(2026年)创伤性休克的护理查房课件

创伤性休克的护理查房生命守护的关键时刻目录第一章第二章第三章创伤性休克概述护理评估与监测指标急救护理措施目录第四章第五章第六章液体管理与循环支持并发症预防与监护综合护理与心理支持创伤性休克概述1.定义与发病机制创伤性休克是由于严重创伤导致有效循环血量急剧减少，组织灌注不足，进而引发微循环障碍、细胞代谢紊乱和器官功能损害的临床综合征。定义创伤后血管破裂或内脏损伤造成大量失血，血容量骤降，心输出量减少，血压下降，导致休克。失血性机制创伤刺激激活交感-肾上腺髓质系统，儿茶酚胺大量释放，虽初期代偿性收缩外周血管，但持续缺血缺氧加重酸中毒及血管通透性改变，进一步恶化休克。神经-体液调节失衡早期代偿期表现患者兴奋烦躁、皮肤苍白、心率增快（＞100次/分）、脉压差缩小（＜30mmHg），休克指数（脉率/收缩压）≥1提示血容量丢失20%以上。晚期失代偿期表现意识模糊或昏迷、四肢湿冷、收缩压＜90mmHg、尿量＜0.5ml/(kg·h)，毛细血管充盈时间＞2秒。诊断依据结合外伤史及“5P”征（皮肤苍白、冷汗、脉搏微弱、呼吸急促、血压下降），中心静脉压（CVP）＜5cmH₂O提示低血容量。辅助检查血气分析显示代谢性酸中毒（pH＜7.35，乳酸＞2mmol/L），血红蛋白进行性下降提示活动性出血。临床表现与诊断要点合理使用镇痛药物（如阿片类）减轻疼痛刺激，安抚患者情绪，避免交感神经过度兴奋加重休克。疼痛与情绪干预对开放性伤口加压包扎或使用止血带，骨折部位妥善固定，减少二次损伤及进一步出血风险。及时止血与固定院前快速补液（平衡盐液或羟乙基淀粉），避免过量输液加重组织水肿，目标维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。容量复苏管理预防措施及重要性护理评估与监测指标2.重点关注收缩压是否低于90mmHg或较基础值下降超过40%，脉压差缩小提示休克进展，需每15-30分钟记录一次血压变化趋势。血压监测代偿期心率常超过100次/分，失代偿期可能出现心动过缓（<60次/分），需结合血压判断循环状态，警惕心律失常风险。心率变化呼吸急促（>20次/分）可能反映代谢性酸中毒，呼吸过缓（<12次/分）提示中枢抑制，需同步观察血氧饱和度是否低于90%。呼吸频率评估感染性休克多伴高热（>38.5℃），心源性休克常见低体温（<36℃），体温监测需结合皮肤末梢温度综合判断。体温异常表现生命体征动态监测GCS评分应用通过睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）、运动反应（1-6分）量化意识水平，总分<13分提示脑灌注不足，<8分为昏迷危象。瞳孔反应观察双侧瞳孔不等大或对光反射迟钝提示脑缺氧加重，需紧急处理；瞳孔散大固定可能预示脑疝形成。定向力障碍识别出现时间、地点、人物定向力下降或谵妄（幻觉、躁动）表现，反映大脑皮层功能受损，需与基础神经系统疾病鉴别。意识状态与神经系统评估苍白湿冷提示血管收缩，发绀表明严重缺氧，花斑样改变预示DIC风险，需记录毛细血管再充盈时间（正常≤2秒）。皮肤黏膜评估成人每小时尿量<0.5ml/kg或<30ml/h提示肾灌注不足，需留置导尿管精确计量，同时观察尿液颜色（茶色尿可能为溶血或肌红蛋白尿）。尿量追踪四肢温度梯度差异（近端温暖远端冰冷）反映外周血管收缩程度，桡动脉搏动细弱提示循环衰竭。末梢循环检查动脉血气乳酸值>2mmol/L提示组织低灌注，>4mmol/L为危象，需动态监测乳酸清除率评估治疗效果。乳酸水平监测组织灌注与微循环观察急救护理措施3.保持呼吸道通畅与吸氧迅速评估患者口腔及气道，清除血块、呕吐物等异物，必要时使用吸引器辅助清理。