2025年度病案管理科住院医师年底工作总结及2026年工作计划

2025年度病案管理科住院医师年底工作总结及2026年工作计划撰写日期：2025年12月31日汇报人：XXX一、年度工作回顾1.主要工作完成情况

作为病案管理科住院医师，2025年全年围绕医疗质量管理、患者信息管理、数据支持、政策执行等方面，全面履行了岗位职责，确保病案管理流程的规范性、准确性和时效性，为医院整体运营和临床科研提供了坚实的数据支撑。全年共完成住院病案录入工作12,600份，住院病案归档率保持在98%以上，确保了医疗数据的真实性和可追溯性。同时，配合医务处、质控办完成核心医疗质量指标的统计工作，如平均住院日、住院死亡率等数据准确率均达到100%。在信息录入方面，严格按照《病案书写规范》对住院病历进行系统录入，确保病历内容完整、规范。全年共处理住院病案12,600份，病案内容完整性达到95.7%，录入错误率控制在0.12%以内，优于医院设定的0.15%标准。病案归档工作方面，上半年病案归档完成率98.8%，下半年达到97.9%，整体运行平稳。在资源协调方面，积极与临床医生、护士、信息技术部门沟通，解决录入过程中遇到的系统故障、数据缺失等问题。全年共协调处理病案录入问题45起，其中系统性问题20起，临床沟通问题15起，数据质量问题10起，并在接到反馈后3个工作日内完成处理，满意度达到93%。在数据支持方面，参与临床科研数据收集与整理，共支持4项科研课题的数据录入与分析，协助科研人员完成病案数据采集1,200份，关键数据字段准确率100%。同时，参与医务管理系统的数据优化工作，协助系统升级团队完成2次系统调整，提升了病案管理系统运行效率。2.工作亮点与成果

2025年病案管理工作实现了一些重要突破，特别是在以下几个方面体现出显著成效：规范化录入流程：通过与信息科合作，进一步优化病案录入流程，确保关键字段录入无误，同时制定《住院病案录入操作指引》，提升了团队整体操作标准和效率。

信息化建设成果：参与医务管理系统升级项目，协助完成新系统病案录入模块的调试和上线，确保了系统与医院实际运作无缝对接。

数据安全保障：建立病案数据安全管理制度，并组织全员培训，全年无重大数据泄露、遗失事件发生，保障了患者隐私和数据完整性。

质量提升贡献：通过定期病案质控检查，发现并纠正了一定数量的病案书写问题，全年共完成病案质控检查32次，检查病案8,000份，发现问题186起，整改率100%。在重要项目或活动方面，服务于医院“三年质量提升行动”计划，整理并分析了2025年度住院病案质量数据，为医院开展病案质量改进提供了关键数据支持。同时，参与国家医疗质量控制中心病案管理相关调研工作，提供了我院病案管理现状和改进建议，得到了上级单位的肯定。在获得的荣誉与认可方面，2025年病案管理科被院内评为“优秀病案管理团队”，个人因在病案质控和信息录入方面表现突出，被评为“病案管理优秀工作者”。3.关键数据支撑

全年病案管理工作的成效通过以下数据体现：项目名称数量说明住院病历录入总数12,600份符合我院年度住院病历量的预期值病案信息完整率95.7%插入数据完整性评估，满足医院数据质量目标病案归档完成率98.8%（上半年）,97.9%（下半年）归档率略有波动，主要因部分科室病历归档时间延后所致录入错误率0.12%错误率低于医院设定的0.15%，体现工作细致和规范病案质控检查次数32次检查覆盖全部科室，确保全面性检查问题发现数量186次主要为内容缺失、症状描述不清晰、诊断依据不充分等问题病案数据支持项目4项包括科研课题、绩效考核、医保审核等数据采集任务完成量1,200份涉及录入、审核、分类等环节数据采集准确率100%数据支持项中无错误记录，体现数据处理质量系统调整参与次数2次优化病案录入流程，提升系统使用体验病历数据系统反馈问题解决数45起全年共处理45起系统运行问题，平均处理时间3工作日病历数据安全事件数量0起全年无病历数据泄露或遗失事件，实现零事故记录从上述数据可以看出，2025年病案管理工作的整体质量稳步提升，特别是在信息录入和数据支持方面表现突出，为医院业务运行和管理决策提供了可靠依据。二、能力提升与学习成长1.专业技能提升

