《神经内科护理实践指南(2025版)》

《神经内科护理实践指南(2025版)》一、常见神经内科疾病护理要点（一）脑卒中护理脑卒中是神经内科最常见的急危重症，护理需贯穿急性期、恢复期及后遗症期全程。急性期护理重点在于生命体征稳定与并发症预防：发病24小时内密切监测血压（目标收缩压140-180mmHg，避免过度降压）、血糖（维持6-10mmol/L）及颅内压变化；体位管理需遵循“床头抬高15-30度”原则，昏迷患者取侧卧位防止误吸，患侧肢体避免受压（每2小时翻身1次）。静脉溶栓或取栓术后需重点观察穿刺点渗血、意识状态及神经功能变化（每15-30分钟评估NIHSS评分），警惕出血转化。恢复期护理以功能康复为核心。吞咽障碍患者需通过洼田饮水试验分级制定饮食方案：Ⅰ级（可一口咽下）予普通软食，Ⅱ-Ⅲ级（分2次咽下或呛咳）需使用增稠剂（建议浓度3-5%），Ⅳ-Ⅴ级（频繁呛咳）应短期留置鼻胃管（最长不超过4周），并配合针灸（廉泉、金津玉液穴）及冰刺激（棉签蘸冰水轻触软腭）促进吞咽反射恢复。肢体功能锻炼需遵循“早期、循序渐进”原则：BrunnstromⅠ-Ⅱ期（弛缓期）以良肢位摆放（肩关节外展45度、肘关节伸展）及被动关节活动（每个关节5-10次/组，3组/日）为主；Ⅲ-Ⅳ期（痉挛期）引入Bobath握手训练（双手交叉，患手拇指在上）及桥式运动（仰卧屈膝抬臀）；Ⅴ-Ⅵ期（恢复期）侧重平衡训练（站立时交替单腿负重）与日常生活能力（ADL）训练（如使用改良餐具进食）。后遗症期需关注二级预防与生活方式干预：指导患者规律服用抗血小板/抗凝药物（如阿司匹林100mg/日需餐后服用，华法林需定期监测INR），控制高血压（目标＜140/90mmHg）、糖尿病（HbA1c＜7%）；建立“3-5-7”运动模式（每周3次有氧运动，每次50分钟，心率不超过170-年龄），推荐八段锦、太极拳等低强度运动。（二）癫痫护理癫痫护理需兼顾发作期急救与长期管理。发作期首要任务是保持气道通畅：立即扶患者侧卧（避免仰卧），移除周围硬物（如桌椅），用软物（折叠毛巾）垫于上下臼齿间（禁止强行塞入口中），记录发作时间（精确到秒）、起始部位（如左侧面部）及持续时间（＞5分钟需立即静脉注射地西泮）。发作后需评估意识恢复情况（GCS评分），监测呼吸频率（＜8次/分或＞30次/分需警惕呼吸抑制），并安抚患者（避免因羞耻感拒绝就医）。长期管理重点在于用药指导与诱因规避。需向患者及家属强调“三不原则”：不自行增减药量（如卡马西平需根据血药浓度调整，治疗窗4-12μg/mL）、不间断服药（漏服≤12小时需补服原剂量，＞12小时按下次剂量服用）、不突然停药（减药过程至少6个月）。诱因管理需针对性干预：睡眠不足者制定“22:30前入睡”作息表，闪光诱发者避免观看3D电影（建议佩戴偏振眼镜），月经相关性癫痫女性记录发作与月经周期关系（可在经前5天加用左乙拉西坦）。（三）帕金森病护理帕金森病护理需关注运动症状与非运动症状双重管理。运动症状护理以改善“冻结步态”与“剂末现象”为重点：冻结步态发作时指导患者“视觉提示”（地面贴彩色胶带引导步幅）或“听节奏走”（播放100步/分的音乐）；剂末现象（药效减退前30分钟出现症状加重）需调整服药时间（如将美多芭从三餐前改为两餐间），并配合穴位按摩（太冲、合谷穴）缓解肌强直。非运动症状中，便秘（发生率＞70%）需综合干预：饮食上增加膳食纤维（每日25-30g，如燕麦、西蓝花），饮水1500-2000mL（分6-8次饮用）；腹部按摩（以脐为中心顺时针环形按摩，每次10分钟，3次/日）；必要时使用缓泻剂（首选聚乙二醇，避免长期使用刺激性泻药）。睡眠障碍（快速眼动期行为异常、失眠）需调整环境（卧室遮光窗帘、保持20-22℃），指导患者记录“睡眠日志”（入睡时间、觉醒次数），严重者可短期使用氯硝西泮（0.25-0.5mg睡前）。