病历规范及管理制度

病历规范及管理制度一、病历规范及管理制度

病历作为医疗活动的重要记录，是反映患者病情变化、诊疗过程和医疗质量的重要依据，也是医疗管理和医疗质量评价的重要基础。为规范病历书写和管理，保障病历资料的客观性、真实性和完整性，提高医疗质量，保障患者和医务人员的合法权益，特制定本制度。

本制度适用于本院所有临床科室、医技科室及医务人员。所有医务人员必须严格遵守本制度，确保病历书写符合规范要求。

病历书写必须遵循以下基本原则：客观真实、准确完整、及时清晰、系统连贯。病历书写应当使用中文，民族自治地方可以同时使用民族通用的文字。病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，表达准确，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

病历书写必须及时，门（急）诊病历应当于当日完成，住院病历应当于当日完成。急诊病历书写应当及时，如遇特殊情况不能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内完成。住院病历书写应当及时，如遇特殊情况不能及时书写的，应当在患者出院后24小时内完成。

病历书写必须准确，对患者病情的描述、诊疗过程的记录、医嘱的执行情况等必须真实可靠，不得虚构、臆断。病历书写必须完整，对患者病情的记录、诊疗过程的记录、医嘱的执行情况等必须全面，不得遗漏重要信息。

病历书写必须清晰，文字表达应当准确无误，医学术语应当规范使用，不得使用缩写、简写、符号等。病历书写应当系统连贯，各部分内容之间应当相互衔接，逻辑清晰，便于查阅和理解。

病历书写必须规范，按照国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》进行书写。病历书写应当使用医院统一的病历模板，不得自行设计病历模板。病历书写应当使用电子病历系统进行书写，不得使用纸质病历。

病历管理必须严格执行以下规定：病历应当由患者本人或者其授权代理人保管，患者有权查阅、复制其病历资料。医务人员应当妥善保管病历资料，不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

病历资料的借阅应当经过患者本人或者其授权代理人同意，并登记借阅人、借阅时间、借阅内容等信息。病历资料的复印应当经过患者本人或者其授权代理人同意，并加盖医院公章。

病历资料的归档应当按照医院规定的归档范围和归档时间进行归档。病历资料的保存期限按照国家卫生健康委员会发布的《医疗废物管理条例》执行。病历资料的销毁应当经过医院规定的程序进行销毁，并登记销毁人、销毁时间、销毁内容等信息。

医院应当建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任部门和责任人。医院应当定期对病历书写和管理情况进行检查，对发现的问题及时进行整改。

医务人员应当接受病历书写和管理的培训，熟悉病历书写规范和管理制度，提高病历书写和管理水平。医务人员应当严格遵守病历书写和管理制度，对违反制度的行为进行严肃处理。

本制度由医院医务科负责解释，自发布之日起施行。

二、病历书写规范

病历书写是医疗活动的重要组成部分，是医务人员对患者病情进行记录、分析和总结的过程，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。为规范病历书写，提高病历书写质量，保障患者和医务人员的合法权益，特制定本规范。

病历书写应当遵循客观真实、准确完整、及时清晰、系统连贯的原则。医务人员应当认真负责地书写病历，确保病历资料的客观性、真实性和完整性。

门（急）诊病历书写应当包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。患者基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、职业、住址、联系电话、入院日期、出院日期等。

现病史是病历书写的重点，应当详细记录患者发病的时间、地点、原因、症状、体征、治疗经过、病情变化等。现病史应当按照时间顺序进行记录，确保记录的连贯性和逻辑性。

既往史是指患者过去的疾病史，包括慢性病、传染病、手术史、过敏史等。既往史应当详细记录患者既往的疾病名称、诊断时间、治疗情况、预后情况等。

体格检查是病历书写的核心内容，应当详细记录患者生命体征、各系统检查结果等。体格检查应当按照规范的顺序进行记录，确保记录的全面性和准确性。

辅助检查是指通过各种仪器设备对患者进行检查，包括实验室检查、影像学检查、心电图检查等。辅助检查应当详细记录检查结果、诊断意义等。

诊断是指医务人员对患者病情做出的判断，应当根据患者的病情变化及时进行修正。诊断应当明确、具体，不得使用模糊的语言。

治疗是指医务人员对患者进行的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。治疗应当根据患者的病情变化及时进行调整，确保治疗的针对性和有效性。

