2025SISA共识文件：血浆甘油三酯在心血管疾病中的作用课件

2025SISA共识文件：血浆甘油三酯在心血管疾病中的作用心血管疾病防治新视角目录第一章第二章第三章甘油三酯概述生物学机制与病理生理风险因素与多疾病关联目录第四章第五章第六章治疗干预策略新型药物与技术进展临床实践指南甘油三酯概述1.定义与心血管风险作用甘油三酯是血液中储存能量的主要形式，由脂肪酸与甘油结合形成，其水平受饮食、遗传和代谢因素共同调控。正常空腹值应低于1.7mmol/L，超过此阈值可能加速动脉粥样硬化进程。脂质代谢核心成分高甘油三酯通过促进富含甘油三酯的脂蛋白（如极低密度脂蛋白）及其残余颗粒在血管壁沉积，直接参与斑块形成，同时伴随炎症反应和内皮功能损伤。动脉粥样硬化机制即使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标，甘油三酯升高仍可能提示残留心血管风险，尤其在糖尿病、肥胖等代谢异常人群中更为显著。残余风险标志物根据严重程度分为轻度（1.7-2.25mmol/L）、中度（2.26-5.64mmol/L）和重度（≥5.65mmol/L），重度升高可能诱发急性胰腺炎，需紧急干预以预防多器官衰竭。分级与并发症常与胰岛素抵抗、高血压、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）并存，共同构成代谢综合征，显著增加2型糖尿病和心血管事件风险。代谢综合征关联高甘油三酯血症通过激活促炎因子（如IL-6、CRP）和抑制纤溶系统，加剧血管炎症状态及血液高凝倾向，促进血栓形成。炎症与血栓形成肝脏甘油三酯代谢异常可导致脂肪堆积，形成脂肪肝，进一步恶化全身脂质代谢紊乱，形成恶性循环。非酒精性脂肪肝高甘油三酯血症的临床意义他汀治疗局限性即使LDL-C控制良好，部分患者仍发生心血管事件，可能与甘油三酯相关的脂蛋白残余颗粒及炎症因子持续作用有关。风险评估工具扩展需结合脂蛋白(a)[Lp(a)]、亚临床动脉粥样硬化影像学指标等修正因子，对中高风险患者进行更精准分层。靶向干预策略对于高风险患者，在他汀基础上联用贝特类、鱼油制剂（如二十碳五烯酸乙酯）或PCSK9抑制剂，以进一步降低残余风险。残余心血管风险简介生物学机制与病理生理2.血管内膜渗透性增强TRL及其残余颗粒（如乳糜微粒残粒、VLDL残粒）因粒径小（<70nm），可穿透血管内皮屏障，直接沉积于动脉壁内皮下层，启动脂质蓄积过程。非氧化依赖性吞噬与LDL不同，TRL残粒无需氧化修饰即可被巨噬细胞表面受体识别并吞噬，高效转化为泡沫细胞，加速动脉粥样硬化斑块核心形成。多重病理协同作用除脂质沉积外，TRL残粒还能激活内皮细胞黏附分子表达，促进单核细胞浸润，并通过载脂蛋白C-III介导的促炎信号放大局部炎症反应。TRL及其残余颗粒的致动脉粥样硬化途径血小板活化促进血栓残粒表面磷脂成分可激活血小板P2Y12受体，增强血小板聚集性，增加斑块破裂后血栓形成风险。慢性低度炎症触发TRL残粒通过Toll样受体4（TLR4）和清道夫受体途径激活巨噬细胞，释放IL-1β、TNF-α等促炎因子，形成持续炎症微环境。泡沫细胞转化加速残粒中高含量的apoC-III可抑制脂蛋白脂酶活性，延长颗粒滞留时间，增加巨噬细胞对残粒胆固醇酯的摄取效率，促进泡沫细胞大量生成。血管内皮功能紊乱TRL残粒通过降低一氧化氮生物利用度，诱发内皮依赖性舒张功能障碍，同时上调VCAM-1/ICAM-1表达，增强白细胞-内皮黏附。炎症反应及泡沫细胞形成机制脂毒性效应高浓度TRL残粒通过PKC-δ通路干扰胰岛素受体底物1（IRS-1）磷酸化，导致骨骼肌和肝脏胰岛素信号传导障碍，加重胰岛素抵抗。