电子病历应用考核制度

PAGE电子病历应用考核制度一、总则（一）目的为加强公司电子病历系统的有效应用，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据国家相关法律法规及行业标准，结合公司实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司内所有涉及电子病历系统使用的部门、科室及人员，包括临床医生、护士、医技人员、管理人员等。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程及结果应基于客观事实，不受主观因素影响，确保公平公正对待每一位被考核对象。2.全面考核原则：涵盖电子病历系统应用的各个方面，包括病历书写质量、信息准确性、系统操作规范性、数据完整性等，进行全面综合考核。3.持续改进原则：通过考核发现问题，及时反馈并督促整改，促进电子病历系统应用水平不断提升，推动医疗服务质量持续改进。二、考核内容与标准（一）病历书写质量1.完整性电子病历应包含患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗方案等完整内容，缺项或漏项酌情扣分。首次病程记录应在患者入院[X]小时内完成，内容应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，未按时完成或内容不完整按比例扣分。2.准确性病历中的诊断、治疗措施、用药等信息应准确无误，出现错误或前后矛盾按错误严重程度扣分。辅助检查结果录入应准确，与检查报告一致，发现录入错误一次扣[X]分。3.规范性病历书写应符合《病历书写基本规范》及相关临床诊疗指南要求，格式、术语、字体等应规范统一。病程记录应及时、准确、完整，上级医师查房记录、会诊记录、转科记录等应规范书写，不符合规范酌情扣分。（二）信息准确性与及时性1.基础信息准确性患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号等）录入应准确无误，错误率超过[X]%按比例扣分。科室、床位等信息变更应及时更新，未及时更新一次扣[X]分。2.诊疗信息及时性医嘱开立、执行应及时准确录入系统，医嘱执行时间与实际操作时间误差超过[X]小时按错误医嘱数量扣分。检验检查申请、报告结果录入应及时，报告结果未及时录入导致影响诊疗工作按次扣分。（三）系统操作规范性1.登录与权限管理严格按照规定使用个人账号登录系统，不得转借他人使用，发现违规一次扣[X]分。妥善保管个人账号密码，因密码泄露导致系统安全问题按情节轻重扣分。不得擅自更改系统权限设置，违反规定一次扣[X]分。2.数据录入与修改按照系统操作流程规范录入数据及修改病历信息，操作失误导致数据错误按错误严重程度扣分。对已提交的病历进行修改时，应注明修改时间、修改人，并保留修改痕迹，未按要求操作一次扣[X]分。3.系统维护与故障处理爱护系统设备，不得随意插拔、损坏系统硬件设施，发现违规行为按损失程度扣分。系统出现故障时，应及时报告信息部门，并协助进行故障排查与处理，未及时报告或不配合处理一次扣[X]分。（四）数据完整性与安全性1.数据备份与恢复按照规定定期对电子病历数据进行备份，备份数据应妥善保存，确保可恢复性。未按时备份或备份数据丢失按次扣分。定期进行数据恢复演练，确保在数据丢失或损坏时能够及时恢复，未按要求演练一次扣[X]分。2.数据安全防护严格遵守信息安全规定，不得泄露患者电子病历信息，发生信息泄露事件按情节严重程度追究责任并扣分。对系统数据进行加密存储与传输管理，确保数据安全，违反规定一次扣[X]分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：信息部门定期对电子病历系统应用情况进行日常巡检，检查病历书写质量、信息准确性、系统操作规范性等，发现问题及时记录并反馈。2.定期抽查：每月随机抽取一定数量的科室及病历进行集中检查，对发现的问题进行详细记录与分析。3.专项考核：针对电子病历系统应用中的重点、难点问题或新开展的功能应用进行专项考核，确保各项工作落实到位。（二）考核周期考核周期为自然月，每月末对当月电子病历系统应用情况进行全面考核与汇总。四、考核结果评定与应用（一）考核结果评定1.评分标准：根据各项考核内容及标准，对每位被考核对象进行量化评分，满分为[X]分。2.考核等级划分优秀：得分在[X]分及以上，表明电子病历系统应用水平高，各项工作表现出色。良好：得分在[X][X]分之间（不含[X]分），表示电子病历系统应用情况较好，但仍有一定提升空间。合格：得分在[X][X]分之间（不含[X]分），说明基本达到电子病历系统应用要求，但存在一些问题需要改进。不合格：得分低于[X]分，表明电子病历系统应用存在较多问题，未能达到基本要求。（二）考核结果应用1.绩效挂钩：将电子病历应用考核结果与个人绩效奖金挂钩，优秀者给予适当奖励，不合格者扣减一定比例绩效奖金。2.评优评先：考核结果作为年度评优评先的重要依据之一，连续多次考核优秀者在评优评先中予以优先考虑。3.培训与改进：针对考核中发现的问题，对相关人员进行针对性培训与指导，督促其及时改进，提升电子病历系统应用水平。五、申诉与处理（一）申诉渠道被考核对象如对考核结果有异议，可在考核结果公示期内（公示期为[X]个工作日）向考核管理部门提出书面申诉。申诉材料应包括申诉理由、相关证据等。（二）申诉处理考核管理部门接到申诉后，应及时组织调查核实。如申