2025年医院安全生产自查报告样本

2025年医院安全生产自查报告样本详细内容第一章自查总体概况1.1自查周期2025年1月1日至2025年3月31日，覆盖第一季度全部运营时段。1.2自查范围（1）空间：××市××医院两院区（主院区、肿瘤中心），含地下3层、地上19层，建筑面积28.4万㎡。（2）业务：门急诊、住院、手术、ICU、检验、放射、核医学、高压氧、液氧站、锅炉房、食堂、宿舍、在建科研楼工地。（3）要素：消防、危化品、特种装备、建筑、治安、信息、生物、放射、食品、医疗废物、在建工程、极端天气、突发公共卫生事件共13类风险。1.3自查依据（1）法律：《安全生产法》《消防法》《职业病防治法》《放射性污染防治法》《特种设备安全法》《数据安全法》。（2）行政法规：《医疗机构管理条例》《危险化学品安全管理条例》《医疗废物管理条例》。（3）部门规章：《医疗机构消防安全管理九项规定》《全国医疗机构安全生产工作指南（2024版）》《国家卫健委办公厅关于加强医院液氧站安全管理的通知》。（4）地方法规：《××省安全生产条例》《××市医院安全生产标准化评定细则（2025修订）》。（5）院内制度：《××医院安全生产责任制（2025版）》《××医院风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制实施细则》。1.4自查方法（1）工具：PDCA闭环表、LECD风险评价法、HFMEA医疗失效模式与效应分析、红外热像仪、超声测厚仪、接地电阻测试仪、绝缘电阻测试仪、数字万用表、便携式VOC检测仪、辐射剂量仪、无人机航拍。（2）系统：医院安全信息化平台V3.2（对接市卫健委“智慧安监”）、BIMFM建筑信息模型运维模块、NFC巡检标签3120枚、AI视频分析摄像头486路。（3）组织：党委书记负总责，院长任组长，分管副院长任常务副组长，下设13个专业组，抽调临床、医技、后勤、信息、保卫、基建、膳食、实习机构共87人，外聘第三方安全工程师6人、注册消防工程师2人、放射防护专家1人。第二章风险识别与评价2.1风险矩阵采用LECD法，D值≥320为重大风险，160–320为较大风险，70–160为一般风险，＜70为低风险。本周期共识别风险点742项，其中重大风险4项、较大风险21项、一般风险305项、低风险412项。2.2重大风险清单（1）液氧站1储罐液位计根部阀本体裂纹（D=400）。（2）核医学科钼锝发生器暂存间通风失效，99mTcO4气溶胶浓度可能超标（D=360）。（3）在建科研楼塔吊大臂与主院区10kV高压线水平距离仅4.2m（D=350）。（4）消防泵房2喷淋泵控制柜中间继电器老化粘连，自动巡检失效（D=330）。第三章隐患排查与整改3.1排查流程①制定日、周、月、季四级排查计划→②扫码签到→③现场拍照、测温、测厚、测浓度→④手机端录入隐患→⑤平台自动分级→⑥专业组复核→⑦生成整改工单→⑧责任部门签收→⑨整改反馈→⑩第三方验证→⑪院长办公会销号。3.2重大隐患整改（1）液氧站裂纹阀门a.2025年2月1日0:30启动液氧站Ⅰ级应急响应，停止1罐进液，切换2罐供氧。b.2月1日1:15联系××气体公司槽车备用氧到场，确保临床用氧冗余量≥48h。c.2月1日8:00由具备压力容器维修资质的单位现场排空、置换、动火、更换阀门。d.2月2日0:00完成焊缝射线检测Ⅱ级合格、氦质谱检漏≤1×109Pa·m³/s。e.2月2日6:00恢复供氧，整改闭环。（2）核医学通风系统a.2月5日18:00将钼锝发生器转移至同位素中心应急铅箱，加装临时排风过滤机组（风量1200m³/h，过滤效率≥99.99%）。b.2月6日8:00–2月8日20:00拆除原屋顶风机，更换防爆变频风机，增设活性炭+HEPA二级过滤，排口高出屋脊3m，满足GBZ1202020。c.2月9日经第三方检测，暂存间气溶胶浓度＜0.02Bq/m³，符合豁免值。（3）塔吊安全距离不足a.1月30日下达《停工令》，塔吊立即停止使用。b.2月1日–2月3日调整塔吊大臂幅度限位器，将最大回转半径由55m减至48m，确保与高压线水平距离≥6m（规范要求1.5倍+1m）。c.2月4日组织供电局、住建局、监理、总包四方验收，出具《临近高压线防护方案确认表》。（4）喷淋泵继电器a.2月10日0:30启动备用泵，停用2泵。b.2月10日9:00更换欧姆龙LY4NJ24VDC继电器，加装防浪涌模块。