骨骼穿刺和骨髓涂片细胞学检查题库及答案

骨骼穿刺和骨髓涂片细胞学检查题库及答案1.骨髓穿刺的常用部位有哪些？各部位的解剖特点及临床选择依据是什么？答：骨髓穿刺常用部位包括髂前上棘、髂后上棘、胸骨、腰椎棘突及胫骨（仅用于2岁以下婴幼儿）。髂前上棘位于髂前上棘后1-2cm处，骨面较平、易于固定，操作安全，为成人首选；髂后上棘位于骶椎两侧、臀部上方的骨突处，骨髓含量丰富，穿刺成功率高，尤其适用于肥胖或髂前上棘穿刺困难者；胸骨穿刺点位于胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间水平，骨髓细胞丰富，但胸骨较薄（约1.0cm），下方为心脏和大血管，需谨慎操作，仅用于其他部位穿刺失败或需获取更多骨髓液时；腰椎棘突位于腰椎3-4棘突顶点，适用于侧卧体位患者；胫骨穿刺仅用于2岁以下婴幼儿，因其他部位骨髓腔未充分发育。临床选择时需结合患者年龄、体型、穿刺目的及操作者经验，优先选择安全且骨髓丰富的部位。2.骨髓穿刺操作的关键步骤及各步骤的注意事项有哪些？答：关键步骤及注意事项：①患者准备：核对信息，解释操作目的，签署知情同意书；评估凝血功能（血小板＜50×10⁹/L或有出血倾向者需谨慎）；根据穿刺部位选择体位（髂前上棘取仰卧位，髂后上棘取侧卧位或俯卧位，胸骨取仰卧位、肩下垫枕使胸骨前凸）。②定位与消毒：标记穿刺点，以2%利多卡因自皮肤至骨膜逐层浸润麻醉（避免遗漏骨膜麻醉导致疼痛）。③穿刺与取材：持穿刺针与骨面垂直（胸骨穿刺角度约30-45°），旋转进针至阻力消失（有落空感），拔出针芯，接10ml注射器缓慢抽吸（抽吸量以0.1-0.2ml为宜，过量易导致外周血稀释）；若抽不出骨髓液（“干抽”），需重新调整针位或更换穿刺部位。④涂片与固定：将骨髓液滴于载玻片一端，用推片以30-45°角均匀推制涂片（头体尾分明，细胞分布均匀），自然干燥后立即用瑞氏-姬姆萨混合染液固定（避免细胞变形）。⑤术后处理：拔针后局部按压3-5分钟（有出血倾向者延长至10分钟），覆盖无菌敷料，观察有无渗血、血肿。3.如何判断骨髓取材是否成功？骨髓稀释的常见原因及识别方法是什么？答：骨髓取材成功的判断标准：①肉眼观察：骨髓液中可见脂肪小滴（黄色颗粒）或骨髓渣（白色絮状物）；②显微镜下：可见骨髓特有的细胞（如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、幼稚血细胞），且杆状核粒细胞比例高于分叶核粒细胞（“杆状核优势”）。骨髓稀释指抽取的骨髓液中混入过多外周血，导致幼稚细胞比例降低。常见原因：穿刺针进入骨髓腔过浅或过深（穿破对侧骨皮质）、反复抽吸、针头斜面贴壁。识别方法：①肉眼：骨髓液呈血性，无脂肪滴或骨髓渣；②镜下：成熟红细胞显著增多，幼稚细胞比例低于外周血（如原粒细胞＜1%，且无骨髓特有的细胞）；③粒红比（M/E）：稀释时M/E接近外周血（约3:1，但需结合具体情况）。4.骨髓涂片制备的质量要求有哪些？推片时需注意哪些细节以避免细胞形态失真？答：质量要求：涂片应头、体、尾分明，细胞分布均匀（体尾交界处为最佳观察区域），厚度适中（透过涂片可见报纸字迹），无皱折、裂痕或染液沉渣。推片细节：①骨髓液量：1滴（约0.05ml）为宜，过多易导致细胞重叠；②推片角度：30-45°（骨髓液较稀时角度减小，较稠时角度增大）；③推片速度：均匀缓慢（过快导致细胞变形，过慢导致涂片过厚）；④推片方向：从载玻片右端向左端推进，避免来回推刮；⑤干燥：自然干燥（避免加热，以防细胞皱缩），若需快速干燥可置于通风处，但需避免强气流吹落细胞。5.骨髓增生程度的分级标准及各等级的临床意义是什么？