异位脂肪沉积TRL残粒在非脂肪组织（如胰腺β细胞、心肌细胞）过度沉积，诱发脂毒性损伤，进一步损害胰岛素分泌功能及心肌收缩力。促炎-代谢正反馈胰岛素抵抗状态下，脂肪组织释放游离脂肪酸增加，肝脏VLDL合成亢进，形成TRL残粒生成增多→胰岛素抵抗加重→残粒进一步累积的恶性循环。胰岛素抵抗与代谢恶性循环风险因素与多疾病关联3.遗传基础与代谢异常家族性高甘油三酯血症（FHTG）由APOA5、LPL等基因突变直接导致，表现为脂蛋白脂肪酶活性降低或乳糜微粒清除受阻，甘油三酯水平常超过500mg/dL。单基因突变影响ApoC-III基因变异与甘油三酯水平及动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险显著相关，其过度表达会抑制脂蛋白脂肪酶活性，延缓甘油三酯代谢。载脂蛋白异常胰岛素抵抗状态下，游离脂肪酸释放增加，肝脏合成甘油三酯能力增强，常合并腹型肥胖、高血压及高血糖，需综合调控代谢指标。代谢综合征关联胰腺炎触发阈值甘油三酯水平超过11.3mmol/L（约1000mg/dL）时，乳糜微粒可能阻塞胰腺毛细血管，诱发急性胰腺炎，需紧急血浆置换及降脂治疗。肝脏甘油三酯合成超过极低密度脂蛋白（VLDL）分泌能力时，脂质沉积导致非酒精性脂肪肝，严重者可进展为肝纤维化或肝硬化。高甘油三酯血症与胰岛素抵抗相互促进，加剧肝脏脂肪变性和胰腺β细胞功能障碍，形成恶性循环。高甘油三酯血症在慢性肾病患者中患病率达44.4%，独立于高血压和糖尿病，可能通过炎症反应加速肾功能损伤。脂肪肝进展机制代谢紊乱协同作用慢性肾病关联急性胰腺炎与非酒精性脂肪肝风险心血管风险分层轻中度高甘油三酯血症（≥2.3mmol/L）需关注ASCVD风险，重度（≥5.6mmol/L）需优先预防急性胰腺炎。生活方式干预核心推荐每周150分钟中等强度运动，减少精制碳水化合物和饱和脂肪摄入，增加ω-3脂肪酸（如三文鱼、核桃）以改善脂代谢。药物联合策略贝特类（非诺贝特）降低甘油三酯，他汀类（阿托伐他汀）协同控制LDL-C，严重病例可联用胰岛素或ω-3脂肪酸制剂。诊断标准及阈值干预治疗干预策略4.生活方式管理核心原则代谢敏感性与可逆性：甘油三酯水平对饮食和酒精摄入反应迅速，空腹12小时检测数据结合3-6个月的生活方式调整（如限制精制糖、酒精和饱和脂肪）可显著降低TG水平，尤其在2.3-5.6mmol/L区间效果显著。运动与体重控制：规律有氧运动（如每周150分钟中等强度运动）通过增强脂蛋白脂肪酶（LPL）活性促进TG分解，体重减轻5%-10%可使TG降低20%-30%。地中海饮食模式：富含ω-3脂肪酸的深海鱼、坚果及膳食纤维的摄入可降低TRL（富含甘油三酯的脂蛋白）合成，同时改善胰岛素敏感性。贝特类药物01激活PPAR-α受体，促进LPL介导的TG水解，降低TG水平30%-50%，尤其适用于糖尿病合并高TG患者，但需注意肝功能监测。高纯度ω-3脂肪酸（如IPE）02二十碳五烯酸乙酯（4g/d）通过抑制肝脏VLDL合成及促进β-氧化，降低TG20%-30%，并减少心血管残余风险（如REDUCE-IT试验证实风险降低25%）。联合治疗考量03他汀+IPE或他汀+贝特类需权衡肌病风险，优先选择非诺贝特（与他汀相互作用较小）或分时段给药。传统药物应用（如贝特类、ω-3脂肪酸）新型ApoC-III抑制剂Olezarsen（反义寡核苷酸）：靶向抑制ApoC-III合成，使TG降低72%，胰腺炎风险降低85%，适用于家族性乳糜微粒血症综合征及严重高TG血症（≥5.6mmol/L）。机制优势：通过减少TRL颗粒的生成和延迟清除，直接阻断致动脉粥样硬化途径，且不受LDL-C水平影响。