中医针灸科病历书写规范范文

病历是中医临床实践的重要医疗文书，是记录患者病情、诊断、治疗过程及转归的原始资料，亦是医疗、教学、科研及法律事务的重要依据。中医针灸科病历因其专业特性，除遵循一般病历书写通则外，更需突出中医辨证思维与针灸诊疗特色。规范、完整、准确地书写针灸科病历，对于提高诊疗水平、保障医疗安全具有至关重要的意义。兹结合针灸学科特点，对其书写规范与范例进行阐述。一、病历书写的基本原则1.整体观念，辨证论治：病历书写需体现中医整体观念，全面收集病情资料，运用四诊合参，进行辨证分析，尤其注重经络辨证与脏腑辨证相结合。2.客观真实，准确完整：如实记录患者的症状、体征、病史及各项检查结果，诊断明确，治疗方案具体，时间记录精确，避免主观臆断与遗漏。3.重点突出，特色鲜明：针灸科病历应着重记录与针灸治疗相关的内容，如疼痛的性质、部位、诱因、缓解方式，以及经络循行部位的异常反应、腧穴压痛、结节等。针灸操作的穴位、手法、刺激量、留针时间、疗程等均需详细记载。4.逻辑清晰，文笔流畅：病历内容应层次分明，条理清晰，语言精练，字迹工整（手写时），术语规范，避免使用模糊、歧义或不规范的文字。5.及时规范，签名完整：病历应在规定时间内完成书写，各项记录需有医师签名及日期，实习医师、进修医师书写的病历需经上级医师审阅签名。二、病历书写的内容与格式及范文示例中医针灸科病历的书写格式，应在遵循国家中医药管理局及医疗机构相关规定的基础上，突出针灸学科特色。一般包括以下几个部分：（一）一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯（或现住址）、入院日期（或初诊日期）、记录日期、病史陈述者、可靠程度。（二）主诉患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间。要求简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。示例：腰痛伴左下肢麻木疼痛半月，加重三天。（三）现病史详细记录从发病到就诊前的全过程，包括：1.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。2.主要症状特点：针对主诉，详细描述症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解方式、加重因素，以及有无伴随症状。对于疼痛，需特别询问其性质（如胀痛、刺痛、酸痛、冷痛、灼痛等）、部位（精确到具体解剖位置或经络循行部位）、放射痛、与体位及活动的关系等。3.病情发展与演变：症状是进行性加重、减轻还是时好时坏，其变化有无规律性。4.诊治经过：发病后曾在何处就诊，做过何种检查（如影像学、实验室检查等，需简要记录阳性结果），诊断为何病，用过何种中西药物（名称、剂量、用法、疗程）、针灸、理疗等治疗方法，疗效如何，有无不良反应。5.刻下症：就诊时的主要痛苦和伴随症状，饮食、二便、睡眠、精神状态、体力等情况。（四）既往史平素健康状况，有无患过重要疾病（如高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等），特别是与本次发病相关的疾病史。有无手术、外伤史，有无输血史，有无食物、药物过敏史。预防接种史按常规记录。（五）个人史出生地及长期居住地，生活习惯（如饮食偏嗜、烟酒嗜好等），职业及工作条件，有无粉尘、毒物接触史，有无冶游史。（六）婚育史婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况。女性患者需记录月经史：初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、质地，有无痛经、带下等。末次月经日期。生育史：孕产胎次，有无流产、早产、难产史，子女健康状况。（七）家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病或精神病史。