c.2月10日10:30模拟自动巡检，运行电流、电压、启停次数均正常，消防技术服务机构出具合格报告。3.3一般隐患整改本季度共整改一般隐患298项，整改率97.7%，剩余7项因配件进口周期未到，已采取临时措施并纳入二季度跟踪。第四章制度与责任制落实4.1安全生产责任书2025年1月5日完成全院逐级签订，共签订责任书1324份，覆盖率100%。新增内容：AI视频监控发现违规吸烟一次扣罚500元；危化品未双人双锁一次扣罚1000元；未按时完成隐患整改，每逾期1天扣罚部门月度绩效1%。4.2一岗一清单将742项风险分解到岗位，形成《岗位风险告知卡》2800张，塑封后张贴于更衣柜门内侧，实现“打开柜门即见风险”。4.3考核与奖惩一季度安全绩效占全院绩效权重15%，与职称晋升、评优评先挂钩。对整改及时的肿瘤中心护理部奖励月度绩效+5%；对连续两次未按期整改的基建科扣罚月度绩效10%，并在周例会通报。第五章设备设施安全5.1特种设备（1）电梯：共112台，全部完成年检；限速器校验每两年一次，2025年已校验56台；应急报警通话测试每月一次，合格率100%。（2）锅炉：2台10t/h燃气蒸汽锅炉，完成热效率测试（92.3%、91.8%），烟气氮氧化物排放＜30mg/m³，低于××市50mg/m³限值。（3）压力容器：高压氧舱3台、液氧储罐2台、灭菌器18台、空压机储罐6台，全部在检验有效期；安全阀校验186只，发现2只整定压力漂移，已更换。5.2电气安全（1）高压配电室：完成红外热像检测，发现10kV母排B相接头温升52K，立即安排停电检修，更换镀银触头。（2）UPS：对ICU、手术室、信息中心共32套UPS做满载放电测试，电池内阻超标率3.1%，更换72节电池。（3）接地系统：主院区接地电阻0.38Ω，肿瘤中心0.42Ω，均＜1Ω，符合DL/T6211997。5.3消防系统（1）自动喷水：末端试水装置压力0.12MPa，启泵时间2.1s，符合GB500842017。（2）消火栓：最不利点静压0.28MPa，动压0.38MPa，充实水柱13m。（3）防排烟：模拟火警，启动送风机、排烟风机，风速7.2m/s，符合GB512512017。第六章危险化学品管理6.1目录与存量建立《医院危化品清单（2025动态版）》，涉及品种87种，其中易制爆2种（过氧化氢≥40%、硝酸≥65%），易制毒3种（乙醚、丙酮、高锰酸钾），麻醉气体2种（七氟醚、异氟醚）。一季度末库存总量2.84t，同比下降18%。6.2储存（1）设置危化品专用仓库2间，耐火等级二级，双人双锁，红外+震动双鉴报警，视频与公安110联网。（2）易制爆库门加装FAMBIII级防盗安全门，通过公安部安全与警用电子产品质量检测中心认证。（3）库内设置PP防泄漏托盘102个，最大盛漏量≥110%单桶容积；配备3M防化服6套、正压式呼吸器4套。6.3使用（1）手术室麻醉废气：采用中央负压排放+活性炭吸附罐，排污口异氟醚浓度＜5ppm（OSHA限值50ppm）。（2）检验科废液：采用20LHDPE小口方桶收集，桶体贴二维码，扫码记录产生科室、重量、日期，满桶后由有资质单位转运，联单保存5年。6.4废弃物（1）医疗废物：分类收集、称重、扫码、暂存、交接，一季度产生152.6t，其中感染性废物占比68%，损伤性12%，药物性3%，病理性1%，化学性16%。（2）HW01处置：与××环保公司签订协议，采用高温蒸汽+微波消毒工艺，消毒温度134℃、压力0.22MPa、时间45min，消毒后破碎送生活垃圾焚烧厂，残渣率＜5%。第七章放射与辐射安全7.1许可与台账持有《辐射安全许可证》鲁环辐证〔D0129〕，许可种类：使用Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类放射源，使用Ⅱ类射线装置。建立放射源台账，Cs137后装机源2枚，活度3.7TBq；Ir192后装机源1枚，活度0.74TBq；Ge68校准源1枚，活度0.055TBq。7.2防护监测（1）个人剂量：一季度全院外照射剂量计应测412人，实测412人，实测率100%；最大个人剂量0.28mSv，季度限值5mSv。（2）场所监测：DR、CT、DSA、乳腺钼靶、骨密度、口腔CT、直线加速器、后装机、PET/CT、SPECT/CT共37台设备，防护检测合格率100%；控制区外剂量率0.08–0.18μSv/h，低于2.5μSv/h限值。7.3放射事件本季度零放射事件。