答：骨髓增生程度通常以有核细胞与成熟红细胞的比例（N/C）进行分级，共分5级：①增生极度活跃（N/C≈1:1）：有核细胞显著增多，常见于白血病（如急性髓系白血病M1-M5）、骨髓增殖性肿瘤（如真性红细胞增多症）；②增生明显活跃（N/C≈1:10）：有核细胞增多，见于各类贫血（如溶血性贫血、巨幼细胞贫血）、白血病缓解期、骨髓增生异常综合征（MDS）；③增生活跃（N/C≈1:20）：正常骨髓象或轻度异常（如缺铁性贫血代偿期）；④增生减低（N/C≈1:50）：有核细胞减少，见于再生障碍性贫血（AA）、骨髓纤维化（MF）早期、化疗后骨髓抑制；⑤增生极度减低（N/C≈1:200）：有核细胞极少，主要为成熟红细胞和非造血细胞（如淋巴细胞、浆细胞、网状细胞），常见于重型AA、骨髓坏死晚期。6.正常骨髓象的细胞学特征包括哪些？各造血系统的正常比例范围是多少？答：正常骨髓象特征：①增生程度：增生活跃（N/C≈1:20）；②粒细胞系统（粒系）：占50%-60%，原粒细胞＜2%，早幼粒细胞＜5%，中幼粒、晚幼粒细胞各占8%左右，杆状核粒细胞（16%-20%）多于分叶核粒细胞（12%-15%），嗜酸性粒细胞＜5%，嗜碱性粒细胞＜1%；③红细胞系统（红系）：占20%-25%，原红细胞＜1%，早幼红细胞＜5%，中幼红细胞（10%-15%）和晚幼红细胞（10%-15%）为主，粒红比（M/E）为2-4:1；④巨核细胞系统：全片可见7-35个巨核细胞（低倍镜计数），以产板型巨核细胞为主（占50%-70%），原巨核细胞＜1%，幼巨核细胞＜10%，裸核巨核细胞＜30%；⑤淋巴细胞系统：占20%-25%（儿童可达40%），以成熟小淋巴细胞为主（＞95%），原淋、幼淋细胞＜2%；⑥单核细胞系统：＜4%，以成熟单核细胞为主；⑦浆细胞系统：＜2%，以成熟浆细胞为主；⑧其他细胞：组织细胞、网状细胞、肥大细胞等＜1%，无异常细胞（如白血病细胞、淋巴瘤细胞、转移癌细胞）。7.骨髓涂片细胞学检查中，粒红比（M/E）的计算方法及临床意义是什么？答：计算方法：粒系有核细胞总数与红系有核细胞总数的比值（仅计数中幼及以下阶段的粒系和红系细胞，晚幼粒、杆状核、分叶核粒细胞计入粒系，晚幼红细胞计入红系）。临床意义：①M/E增高（＞4:1）：粒系增生或红系抑制，见于急性髓系白血病（AML）、慢性髓系白血病（CML）、类白血病反应、纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）；②M/E减低（＜2:1）：红系增生或粒系抑制，见于溶血性贫血（HA）、巨幼细胞贫血（MA）、缺铁性贫血（IDA）（早期M/E可正常，中晚期红系增生时减低）、粒细胞减少症；③M/E正常（2-4:1）：见于正常骨髓象、多发性骨髓瘤（MM，因浆细胞增多但粒红比例未变）、部分MDS（仅一系异常增生）。8.缺铁性贫血（IDA）的骨髓象特征有哪些？与慢性病性贫血（ACD）的骨髓象如何鉴别？答：IDA骨髓象特征：①增生程度：增生活跃或明显活跃，以红系增生为主（M/E减低）；②红系：中晚幼红细胞为主，胞体小（直径＜8μm），胞质少（“核老质幼”），边缘不整齐（锯齿状），胞质染色偏蓝（血红蛋白合成不足）；③粒系：形态正常，各阶段比例大致正常；④巨核系：无明显异常；⑤铁染色：细胞外铁（-）或（±），铁粒幼细胞＜15%（＜5%有诊断意义）。ACD骨髓象特征：①增生程度：多为增生活跃；②红系：中晚幼红细胞胞质可偏蓝（“核质发育接近同步”），但胞体大小正常；③铁染色：细胞外铁（+++）（巨噬细胞内铁储存增加），铁粒幼细胞减少（因铁利用障碍）。鉴别要点：IDA铁染色细胞外铁消失、铁粒幼细胞显著减少；ACD细胞外铁增多、铁粒幼细胞减少，结合血清铁（IDA降低，ACD正常或降低）、总铁结合力（IDA升高，ACD降低）可区分。9.再生障碍性贫血（AA）的骨髓象分级及各型的细胞学特征是什么？答：AA分为非重型（NSAA）和重型（SAA），骨髓象分级如下：①NSAA：多部位骨髓穿刺（至少2个部位）显示增生减低或重度减低，造血细胞减少（粒系、红系、巨核系均减少），非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞、网状细胞、肥大细胞）比例增高（＞50%）；可见“造血岛”（由少量造血细胞和脂肪细胞组成的局部区域），但体积小、细胞密度低。