要点一要点二ANGPTL3靶向药物Evinacumab（单抗）：抑制ANGPTL3增强LPL活性，纯合子家族性高胆固醇血症患者LDL-C降低49%，TG降低50%，适用于难治性高TG合并高LDL-C患者。小分子抑制剂（如ARO-ANG3）：RNA干扰技术长效抑制ANGPTL3表达，每季度给药一次，临床试验显示TG持续降低60%以上。靶向治疗进展概述新型药物与技术进展5.显著降低甘油三酯水平：通过靶向抑制载脂蛋白C-III（ApoC-III）的mRNA翻译，Olezarsen在严重高甘油三酯血症患者中可使甘油三酯水平降低72%，同时减少富含甘油三酯脂蛋白的积累，改善脂质代谢紊乱。降低急性胰腺炎风险：临床数据显示，80mg剂量组患者的急性胰腺炎风险降低85%，为家族性乳糜微粒血症综合征及中重度高甘油三酯血症患者提供了突破性治疗选择。长效机制与安全性：作为反义寡核苷酸药物，其每月一次的给药方式兼具长效性和良好耐受性，且未发现重大安全性问题（基于BRIDGE-TIMI73a试验）。ApoC-III抑制剂（如Olezarsen）ANGPLT3抑制剂（如Evinacumab）相较于注射剂型，新型ANGPTL3口服制剂（如依普卓肽）可降低甘油三酯达50%，提升患者依从性，成为他汀类药物的潜在协同治疗方案。口服给药优势除降低甘油三酯外，还能显著减少低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C），适用于复杂脂质代谢异常患者。广谱降脂作用目前获批用于罕见遗传性高脂血症，未来可能扩展至动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危人群的二级预防。临床适应症扩展PREVENT模型在ASCVD风险预测上显著优于传统PCE模型:PREVENT-ASCVD的预测准确率达到72.8%，比PCE模型高出7.6个百分点，尤其在女性和非吸烟者群体中表现更佳。PREVENT-HF模型对心力衰竭风险预测存在局限性:虽然整体准确率（59.1%）略高于PCE模型（58.7%），但研究显示其存在系统性高估风险的现象，需结合临床指标修正。种族因素调整带来预测改进:PREVENT模型去除种族变量后，通过引入肾功能、BMI等代谢指标，使预测更符合现代多样化人群特征（研究覆盖6,098名多民族受试者）。风险评估工具精准化升级临床实践指南6.高危患者个体化管理框架风险分层精准化：根据甘油三酯（TG）水平（如TG>5.6mmol/L时为急性胰腺炎高风险）及合并症（如ASCVD、糖尿病）划分风险等级，制定差异化干预策略，如TG>5.6mmol/L需紧急药物干预。目标导向治疗：对ASCVD合并高TG血症患者，建议TG目标值<1.7mmol/L，优先联合他汀与高纯度EPA（如icosapentethyl），降低残余心血管风险。动态监测调整：每3-6个月复查TG、非HDL-C及肝功能，若TG未达标或出现药物不良反应（如贝特类肝毒性），需调整方案（如换用Olezarsen或PCSK9抑制剂）。内分泌科与心血管科协同针对糖尿病合并高TG患者，需协调降糖（如SGLT2抑制剂）与降脂治疗（如贝特类），避免低血糖与肌病风险。基层医疗标准化推广简易TG检测工具与分层管理流程，确保基层医生能识别高危患者（如TG>2.3mmol/L伴Lp(a)升高）并及时转诊。营养科介入制定低脂、低碳水化合物饮食计划（如地中海饮食），限制酒精与精制糖摄入，尤其对家族性高TG血症患者。患者教育强化通过数字化平台（如APP）提供TG管理知识，强调生活方式干预（如运动、戒烟）对降低残余风险的重要性。多学科协作策略