已故者需注明死因及年龄。（八）四诊资料1.望诊：*神色形态：精神状态（如有神、无神、萎靡）、面色（如红润、苍白、萎黄、晦暗）、形态（体型胖瘦、体质强弱、姿态）。*局部望诊：头面、五官、颈项、胸胁、腹背、四肢、皮肤、毛发、爪甲有无异常。对于疼痛或不适部位，需重点观察有无肿胀、畸形、肤色改变、皮疹、瘢痕、结节等。*舌象：舌质（颜色、形态、有无瘀斑瘀点、齿痕等）、舌体（胖瘦、老嫩、有无歪斜、震颤）、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无剥落等）。2.闻诊：*听声音：语声高低、强弱、清浊，有无咳嗽、喘促、呃逆、嗳气等，其声音特点如何。*嗅气味：有无特殊气味（如口臭、体臭、分泌物气味等）。3.问诊：除上述现病史中的刻下症外，可进一步询问寒热、汗、头身、二便、饮食口味、胸腹、耳目等情况，以充实辨证资料。4.切诊：*脉象：寸关尺三部九候的脉象特点，如浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、弦、紧等，以及脉的力度、节律、至数。*按诊：对疼痛或不适部位进行按压，了解有无压痛、喜按拒按、有无肿块及其大小、质地、活动度等。根据需要进行腹诊等。（九）辅助检查记录就诊前及本次就诊所做的各项实验室检查、影像学检查（如X线、CT、MRI等）、心电图、超声等结果，应摘录有诊断意义的阳性结果及重要的阴性结果。（十）诊断1.中医诊断：*病名诊断：依据《中医病证诊断疗效标准》或相关诊疗指南，明确中医病名，如“腰痛病”、“面瘫病”、“中风病（中经络）”等。*证型诊断：根据四诊资料，进行辨证，确定证型，如“气滞血瘀证”、“肝肾亏虚证”、“风寒湿痹证”等。*书写格式：病名诊断+证型诊断。如：腰痛病（气滞血瘀证）。2.西医诊断：依据病史、症状、体征及辅助检查结果，作出西医诊断，如“腰椎间盘突出症”、“面神经炎”、“脑梗死”等。如有多个诊断，按主次顺序排列。（十一）治疗1.治法：根据辨证结果，确立治疗法则，如“行气活血，通络止痛”、“祛风散寒，除湿通络”、“益气活血，化瘀通络”等。2.针灸处方：*主穴：列出选取的主要穴位，需注明穴位的标准名称和定位（必要时）。*配穴：根据兼证或辨证加减的穴位。*刺灸法：注明各穴位的进针角度、深度（可描述为“常规深度”或具体寸数，结合患者体型调整）、行针手法（如提插捻转、补法、泻法、平补平泻）、得气感（医者手下感觉及患者针感）、留针时间。艾灸则注明艾灸方式（如温和灸、雀啄灸、隔物灸等）、壮数或时间。拔罐、放血等亦需注明。*操作：简要描述操作过程，如“患者取何种体位，穴位皮肤常规消毒后，选用何种规格毫针（如0.30mm×40mm毫针）……”。3.其他疗法：如中药内服、外用、推拿、理疗等，需注明具体方法、药物（处方）、剂量、用法。4.医嘱：包括注意事项（如避风寒、调情志、节饮食、忌劳累、局部护理等）、功能锻炼方法（如指导患者进行的康复体操、穴位自我按摩等）、复诊时间。（十二）病程记录1.首次病程记录：应在患者入院（或首次就诊）后及时完成，内容包括：病例特点、诊断依据（中医、西医）、鉴别诊断（中医、西医，简要）、诊疗计划（详细的针灸及其他治疗方案、拟进行的检查等）。2.复诊（或住院）病程记录：每次治疗后或根据病情变化记录，内容包括：*患者当前主要症状、体征变化，舌脉情况。*上次治疗后的反应，疗效评价。*调整的治疗方案（如穴位加减、刺灸法调整等）及理由。*重要的辅助检查结果及其分析。*病情分析、下一步诊疗计划。*上级医师查房意见（住院病历）。（十三）医师签名每次记录后需有医师亲笔签名及日期。---三、针灸科病历范文示例一般项目姓名：张某性别：男年龄：四十岁民族：汉婚否：已婚职业：职员籍贯：本市现住址：某区某路某号初诊日期：某年某月某日记录日期：某年某月某日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：腰部疼痛伴左下肢麻木疼痛半月，加重三天。