在本年度工作中，我持续提升了病案管理方面相关的专业技能，以适应日益精细化的医疗质量管理要求，并确保病案工作准确无误地开展。新知识学习：系统学习了《病案管理规范》和《住院病历书写基本规范》的最新修订内容，重点强化对疾病的分类、诊断合理性的理解，确保病案内容符合国家最新标准。

技能培训参与：全年参与病案管理相关培训4次，内容涵盖病历书写规范、病案质量评估方法、电子病历系统操作等。其中，参加国家卫健委组织的“病案管理信息化培训”1次，显著提升了对电子病历系统的使用熟练度和数据处理能力。

资格证书获取：参加了国家统一组织的“住院医师规范化培训”考核，并通过相关课程，获得病案管理资格证书。2.综合素质发展

在日常工作中，我不仅关注专业技术能力，还不断提升沟通协调、团队协作和解决问题的能力，以更好地完成工作任务。沟通协调能力：与临床医生、信息科、质控办等多部门保持良好沟通，确保政策传递及时、信息对接顺畅。全年共组织病案管理协调会议8次，解决实际问题超过20项，有效提高了工作效率。

团队协作能力：在团队中主动承担重要任务，如参与大型项目数据录入、病案质量检查等，协同完成3项重点项目，数据处理工作顺利完成，无重大疏漏。

解决问题能力：工作中遇到病历内容不完整、系统运行不畅、数据采集难度大等问题，通过主动查找资料、咨询专家、制定应对方案，有效解决各类问题，保障了病案管理工作的连续性和质量。3.继续教育情况

除了岗位职责外，也积极寻求继续教育机会，确保自身综合素质和专业能力不断提升。培训学习经历：全年累计参加区级及以上病案管理培训5次，包括“电子病历管理规范”“医疗大数据应用”等课程，学习内容全面覆盖病案管理核心领域，对实践经验有较好的指导作用。

自我学习计划：通过阅读专业书籍、行业报告、在线课程等方式，自学了《病历质量控制与改进》《医学数据挖掘与分析》等内容，提升了数据分析和应用能力。

经验交流分享：在院内病案质控和培训中多次分享经验，例如通过病历质量检查案例讲解，提高团队对病历书写的重视程度和规范性，得到了同事和领导的积极反馈。三、问题分析与反思1.工作中存在的不足

尽管取得了较好成绩，但在2025年度工作中仍存在一些不足，制约了病案管理工作的进一步提升：能力短板：部分病历文档内容质量仍存在薄弱环节，如部分慢性病、老年病、复杂手术病例诊断依据不清晰，症状描述不具体，容易导致数据误用。

工作效率问题：在部分病历量较大的月份，如节假日前后，病历录入和归档时间出现了不均衡现象，导致团队工作压力增大。

协同配合方面：与某些临床科室的沟通还不够深入，导致出院患者病历信息未及时提供，影响病案归档速度。2.面临的困难与挑战

此外，病案管理工作还面临以下几个外部挑战：外部环境因素：随着国家对医疗质量监管的加强，病案管理要求更加严格，尤其是在数据安全和隐私保护方面，对工作人员的专业素养提出了更高要求。

资源条件限制：医院缺乏专业的病案管理系统维护人员，部分系统功能运行仍依赖外部技术支持，影响了病案管理效率和持续优化能力。

体制机制约束：目前病历归档流程仍以纸质病历为主，电脑录入与归档仍需大量人力操作，部分流程程序化程度偏低，导致时间成本增加。3.改进方向思考

针对上述问题，提出了以下改进方向和措施：问题根源分析：病案内容质量不稳定主要源于医生书写习惯和病案审核机制不完善，部分病历缺乏足够的细节描述，影响数据的准确性和实用性。

改进措施设想：推动临床医生病历书写的规范化培训，定期组织病历书写讲座，提高临床医生对病历质量重要性的认知。

优化病案审核流程，通过建立信息化审核机制，提升病历检查的效率和深度。

加强与信息科的协作，推动病案录入系统的智能化升级，减少人工操作的错误率和工作负荷。

需要支持的事项：申请病案管理专项资金，用于对相关设备和软件的升级。

推动医院出台病案书写规范和质量控制长效机制，实现病案管理制度化、流程化。

建议医院设立专门的病案管理岗位，以提升病案管理的专业化水平和工作效率。四、下一年度工作计划1.总体工作目标

2026年度，病案管理科住院医师将围绕“高质量、高效率、强规范”的目标展开，重点做好以下几个方面的工作：提高病历质量：通过加强临床沟通和培训，确保病历内容完整、真实、规范。

