不良反应）。-口服替代方案（无法静脉给药时）：泼尼松1mg/kg/d（最大60mg/d），连续5天，随后每5天递减10mg至停药。注意事项：-需监测血糖（尤其糖尿病患者）、血压（激素可能升高血压）；-常规给予胃黏膜保护剂（如奥美拉唑20mg/d）；-长期使用激素者需补充钙剂（1000mg/d）和维生素D（800-1000IU/d）以预防骨质疏松。（二）对症支持治疗1.疼痛与痉挛：神经病理性疼痛（如肢体烧灼痛）首选加巴喷丁（起始300mg/d，渐增至900-1800mg/d）或普瑞巴林（75mgbid，可增至150mgbid）；肌肉痉挛选用巴氯芬（起始5mgtid，渐增至20mgtid，注意头晕等副作用）。2.膀胱功能障碍：尿潴留者首选间歇清洁导尿（每日4-6次），避免长期留置导尿管；尿急、尿频可用M受体拮抗剂（如奥昔布宁5mgbid，注意口干、便秘等副作用）。3.疲劳管理：非药物干预（规律作息、适度有氧运动）为主，药物可选用金刚烷胺（100mgbid）或莫达非尼（100mgqd，注意心血管风险）。（三）转诊时机出现以下情况需24-48小时内转诊至神经专科：-首次发作怀疑MS（需完善MRI、脑脊液等检查明确诊断）；-复发伴严重功能障碍（如视力下降至指数/手动、下肢肌力≤2级、完全性尿潴留）；-糖皮质激素治疗3天后无改善或加重；-出现新的神经系统症状（如复视、共济失调）；-合并感染（如肺炎、尿路感染）需调整免疫治疗。三、缓解期管理核心缓解期管理目标为降低复发率、延缓残疾进展，关键是规范使用疾病修正治疗（disease-modifyingtherapy，DMT）并长期随访。（一）DMT药物选择原则根据患者临床特征（复发频率、基线残疾程度、MRI活动性）、药物安全性、患者偏好（注射/口服）及妊娠计划综合决策，推荐早期启动（确诊后3个月内）。1.一线药物（适用于低-中风险患者）：-特立氟胺（口服）：抑制二氢乳清酸脱氢酶，减少淋巴细胞增殖。起始剂量7mg/d，可增至14mg/d。监测肝酶（治疗前及每3个月1次）、血常规（每6个月1次）。-芬戈莫德（口服）：鞘氨醇1-磷酸受体调节剂，减少淋巴细胞迁移。起始需监测心电图（首次给药后6小时内QT间期）、视力（每6个月1次，警惕黄斑水肿）。-奥法妥木单抗（皮下注射）：CD20靶向抗体，每28天1次。注射部位反应常见（红斑、瘙痒），需监测淋巴细胞计数（每3个月1次）。2.二线药物（适用于高活动度患者，如年复发率≥2次、MRI显示钆增强病灶或新发T2病灶）：-那他珠单抗（静脉输注）：α4整合素拮抗剂，每4周1次。需定期筛查JC病毒抗体（阳性者进行性多灶性白质脑病风险升高）。-米托蒽醌（静脉输注）：免疫抑制剂，累计剂量≤140mg/m²（避免心脏毒性）。（二）随访监测要点基层医生需参与长期随访，每3-6个月评估：-临床评估：扩展残疾状态量表（EDSS）评分（0-10分，0为正常，10为死亡），重点关注行走能力（EDSS≥4分提示中度残疾）、上肢功能（握力测试）。-MRI监测：每6-12个月复查头颅MRI（平扫+增强），观察是否有新发T2病灶或钆增强病灶（提示疾病活动）。-实验室检查：根据DMT药物调整（如特立氟胺的肝酶、芬戈莫德的淋巴细胞计数），同时监测维生素D水平（目标≥30ng/mL）。（三）特殊人群管理1.妊娠期与哺乳期：计划妊娠前3个月需停用DMT（特立氟胺需通过消胆胺加速清除，确认血药浓度＜0.02μg/mL；芬戈莫德需洗脱8周）。妊娠期复发可短期使用甲泼尼龙（≤1000mg/d，3-5天），哺乳期建议使用干扰素β（分泌至乳汁量少）。2.合并症管理：MS患者抑郁发生率约30%，需定期使用PHQ-9量表筛查（评分≥10分需精神科会诊）；骨质疏松风险高者（尤其长期激素或使用米托蒽醌），每1-2年检测骨密度（DXA），必要时加用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周）。四、患者教育与康复指导基层医生需通过个体化教育提高患者依从性，重点内容包括：-疾病认知：解释MS的慢性、复发性特征，强调DMT的长期获益（降低复发率50%-70%），避免因短期无症状自行停药。-诱因规避：避免感染（接种灭活流感疫苗、肺炎疫苗）、高温（如热水浴可能诱发Lhermitte征）、过度疲劳（建议每日规律作息，保证7-8小时睡眠）。-康复训练：推荐早期介入，包括：①运动康复（平衡训练、核心肌群强化）；②膀胱训练（定时排尿，每次间隔2-3小时）；③认知训练（记忆游戏、日程管理）。-紧急情况识别：出现视力骤降、下肢无力加重（无法行走）、排尿完全不能等症状时，需立即就诊。五、基层诊疗质量控制1.登记管理：建立MS患者电子档案，记录发作频率、EDSS评分、MRI结果及DMT使用情况。2.多学科协作：与上级医院神经