②SAA：骨髓增生极度减低，造血细胞显著减少（粒系原幼细胞＜1%，红系原幼细胞＜1%，巨核细胞缺如或仅见裸核），非造血细胞比例＞70%；脂肪细胞增多，骨髓小粒空虚（以非造血细胞为主）；若为极重型（VSAA），骨髓几乎被脂肪细胞和非造血细胞替代，仅见散在淋巴细胞。注：AA需结合血常规（全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少）、骨髓活检（造血组织减少，脂肪组织增多）及排除其他全血细胞减少疾病（如MDS、PNH）诊断。10.急性白血病（AL）的骨髓象诊断标准是什么？FAB分型中AML-M3（急性早幼粒细胞白血病）的特征性改变有哪些？答：AL骨髓象诊断标准：骨髓中原始细胞（或原幼细胞，根据细胞系列）比例≥20%（WHO2016标准，FAB标准为≥30%）。FAB分型将AL分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML），AML又分为M0-M7。AML-M3（急性早幼粒细胞白血病）特征：①骨髓增生极度活跃，以异常早幼粒细胞为主（≥30%，FAB标准）或≥20%（WHO标准）；②异常早幼粒细胞胞体大小不一，胞质中含大量粗大颗粒（粗颗粒型，M3a）或细颗粒/无颗粒（细颗粒型，M3b），可见“柴捆细胞”（Auer小体成束排列）；③易合并DIC（因胞质颗粒释放促凝物质）；④细胞遗传学特征：t(15;17)(q22;q12)，导致PML-RARA融合基因；⑤对全反式维甲酸（ATRA）和砷剂治疗敏感，预后较好。11.多发性骨髓瘤（MM）的骨髓象特征及与反应性浆细胞增多症的鉴别要点是什么？答：MM骨髓象特征：①浆细胞异常增生（≥10%，或虽＜10%但为原幼浆细胞）；②骨髓瘤细胞形态异常：胞体大，核偏位，核染色质疏松（“火焰状”或“葡萄状”），可见双核/多核，胞质中含Russell小体（嗜酸性包涵体）或Mott细胞（胞质内充满空泡）；③其他系统：粒系、红系受抑制（因浆细胞浸润），可见“缗钱状”红细胞（高球蛋白血症）；④免疫固定电泳：可见单克隆免疫球蛋白（M蛋白）；⑤骨骼X线：溶骨性病变（如“虫蚀样”改变）。反应性浆细胞增多症骨髓象：①浆细胞比例＜10%，以成熟浆细胞为主（无原幼浆细胞）；②细胞形态正常（核染色质致密，胞质均匀）；③无M蛋白或为多克隆免疫球蛋白增高；④有原发病（如慢性炎症、感染、自身免疫病），去除病因后浆细胞比例恢复正常。12.骨髓涂片细胞学检查中，如何区分原粒细胞、原淋巴细胞和原单核细胞？答：鉴别要点：①原粒细胞：胞体中等（10-20μm），圆形或椭圆形；胞核大，圆形或椭圆形，核仁2-5个（清晰）；胞质少，呈天蓝色，无颗粒或含少量嗜天青颗粒（Auer小体可见于AML）。②原淋巴细胞：胞体小（8-15μm），圆形；胞核圆形，核仁1-2个（小而模糊）；胞质极少（“裸核样”），呈淡蓝色，无颗粒。③原单核细胞：胞体大（15-25μm），不规则（伪足样突起）；胞核扭曲/折叠（肾形或马蹄形），核仁1-3个（大而清晰）；胞质丰富，呈灰蓝色（毛玻璃样），可见空泡，无颗粒或含少量细小颗粒。辅助染色：过氧化物酶（POX）染色（原粒+，原淋-，原单核±）、非特异性酯酶（NSE）染色（原粒-，原淋-，原单核+且可被NaF抑制）、糖原（PAS）染色（原淋+（粗颗粒状），原粒-，原单核±（细颗粒状））。13.骨髓穿刺的禁忌症有哪些？操作中如何处理出血倾向患者？答：绝对禁忌症：①血友病及其他严重凝血功能障碍（如因子Ⅷ/Ⅸ缺乏）；②穿刺局部皮肤感染（如蜂窝织炎、脓肿）。相对禁忌症：①血小板＜20×10⁹/L或有活动性出血（如消化道出血、颅内出血）；②严重骨质疏松（易发生骨折）；③晚期妊娠（髂前上棘穿刺困难，可选择髂后上棘）。出血倾向患者处理：①操作前检测凝血功能（PT、APTT、PLT），纠正凝血异常（如输注血小板、冷沉淀）；②选择髂后上棘（压迫止血更易）；③缩短穿刺时间，避免反复抽吸；④术后延长按压时间（10-15分钟），加压包扎；⑤密切观察穿刺点（24小时内避免活动）。