第八章信息与网络数据安全8.1等级保护核心业务系统（HIS、LIS、PACS、EMR、RIS、手麻、病理）通过三级等保测评，测评机构：××测评中心，报告编号：××2025001，综合得分82.3分，较2024年提升4.1分。8.2数据备份（1）本地双活：采用华为OceanStorDorado18500V6全闪双活，RPO=0，RTO＜30s。（2）异地容灾：距主院区52km的××大厦机房，100M专线，每日增量复制，季度性全量演练2次，演练恢复时间2h17min，满足《省级医院灾备指南》≤4h要求。8.3防勒索部署EDR终端4020点，拦截勒索病毒变种3次；邮件网关拦截钓鱼邮件1.2万封；全员完成“医院2025防钓鱼演练”，点击率由2024年的12%降至3.8%。第九章生物安全与院感防控9.1病原微生物实验室BSL2实验室4间，备案菌（毒）种32种，高致病性病原微生物运输零批次。9.2实验室安全（1）生物安全柜：Ⅱ级A2型12台，季度检测，下降气流0.32m/s，流入气流0.52m/s，HEPA完整性≤0.01%（≤0.01%为合格）。（2）高压灭菌器：3台，每锅化学指示卡、生物指示剂（嗜热脂肪芽孢杆菌）监测，合格率100%。9.3院感事件一季度医院感染发病率1.4%，低于国家基准2.0%；ICU三管感染率0.8‰，同比下降0.3‰；无生物安全事故。第十章食品安全与营养管理10.1许可职工食堂、病员食堂、肿瘤中心食堂均持《食品经营许可证》，类别：单位食堂，有效期至20270518。10.2日常监管（1）晨检：从业人员每日“健康一码通”+体温+腹泻/皮肤伤口症状，发现发热3人，立即暂停上岗。（2）留样：每餐每样≥125g，留样48h，一季度留样4680份，零异常。（3）快检：采用ATP荧光检测仪，对餐盘、刀具、砧台随机抽检120份，RLU≤100为合格，合格率98.3%，不合格立即返工消毒。10.3病员膳食开展低盐、低脂、糖尿病、肾病、痛风、产后、穆斯林等治疗膳食，一季度服务25.6万人次，零食物中毒。第十一章建筑施工与维修安全11.1在建科研楼（1）面积：5.6万㎡，地下2层、地上16层，总高78m。（2）手续：施工许可证编号××××××××××××××，安全监督手续编号××××××。（3）危大工程：深基坑（6.5m）、高支模（8.4m）、塔吊2台、施工电梯2台、幕墙吊篮32台，全部编制专项方案并通过专家论证。（4）防护：临边防护栏杆高度1.5m，踢脚板18cm，密目网2000目，人员通道防护棚双层硬隔离。（5）监测：基坑坡顶位移最大6.2mm，沉降最大4.8mm，均在设计预警值（20mm）内。11.2零星维修一季度共签发《动火作业证》42份，高处作业证38份，有限空间作业证5份，全部落实作业审批、风险辨识、专人监护、应急器材现场配备。第十二章突发事件应急预案与演练12.1预案体系（1）综合应急预案：《××医院安全生产事故综合应急预案（2025版）》，20250110发布，编号××医院〔2025〕12号。（2）专项预案：火灾、液氧泄漏、放射源丢失、危险化学品泄漏、电梯困人、群体性医疗纠纷、信息系统瘫痪、极端天气、生物泄漏、食品安全事故共10类。（3）现场处置方案：重点部位现场处置卡312份，塑封后悬挂于设备旁。12.2演练（1）液氧泄漏：2025年2月28日15:00–15:35，模拟1储罐出液阀法兰泄漏，参演人员86人，动用消防车2辆、120急救车1辆、环境监测车1辆，完成人员疏散、雾状水稀释、漏点封堵、伤员救治、舆情发布全流程，评估得分92分。（2）火灾：3月15日夜班演练，模拟急诊留观区电气火灾，启动微型消防站，3分钟到场、8分钟扑灭、10分钟转运重症患者，达到“3分钟处置、10分钟增援”标准。（3）信息系统瘫痪：3月22日0:00–2:30，模拟HIS数据库文件损坏，启动异地容灾，门诊启动手工挂号+离线收费程序，演练期间门诊量628人次，患者平均等待时间7.8min，无投诉。第十三章教育培训与文化建设13.1培训（1）新员工：入职8小时内完成三级安全教育，一季度培训147人，考试合格率100%。（2）在职员工：完成“山东省医院安全生产继续教育”线上课程，学时4h，完成率99.4%。（3）特种作业：电工、锅炉工、压力容器操作、叉车、电梯、放射工作人员、危化品从业人员共186人，持证率100%，复审率100%。13.2安全文化（1）主题活动：举办“安全生产大家谈”3期、安全知识竞赛1次、安全漫画展1次、微视频大赛1次，征集作品86件，网络点击量12万