医嘱是指医务人员对患者进行的治疗指令，应当明确、具体、可执行。医嘱应当及时进行执行，并记录执行情况。

住院病历书写应当包括入院记录、病程记录、出院记录等内容。入院记录是患者入院后首次书写的病历，应当详细记录患者入院的时间、原因、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。

病程记录是患者住院期间病情变化的记录，应当每天进行书写，记录患者当天的病情变化、治疗情况、医嘱执行情况等。病程记录应当及时、准确、完整，确保记录的连贯性和逻辑性。

出院记录是患者出院时书写的病历，应当详细记录患者出院的时间、原因、病情好转情况、治疗情况、医嘱执行情况等。出院记录应当全面、准确、完整，确保记录的客观性和真实性。

病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，表达准确，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。医务人员应当认真负责地书写病历，确保病历资料的客观性、真实性和完整性。

病历书写应当及时，门（急）诊病历应当于当日完成，住院病历应当于当日完成。急诊病历书写应当及时，如遇特殊情况不能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内完成。住院病历书写应当及时，如遇特殊情况不能及时书写的，应当在患者出院后24小时内完成。

病历书写应当清晰，文字表达应当准确无误，医学术语应当规范使用，不得使用缩写、简写、符号等。病历书写应当系统连贯，各部分内容之间应当相互衔接，逻辑清晰，便于查阅和理解。

病历书写应当规范，按照国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》进行书写。病历书写应当使用医院统一的病历模板，不得自行设计病历模板。病历书写应当使用电子病历系统进行书写，不得使用纸质病历。

病历书写应当遵循客观真实、准确完整、及时清晰、系统连贯的原则，确保病历资料的客观性、真实性和完整性，提高医疗质量和医疗安全，保障患者和医务人员的合法权益。

三、病历管理制度

病历管理制度是医院管理体系的重要组成部分，是保障医疗质量、医疗安全和患者权益的重要措施。为规范病历管理，提高病历管理水平，保障病历资料的客观性、真实性和完整性，特制定本制度。

病历管理制度应当遵循科学管理、规范管理、严格管理、高效管理的原则。医院应当建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任部门和责任人，确保病历管理工作有序进行。

病历管理责任部门是指医院负责病历管理的部门，通常是医务科或者病案室。病历管理责任人是指负责病历管理的具体人员，应当具备相应的专业知识和技能，熟悉病历管理制度和操作流程。

病历管理人员应当认真履行职责，严格执行病历管理制度，确保病历资料的客观性、真实性和完整性。病历管理人员应当定期对病历书写和管理情况进行检查，对发现的问题及时进行整改。

病历管理人员应当接受病历管理培训，熟悉病历管理制度和操作流程，提高病历管理水平。病历管理人员应当严格遵守病历管理制度，对违反制度的行为进行严肃处理。

病历资料的借阅应当经过患者本人或者其授权代理人同意，并登记借阅人、借阅时间、借阅内容等信息。病历资料的复印应当经过患者本人或者其授权代理人同意，并加盖医院公章。

病历资料的归档应当按照医院规定的归档范围和归档时间进行归档。病历资料的保存期限按照国家卫生健康委员会发布的《医疗废物管理条例》执行。病历资料的销毁应当经过医院规定的程序进行销毁，并登记销毁人、销毁时间、销毁内容等信息。

医院应当建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任部门和责任人。医院应当定期对病历书写和管理情况进行检查，对发现的问题及时进行整改。

医务人员应当接受病历书写和管理的培训，熟悉病历书写规范和管理制度，提高病历书写和管理水平。医务人员应当严格遵守病历书写和管理制度，对违反制度的行为进行严肃处理。

本制度由医院医务科负责解释，自发布之日起施行。

四、病历质量监控与持续改进

病历质量是衡量医疗质量的重要指标，也是医疗安全管理的重要保障。为加强病历质量管理，持续改进病历质量，保障患者和医务人员的合法权益，特制定本制度。

病历质量监控是指对病历书写和管理情况进行监督、检查和评价的过程，是保障病历质量的重要手段。医院应当建立健全病历质量监控体系，明确病历质量监控的责任部门和责任人，确保病历质量监控工作有序进行。