现病史：患者半月前因搬抬重物后出现腰部疼痛，呈持续性酸胀痛，活动时加重，休息后稍有缓解。当时未予重视，自行外贴膏药（具体不详），症状时好时坏。三天前劳累后上述症状加重，疼痛向左臀部、大腿后外侧、小腿外侧及足背放射，呈触电样、烧灼样疼痛，弯腰、久坐、咳嗽时疼痛加剧，平卧时稍有减轻，夜间痛甚，影响睡眠。伴左下肢麻木感，以小腿外侧及足背为著。无发热，无恶心呕吐，无间歇性跛行。为求进一步诊治，今日来我院针灸科就诊。刻下症见：腰部疼痛，左下肢放射痛、麻木，腰部活动受限，纳可，夜寐欠安，二便调。既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史：生于本地，久居本地。无烟酒等不良嗜好。从事办公室工作，长期久坐，缺乏运动。婚育史：适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。家族史：父母体健。兄弟姐妹三人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。四诊资料：望诊：神志清楚，精神尚可，面色如常，形体中等。舌质暗红，苔薄白。闻诊：语声清晰，呼吸平稳，无特殊气味。问诊：腰部疼痛，左下肢放射痛、麻木，腰部活动不利，纳可，寐差，二便调。切诊：脉弦紧。腰部L4-L5椎旁左侧压痛明显，并有向左下肢放射痛。左直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性。左小腿外侧及足背皮肤感觉减退。辅助检查：腰椎CT（外院，某年某月某日）示：L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。诊断：中医诊断：腰痛病（气滞血瘀，经络痹阻证）西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，左侧）治疗：1.治法：行气活血，通络止痛，疏经散寒。2.针灸处方：*主穴：肾俞（双）、大肠俞（双）、L4-L5夹脊（左）、环跳（左）、委中（左）、阳陵泉（左）、悬钟（左）、阿是穴。*配穴：太冲（双）、血海（双）。3.操作：患者取侧卧位（患侧在上）或俯卧位。穴位皮肤常规消毒后，选用0.30mm×40mm及0.30mm×50mm毫针。*肾俞、大肠俞、夹脊穴：直刺1.0-1.2寸，采用提插捻转平补平泻法，使局部产生酸胀感，夹脊穴要求针感向臀部或下肢放射。*环跳：直刺2.0-2.5寸，提插泻法，使针感向下肢远端放射。*委中：直刺0.5-1.0寸，提插泻法，使局部酸胀或向足部放射。*阳陵泉、悬钟：直刺1.0-1.2寸，捻转泻法。*阿是穴：根据压痛点位置，直刺或斜刺，采用泻法。*太冲、血海：直刺0.8-1.0寸，平补平泻法。诸穴得气后，留针30分钟，每隔10分钟行针一次。4.其他疗法：肾俞、大肠俞、阿是穴可配合艾灸（温针灸或艾条温和灸），每次15分钟。5.医嘱：*注意休息，避免久坐久站，避免弯腰负重及剧烈运动。*注意腰部保暖，避免受凉。*可适当进行腰背肌功能锻炼（如小燕飞、五点支撑等），疼痛缓解后开始。*隔日治疗一次，五次为一疗程。医师签名：（医师姓名）---四、病历书写质量要求与注意事项1.规范性：使用国家统一的医学术语、中医病名及证型名称，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。避免使用俚语、方言。2.完整性：各项内容应按规定填写齐全，避免遗漏。特别是与针灸治疗密切相关的症状、体征、经络辨证、腧穴选择依据等。3.客观性：如实记录病情，避免主观臆断。四诊资料应客观反映患者实际情况。4.准确性：诊断明确，治法方药（穴方）与证型相符，针灸操作描述准确。5.及时性：病历应在规定时间内完成，不得拖延。6.重点突出：针灸科病历应突出经络辨证、穴位处方、刺灸方法、得气情况及疗效反应等特色内