清除呼吸道异物将患者置于侧卧位或头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物阻塞气道，严重者需行气管插管或气管切开。体位管理立即给予高浓度氧气（5-8L/min），维持血氧饱和度≥95%，必要时采用无创通气或机械通气支持。高流量吸氧静脉通路建立优先选择肘正中静脉或颈外静脉穿刺，建立两条14G以上静脉通道。儿童患者选择22-24G留置针，按20ml/kg快速输注晶体液。首剂输入乳酸林格液1000-2000ml（成人），30分钟内输完。监测颈静脉充盈度和毛细血管再充盈时间，维持收缩压>80mmHg。当血红蛋白<7g/dL时输注浓缩红细胞，凝血功能障碍者补充新鲜冰冻血浆。大量输血时按1:1:1比例输注红细胞、血浆和血小板。每小时尿量需>30ml，中心静脉压维持在8-12cmH2O。定期检测乳酸水平，要求每小时下降>10%方提示复苏有效。液体复苏策略血液制品应用动态评估指标有效循环容量支持外出血处理采用直接加压止血法，使用无菌敷料持续按压出血点。四肢大出血应用止血带，明确标记使用时间并每小时放松2-3分钟。监测腹部膨隆、移动性浊音等体征，超声FAST检查可快速评估腹腔积血。血红蛋白进行性下降提示持续出血可能。对疑似肝脾破裂者立即备血，联系手术室准备剖腹探查。骨盆骨折出血需尽早使用骨盆束缚带，血管介入团队待命行栓塞治疗。内出血识别手术干预准备活动性出血控制与评估液体管理与循环支持4.容量状态评估与目标导向血流动力学监测：通过中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等参数评估血容量状态，结合动脉血气分析（如乳酸水平）判断组织灌注是否改善。动态监测CVP变化（正常范围5-12mmHg），避免过度依赖单一指标。微循环评估：观察毛细血管充盈时间（>2秒提示灌注不足）、皮肤花斑、四肢温度等临床征象，结合床旁超声评估下腔静脉（IVC）呼吸变异率，判断液体反应性。目标导向策略：设定复苏目标如每小时尿量≥0.5ml/kg、乳酸清除率≥10%/h、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%，通过分阶段补液调整输液速率，避免盲目扩容。第二季度第一季度第四季度第三季度晶体液优先原则限制性补液策略动态调整方案避免过量风险初始复苏首选等张晶体液（如平衡盐溶液），按20-30ml/kg快速输注（前30分钟至少500ml），避免早期使用胶体液以防加重内皮损伤和微循环障碍。对心血管高风险或创伤性脑损伤患者，控制补液速度（如10-15ml/kg/h），结合被动抬腿试验（PLR）评估液体反应性，防止肺水肿或颅内压升高。每15-30分钟监测血压、心率、CVP及尿量，若乳酸持续>4mmol/L或血压未改善，需考虑输血（Hb<7g/dL时）或血管活性药物支持。警惕液体过负荷征象（如肺部湿啰音、颈静脉怒张），通过超声评估IVC直径及变异率，及时调整补液计划。液体复苏方案与监测血管活性药物应用监护在液体复苏无效（MAP<65mmHg）时，以0.05-0.3μg/kg/min起始剂量泵注，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，同时监测肢体末梢灌注以防血管过度收缩。去甲肾上腺素首选仅限心动过缓或低心排血量患者，小剂量（2-5μg/kg/min）以改善肾血流，避免大剂量导致心律失常或内脏缺血。多巴胺的谨慎使用对难治性休克可联用血管加压素（0.01-0.04U/min），需持续监测心电图、尿量及乳酸水平，逐步减量至循环稳定后停药。联合用药与撤药评估并发症预防与监护5.