病历质量监控责任部门是指医院负责病历质量监控的部门，通常是医务科或者病案室。病历质量监控责任人是指负责病历质量监控的具体人员，应当具备相应的专业知识和技能，熟悉病历质量监控制度和操作流程。

病历质量监控人员应当认真履行职责，严格执行病历质量监控制度，确保病历资料的客观性、真实性和完整性。病历质量监控人员应当定期对病历书写和管理情况进行检查，对发现的问题及时进行整改。

病历质量监控人员应当接受病历质量监控培训，熟悉病历质量监控制度和操作流程，提高病历质量监控水平。病历质量监控人员应当严格遵守病历质量监控制度，对违反制度的行为进行严肃处理。

病历质量监控应当采用多种方式进行，包括日常检查、定期检查、抽查等。日常检查是指病历质量监控人员日常对病历书写和管理情况进行检查，发现并纠正问题。定期检查是指医院定期对病历书写和管理情况进行检查，评估病历质量。抽查是指病历质量监控人员对病历进行随机抽查，发现并纠正问题。

病历质量监控应当采用科学的评价方法，对病历质量进行客观、公正的评价。病历质量评价应当包括病历书写的规范性、病历资料的完整性、病历资料的准确性等方面。

病历质量监控应当建立反馈机制，及时将检查结果反馈给相关科室和医务人员，督促其进行整改。反馈机制应当明确反馈的内容、方式、时间等，确保反馈的有效性。

病历质量监控应当建立奖惩机制，对病历质量好的科室和医务人员进行奖励，对病历质量差的科室和医务人员进行处罚。奖惩机制应当明确奖励和处罚的标准、方式、时间等，确保奖惩的公平性。

病历质量持续改进是指通过不断改进病历书写和管理，提高病历质量的过程，是保障病历质量的重要措施。医院应当建立健全病历质量持续改进体系，明确病历质量持续改进的责任部门和责任人，确保病历质量持续改进工作有序进行。

病历质量持续改进责任部门是指医院负责病历质量持续改进的部门，通常是医务科或者病案室。病历质量持续改进责任人是指负责病历质量持续改进的具体人员，应当具备相应的专业知识和技能，熟悉病历质量持续改进制度和操作流程。

病历质量持续改进人员应当认真履行职责，严格执行病历质量持续改进制度，确保病历资料的客观性、真实性和完整性。病历质量持续改进人员应当定期对病历书写和管理情况进行检查，对发现的问题及时进行整改。

病历质量持续改进人员应当接受病历质量持续改进培训，熟悉病历质量持续改进制度和操作流程，提高病历质量持续改进水平。病历质量持续改进人员应当严格遵守病历质量持续改进制度，对违反制度的行为进行严肃处理。

病历质量持续改进应当采用多种方式进行，包括PDCA循环、根本原因分析等。PDCA循环是指计划、执行、检查、处理的过程，是持续改进的重要方法。根本原因分析是指找出问题的根本原因，并采取措施进行改进的过程，是持续改进的重要方法。

病历质量持续改进应当建立改进措施，针对病历质量存在的问题制定改进措施，并跟踪改进效果。改进措施应当明确改进的目标、内容、方式、时间等，确保改进的有效性。

病历质量持续改进应当建立改进效果评估机制，对改进效果进行评估，并根据评估结果进行调整。改进效果评估机制应当明确评估的内容、方式、时间等，确保评估的客观性。

病历质量持续改进应当建立改进经验分享机制，将改进经验进行分享，促进病历质量持续改进。改进经验分享机制应当明确分享的内容、方式、时间等，确保分享的有效性。

病历质量持续改进应当建立改进文化，营造持续改进的氛围，促进病历质量持续改进。改进文化应当明确改进的理念、价值观、行为准则等，确保改进的持续性。

本制度由医院医务科负责解释，自发布之日起施行。

五、病历信息安全与保密管理

病历信息是涉及患者隐私和医疗秘密的重要信息，其安全与保密直接关系到患者权益和医院声誉。为保障病历信息安全，防止病历信息泄露、篡改、丢失，特制定本制度。

病历信息安全是指保护病历信息不被未授权访问、使用、泄露、篡改、丢失，确保病历信息的机密性、完整性和可用性。病历信息保密是指对病历信息进行保密管理，防止病历信息泄露，保护患者隐私和医疗秘密。