优化病案流程：推动病案管理制度的完善，提高病案归档效率，减少人工操作。

支持科研与管理：继续为科研项目、医疗质量评估、医保审核等工作提供优质数据支持。

提升信息化水平：通过与信息科及系统供应商的深入合作，进一步优化电子病历系统，实现智能化病案管理。主要预期成果：

-实现病历完整性、规范性覆盖率提升至98%

-病案归档时间平均缩短2天

-数据采集准确率保持在100%

-推动2项病案管理信息化项目落地

-输出1-2项病案质量提升措施，供院内推广参考工作重点领域：

-病历质量控制专项提升

-病案流程的系统化优化

-病案数据支持与共享机制建设

-医疗质量与安全管理联动2.具体工作计划

为了实现上述目标，制定了以下具体工作计划和时间安排：月度/季度计划时间工作内容目标1月制定2026年度病案质量提升方案完成方案撰写和发放2月组织临床医生病历书写培训提高临床医生规范书写意识3月开展第一季度病案质量核查检查80份病历，发现问题10项4月协助优化病历录入系统系统测试与反馈收集完成5月汇总并分析前半年病案数据获取关键质量指标并撰写分析报告6月汇总并发布半年度病案质量报告报告用于医院管理层评估与决策7月参与院内病案管理信息化项目完成系统对接和功能测试8月完成第三季度病案归档核查确保归档准确性和完整性9月开展病案信息安全管理专项培训增强数据保密意识10月病历数据支持科研课题完成5项科研课题数据录入任务11月汇总并发布年度病案质量报告提出全年质量提升建议12月总结2026年度工作并制定新年计划评估工作成效，明确2027年发展路径重点项目安排项目名称项目内容负责人启动时间完成时间预期成果病历书写标准培训项目针对临床医生开展病历书写规范培训临床医师团队2026年1月2026年3月建立标准化病历书写流程病案信息录入系统优化项目升级系统功能，提升数据自动提取与校验能力信息科、系统供应商2026年3月2026年6月系统运行效率提升10%病历质量评价系统建设建立数字化评价系统，支持病历质量实时反馈病案管理团队2026年4月2026年8月实现病历质量动态监控病案数据支持项目支持国家医疗质量评估和院内绩效考核病案管理人员全年持续2026年12月完成所有病案数据的标准化输出创新工作设想未来一年，病案管理科将探索以下创新工作思路，以提升病案管理的科学性和创新性：引入病历智能审核系统：与信息科合作，将人工智能技术引入病历审核流程，实现关键字段自动检测与反馈，降低人工审核的工作量，提高审核效率。

建立病历质量评价体系：结合医院实际，制定基于临床质量指标的病历评价体系，将病历数据纳入各科室质量考核体系，强化病历质量改进的激励机制。

推动病历电子化与共享：优化电子病历系统配置，提高与其他科室系统对接能力，实现病历数据在科研、教学、管理等方面的共享，提升数据使用价值。

开展病案管理经验总结工作：结合本年度工作经验，梳理病案管理流程，形成标准化操作手册，用于指导新员工培训和日常病案管理实践，确保工作规范、持续提升。3.个人发展计划

在未来一年工作中，我将继续提升专业能力和综合素质，实现个人岗位价值的最大化。能力提升目标：

-提升病历数据分析能力，熟悉Pandas、SPSS等数据分析工具的使用

-提升高效率工作能力，熟练掌握电子病历系统功能，提高病历录入和归档速度

-增强跨部门协作能力，推动病案管理与医疗质量、科研、信息管理等工作的深度融合学习培训计划：

|时间|学习内容|学习方式|预期收获||——|———-|———-|———-||2026年1月|病历质量分析与评估课程|在线学习|掌握病历质量评估方法||2026年2月|电子病历系统操作培训|实操培训|熟练使用新系统功能||2026年3月|医疗质量控制与管理|系列讲座|了解质量控制流程||2026年4月|Python在病历数据处理中的应用|在线课程|掌握病历数据处理技能||2026年5月|病历管理与信息安全部署|专题研讨会|提高信息安全意识|职业发展规划：

2026年将继续向病案管理领域的专家型人才发展，争取通过全国病案管理岗位能力认证，2027年申请病案质量管理工程师岗位。同时，加强横向联合，参与医院管理项目，争取在未来三年内成为病案管理科核心骨干，为医院发展做出更大贡献。五、自我总结2025年度，病案管理科住院医师岗位达到了预期的工作目标，病历录入质量稳步提升，病患信息管理流程更加规范，为医院提供了强有力的数据支持。期