14.骨髓涂片染色（瑞氏-姬姆萨染色）的操作步骤及常见问题的处理方法是什么？答：操作步骤：①固定：干燥涂片用甲醇固定3-5分钟（避免细胞脱落）；②染色：滴加瑞氏-姬姆萨混合染液（1:1）覆盖涂片，静置1分钟；③加缓冲液（pH6.4-6.8）与染液混合（比例1:1），染色10-15分钟；④冲洗：用流水从玻片一端冲洗（避免冲掉细胞），自然干燥。常见问题及处理：①染色过深：因染液浓度过高或时间过长，可用甲醇脱色1-2分钟后重新染色；②染色过浅：因染液稀释过度或时间过短，延长染色时间或增加染液浓度；③背景浑浊：因缓冲液pH不当（偏碱时细胞深染，偏酸时浅染）或涂片未干燥即染色，需调整缓冲液pH并确保涂片完全干燥；④细胞边缘深染（“阴阳脸”）：因推片时细胞堆积，需重新制备涂片（控制骨髓液量和推片速度）。15.骨髓细胞学检查报告的书写要点包括哪些？需重点描述的内容有哪些？答：书写要点：①一般信息：患者姓名、年龄、性别、送检目的（如“贫血查因”“发热待诊”）；②取材与涂片质量：描述骨髓液性状（有无脂肪滴）、涂片厚度（“合格”“欠合格”）、染色效果（“良好”“偏深/浅”）；③增生程度：分级（如“增生活跃”）及N/C比值；④各系细胞分析：-粒系：比例（如“占55%”）、各阶段比例（原粒0.5%，早幼粒3%）、形态（有无核左移、颗粒异常、Pelger-Huët畸形）；-红系：比例（如“占25%”）、各阶段比例（原红0.5%，早幼红2%）、形态（有无巨幼变、核分裂、点彩红细胞）；-巨核系：全片计数（如“见20个”）、各阶段比例（产板型占60%）、形态（有无小巨核细胞、颗粒减少）；-其他细胞：淋巴细胞、浆细胞、单核细胞比例及形态（有无异常增多或形态改变）；-特殊细胞：是否见原始细胞（比例）、幼稚细胞（如淋巴瘤细胞、转移癌细胞）、寄生虫（如疟原虫、利杜体）；⑤其他：M/E比值、铁染色结果（细胞外铁、铁粒幼细胞比例）、有无Auer小体等；⑥结论：结合临床资料，提出诊断或鉴别诊断建议（如“符合缺铁性贫血骨髓象”“可见25%原始细胞，考虑急性髓系白血病可能”）。16.骨髓“干抽”的常见原因及处理方法是什么？答：干抽指骨髓穿刺时无法抽取骨髓液，常见原因：①骨髓纤维化（MF）：胶原纤维增生，骨髓腔闭塞（多见于原发性MF、CML晚期）；②骨髓增生极度活跃（如AML、CML急变期）：细胞密集，抽吸阻力大；③穿刺技术失误：针头未进入骨髓腔（过浅）或穿破对侧骨皮质（过深）；④骨髓坏死：细胞溶解，形成胶冻样物质阻塞针道。处理方法：①调整穿刺针深度（退出1-2mm或推进1-2mm）；②更换穿刺部位（如从髂前上棘改为髂后上棘）；③行骨髓活检（获取组织学标本，观察骨髓结构）；④结合血常规（MF可见泪滴状红细胞）、影像学（MF可见骨密度增高）、细胞遗传学（如JAK2突变）辅助诊断。17.骨髓涂片细胞学检查在感染性疾病中的应用有哪些？举例说明。答：①寄生虫感染：骨髓中查找疟原虫（间日疟、恶性疟的环状体、滋养体）、利什曼原虫（杜氏利什曼原虫的无鞭毛体，即利杜体，寄生于巨噬细胞内）；②细菌感染：如伤寒（骨髓中可见伤寒细胞，即吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞的巨噬细胞）、败血症（骨髓增生活跃，粒系核左移，可见中毒颗粒、空泡）；③病毒感染：如EB病毒感染（可见异型淋巴细胞，骨髓中比例＜10%）、巨细胞病毒感染（可见巨细胞病毒包涵体）。例如，黑热病患者骨髓涂片可见巨噬细胞内多个利杜体（圆形，直径2-4μm，有核和动基体），确诊率＞90%，高于外周血涂片。18.骨髓象与外周血象的关联性分析在临床诊断中的意义是什么？举例说明。答：关联性分析可提高诊断准确性，避免单一检查的局限性。例如：①IDA：外周血呈小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl，MCH＜27pg），骨髓象显示红系增生、“核老质幼”、铁染色阴性，结合两者可确诊；②AA：外周血全血细胞减少