要点三尿量动态监测每小时记录尿量，成人尿量<0.5ml/(kg·h)或24小时<400ml提示急性肾损伤风险。需留置导尿管精确测量，同时观察尿液颜色（如酱油色尿提示肌红蛋白尿）。要点一要点二肾功能指标检测每日监测血肌酐、尿素氮水平，若血肌酐每日上升≥26.5μmol/L或较基线升高50%，需警惕肾损伤。避免使用肾毒性药物（如庆大霉素、非甾体抗炎药）。液体平衡管理严格记录24小时出入量，保持液体正平衡<20ml/kg。复苏后期需警惕液体过负荷，可通过中心静脉压（CVP）监测（目标值5-12cmH₂O）调整补液速度。要点三急性肾损伤风险监测凝血功能筛查每6-12小时检测PT、APTT、D-二聚体及血小板计数。若PT延长>15秒、APTT>60秒或血小板<50×10⁹/L，提示弥散性血管内凝血（DIC）风险，需输注新鲜冰冻血浆或血小板。出血倾向观察重点检查穿刺部位、黏膜（口腔、鼻腔）及手术切口有无渗血。若出现瘀斑、血尿或呕血，需立即评估纤维蛋白原水平（目标>1.5g/L）。抗凝策略调整对于需抗凝治疗的患者（如深静脉血栓预防），根据肌酐清除率调整低分子肝素剂量，或改用阿加曲班等非肾脏代谢药物。体温维持保持核心体温>36℃，低体温会加重凝血障碍。使用加温输液设备及保温毯，避免输注未加温的库存血。01020304凝血功能障碍管理无菌操作规范所有侵入性操作（如中心静脉置管、导尿）需严格无菌技术。导管相关性感染高风险者，每日评估导管必要性，尽早拔除。环境与手卫生病房每日紫外线消毒，医护人员接触患者前后需执行七步洗手法。多重耐药菌感染者实施接触隔离，器械专人专用。免疫支持对开放性创伤患者及时接种破伤风疫苗。严重创伤后48小时内可静脉注射免疫球蛋白（0.3-0.5g/kg）提升被动免疫力。病原学监测每48小时进行血、尿、痰培养。若出现体温>38.5℃或WBC>12×10⁹/L，需联合使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），并根据药敏结果调整。感染预防与控制措施综合护理与心理支持6.多模式镇痛：结合阿片类药物（如吗啡）、非甾体抗炎药（如布洛芬）及神经阻滞技术，通过不同机制协同作用，增强镇痛效果并减少单一药物的副作用。适用于中重度疼痛患者，需根据疼痛评分动态调整方案。个体化镇静：针对焦虑或躁动患者，选用苯二氮卓类药物（如咪达唑仑）或右美托咪定，通过调节中枢神经系统活动降低应激反应。需密切监测呼吸和循环功能，避免过度镇静导致呼吸抑制。持续镇痛监测：通过静脉或硬膜外导管维持稳定的药物浓度，结合疼痛评分量表（如NRS）定期评估效果。重点观察患者表情、肢体活动及生命体征变化，及时调整给药速率。非药物辅助：在药物镇痛基础上，配合冷敷、体位固定等物理方法减轻局部肿胀和疼痛。适用于软组织损伤或骨折患者，需避免低温直接接触皮肤造成冻伤。疼痛管理与镇静策略中凹卧位优化循环将患者头胸部抬高20°-30°、下肢抬高15°-20°，促进静脉回流并改善脑灌注。注意避免颈部过度屈曲影响气道通畅，每2小时调整肢体位置以防压力性损伤。翻身与减压措施对长期卧床患者每1-2小时翻身一次，使用气垫床或减压敷料分散骨突部位压力。重点检查骶尾、足跟等易损区域，保持皮肤清洁干燥以预防压疮。血栓预防体位在病情允许时协助患者进行被动踝泵运动或下肢抬高，促进静脉回流。结合抗凝治疗（如低分子肝素）降低深静脉血栓风险，观察下肢肿胀、皮温变化等早期征象。体位管理与皮肤护理01采用标准化量表（如IES-R）评估患者焦虑、恐惧程度，尤其关注反复噩梦、回避行为等PTSD症状。对高风险个体记录心理状态变化，为后续干预提供依据。创伤后应激筛查02用简明语言解释治疗步骤，减少患者因未知产生的恐惧。鼓励