二、关键症状护理技术规范（一）意识障碍护理意识障碍患者需重点监测GCS评分（每2小时评估1次），动态观察瞳孔变化（直径、对光反射）。气道管理方面，GCS≤8分需尽早气管插管（经口插管优于经鼻，避免鼻窦炎），气囊压力维持25-30cmH₂O（每4小时监测1次）；吸痰遵循“无菌、轻柔”原则（负压成人150-200mmHg，儿童100-150mmHg），每次吸引时间≤15秒，间隔＞1分钟。营养支持需在发病后24-48小时内启动：胃肠功能正常者予鼻胃管喂养（首选整蛋白型肠内营养剂，50-100mL/h泵入），胃潴留（回抽胃液＞200mL）时改为鼻空肠管；肠内营养不耐受（腹泻＞3次/日）可短期联合肠外营养（葡萄糖:脂肪乳=2:1），目标能量25-30kcal/kg/日。（二）吞咽困难护理吞咽困难评估需结合临床观察与仪器检查：床旁评估使用“反复唾液吞咽测试”（30秒内吞咽次数＜3次为异常），仪器检查推荐视频荧光吞咽造影（VFSS）明确误吸部位（口咽期/食管期）。饮食调整需遵循“三定原则”：定质地（从糊状→软食→普食过渡）、定温度（38-40℃，避免过冷/过热刺激）、定体位（坐位或半卧位，头部前屈15-20度）。进食时需专人看护，每口量5-10mL（约1茶匙），喂食速度以患者吞咽完上一口再喂下一口为准。（三）运动障碍护理运动障碍患者需通过Berg平衡量表（≤45分提示高跌倒风险）制定防护方案。平衡训练分阶段进行：坐位平衡（重心左右/前后移动，扶持→独立）→站位平衡（双脚并拢站立→单脚站立5秒）→行走平衡（持杖行走→无辅助行走）。辅助器具选择需个体化：偏瘫患者推荐四脚拐（患侧先出），帕金森患者使用带轮助行器（避免前冲步态）。三、安全防护与质量控制（一）跌倒预防跌倒高风险患者（Morse评分＞45分）需实施“三级防护”：一级（环境改造）包括病房地面防滑（摩擦系数＞0.5）、床栏高度达床面50%、夜间走廊留地灯（30-50lux）；二级（行为干预）指导穿防滑鞋（鞋底纹路深度＞2mm）、起床遵循“三步法”（卧床30秒→坐起30秒→站立30秒）；三级（监护强化）对使用镇静药/降压药患者，服药后30分钟内限制单独活动，高危时段（6:00-8:00、20:00-22:00）增加巡视频次（每30分钟1次）。（二）压疮防控压疮风险评估使用Braden量表（≤18分需干预）。预防措施包括：每2小时翻身1次（使用气垫床时可延长至3小时），骨隆突处（骶尾、足跟）使用泡沫敷料（如3MTegaderm）；营养支持目标血清白蛋白＞35g/L、前白蛋白＞150mg/L；大便失禁患者使用造口袋（避免粪便浸渍），小便失禁者选择吸收量＞500mL的成人纸尿裤。（三）护理质量持续改进建立“PDCA循环”质量管控体系：计划（Plan）阶段制定关键指标（如静脉溶栓DNT时间≤60分钟、压疮发生率≤0.5%）；实施（Do）阶段通过电子护理记录系统实时采集数据；检查（Check）阶段每月进行根因分析（RCA），重点关注跌倒/误吸事件的系统漏洞（如药物交接流程）；处理（Act）阶段将改进措施标准化（如制定《溶栓患者交接单》），并纳入护士分层培训（N1级护士掌握基础操作，N3级护士参与质量改进项目）。四、人文关怀与照护支持神经内科患者常伴随心理问题（卒中后抑郁发生率30-50%，帕金森病焦虑发生率40%），需常规开展PHQ-9（抑郁）与GAD-7（焦虑）量表评估（每月1次）。心理干预采用“3+1”模式：3次结构化访谈（首次建立信任，了解疾病影响；二次聚焦情绪管理，教授正念呼吸法；三次制定康复目标）+1次家属教育（指导“积极倾听”技巧，避免“你要坚强”等无效安慰）。家属照护支持需建立“知识-技能-情感”三维支持体系：知识培训涵盖药物管理（如胰岛素注射部位轮换）、应急处理（如癫痫发作时的正确体位）；技能训练通过情景模拟（如模拟患者坠床时的搬运）提升操作能力；情感支持通过“