门诊医保考核制度范本

PAGE门诊医保考核制度范本一、总则（一）目的为加强门诊医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，提高医疗保障水平，根据国家及地方相关法律法规、行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及门诊医保服务的科室、部门及工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家及地方医保法律法规和政策规定，确保考核制度合法合规。2.公平公正原则：对所有涉及门诊医保服务的相关主体进行公平公正的考核，确保考核结果客观真实。3.全面性原则：涵盖门诊医保服务的各个环节，包括医疗行为、医保费用管理、信息系统操作等，进行全面考核。4.动态调整原则：根据医保政策变化、医疗服务发展及实际运行情况，适时对考核制度进行调整和完善。二、考核内容与标准（一）医疗服务质量1.诊断与治疗准确诊断：严格按照临床诊疗规范进行疾病诊断，确保诊断准确率。考核指标为诊断符合率，要求达到[X]%以上。合理治疗：根据患者病情制定合理的治疗方案，避免过度医疗。对于过度医疗行为，如不必要的检查、治疗项目等，发现一次扣[X]分。规范用药：遵循药品使用原则，合理用药，控制药品费用。重点考核抗生素、辅助用药等的合理使用情况。出现不合理用药情况，根据情节轻重扣[X][X]分。2.医疗文书书写病历书写规范：病历内容完整、准确、清晰，符合病历书写基本规范要求。检查发现病历书写不规范，如字迹潦草、记录不完整等，一处扣[X]分。医嘱开具准确：医嘱开具与诊断、治疗相符，药品剂量、用法等准确无误。医嘱错误一次扣[X]分。（二）医保费用管理1.费用合理性医保报销范围合规：严格执行医保报销目录，确保医保报销费用在规定范围内。发现超目录范围报销费用，每一笔扣[X]分，并追回违规报销金额。费用控制：合理控制医保费用增长幅度，与上年度同期相比，医保费用增长率应控制在[X]%以内。超出控制范围的，根据超出比例进行相应扣分。2.医保结算结算数据准确：医保结算数据录入准确无误，避免因数据错误导致医保结算问题。结算数据错误一次扣[X]分，并负责及时纠正错误，承担相应后果。及时结算：按照医保部门规定的时间及时办理医保结算手续，不得拖延。未按时结算的，每次扣[X]分。（三）医保政策执行1.政策知晓率组织工作人员参加医保政策培训，确保工作人员熟悉医保政策法规。定期进行政策知晓率考核，要求工作人员政策知晓率达到[X]%以上。未达到要求的，每人次扣[X]分。2.政策落实情况严格执行医保定点服务协议，落实各项医保政策要求。如发现违反医保协议条款的行为，根据情节轻重扣[X][X]分，并责令限期整改。（四）信息系统管理1.系统操作规范工作人员熟练掌握医保信息系统操作，按照规定流程进行医保登记、报销等操作。操作不规范导致系统故障或数据错误的，一次扣[X]分。确保医保信息系统安全稳定运行，及时处理系统故障和数据备份。因系统管理不善导致医保服务中断的，每次扣[X]分，并追究相关人员责任。2.信息安全严格遵守医保信息安全管理规定，保护患者医保信息安全。发生医保信息泄露事件的，视情节严重程度扣[X][X]分，并依法依规追究相关人员责任。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保管理部门定期对门诊医保服务进行日常巡查，检查医疗服务质量、医保费用管理、信息系统操作等情况，做好记录。日常检查发现的问题及时反馈给相关科室和人员，并要求限期整改。2.数据统计分析：每月对医保结算数据、医疗费用数据等进行统计分析，对比各项考核指标完成情况，发现异常数据及时进行核实和调查。3.患者投诉处理：受理患者关于医保服务的投诉，对投诉内容进行调查核实。如投诉属实，根据情节对相关责任科室和人员进行扣分处理。（二）考核周期考核实行月度考核与年度综合考核相结合的方式。月度考核于每月末进行，年度综合考核于次年1月份进行，以全年月度考核结果为基础，综合评定各科室及工作人员年度医保考核成绩。四、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将门诊医保考核结果与科室绩效奖金挂钩。根据月度考核得分，按照一定比例扣减科室当月绩效奖金。具体扣减比例为：月度考核得分在[X]分以下的，扣减当月绩效奖金的[X]%；得分在[X][X]分之间的，扣减当月绩效奖金的[X]%；得分在[X]分以上的，不扣减绩效奖金。2.年度综合考核结果作为科室和个人评先评优的重要依据。年度考核优秀的科室和个人，在评先评优、职称晋升等方面给予优先考虑；年度考核不合格的科室和个人，取消当年评先评优资格，并进行诫勉谈话，限期整改。（二）整改与培训1.对于考核中发现的问题，相关科室和人员要制定整改措施，限期整改。整改情况纳入下一次考核内容，对整改不力的科室和人员加重扣分。2.根据考核结果反映出的共性问题和薄弱环节，针对性地开展医保政策法规、医疗服务规范等培训，提高工作人员业务水平和医保管理能力。五、申诉与处理（一）申诉渠道被考核科室或个人对考核结果有异议的，可在考核结果公示期内（公示期为[X]个工作日）向医保管理部门提出书面申诉。申诉材料应包括申诉理由、相关证据等。（二）申诉处理医保管理部门接到申诉后，应及时组织调查核实。对于申诉理由成