病历信息安全与保密管理应当遵循最小权限原则、责任追究原则、持续改进原则。最小权限原则是指只授予用户完成其工作所必需的权限，不得授予超出其工作范围权限。责任追究原则是指对违反病历信息安全与保密管理制度的行为进行追究，确保制度的有效性。持续改进原则是指不断改进病历信息安全与保密管理水平，适应不断变化的安全环境。

病历信息安全与保密管理责任部门是指医院负责病历信息安全与保密管理的部门，通常是医务科或者信息科。病历信息安全与保密责任人是指负责病历信息安全与保密管理的具体人员，应当具备相应的专业知识和技能，熟悉病历信息安全与保密管理制度和操作流程。

病历信息安全与保密管理人员应当认真履行职责，严格执行病历信息安全与保密管理制度，确保病历信息的机密性、完整性和可用性。病历信息安全与保密管理人员应当定期对病历信息安全与保密管理情况进行检查，对发现的问题及时进行整改。

病历信息安全与保密管理人员应当接受病历信息安全与保密管理培训，熟悉病历信息安全与保密管理制度和操作流程，提高病历信息安全与保密管理水平。病历信息安全与保密管理人员应当严格遵守病历信息安全与保密管理制度，对违反制度的行为进行严肃处理。

病历信息安全与保密管理应当采取多种技术手段和管理措施，保障病历信息安全。技术手段包括访问控制、加密、审计等。管理措施包括制定安全策略、进行安全培训、建立应急预案等。

访问控制是指对病历信息进行访问控制，只允许授权用户访问病历信息。访问控制应当采用多种方式进行，包括用户认证、权限控制等。用户认证是指验证用户身份的过程，权限控制是指根据用户身份授予其访问权限的过程。

加密是指对病历信息进行加密，防止病历信息被未授权访问。加密应当采用多种方式进行，包括数据加密、传输加密等。数据加密是指对存储的病历信息进行加密，传输加密是指对传输的病历信息进行加密。

审计是指对病历信息访问进行审计，记录用户访问病历信息的情况。审计应当采用多种方式进行，包括日志记录、审计跟踪等。日志记录是指记录用户访问病历信息的情况，审计跟踪是指对日志记录进行跟踪和分析。

制定安全策略是指制定病历信息安全策略，明确病历信息安全的目标、原则、措施等。安全策略应当明确病历信息的机密性、完整性和可用性要求，以及实现这些要求的措施。

进行安全培训是指对医务人员进行安全培训，提高医务人员的安全意识。安全培训应当包括病历信息安全与保密管理制度、安全操作规程、安全意识等内容。

建立应急预案是指建立病历信息安全事件应急预案，明确发生病历信息安全事件时的处理流程。应急预案应当包括事件的分类、报告流程、处理措施、恢复流程等。

病历信息安全与保密管理应当建立监督机制，对病历信息安全与保密管理情况进行监督。监督机制应当明确监督的内容、方式、时间等，确保监督的有效性。

病历信息安全与保密管理应当建立奖惩机制，对病历信息安全与保密管理好的科室和医务人员进行奖励，对病历信息安全与保密管理差的科室和医务人员进行处罚。奖惩机制应当明确奖励和处罚的标准、方式、时间等，确保奖惩的公平性。

病历信息安全与保密管理应当建立持续改进机制，不断改进病历信息安全与保密管理水平。持续改进机制应当明确改进的目标、内容、方式、时间等，确保改进的有效性。

本制度由医院医务科负责解释，自发布之日起施行。

六、病历管理制度实施与监督

病历管理制度的实施与监督是保障制度有效执行的关键环节，确保各项规定能够落到实处，维护医疗质量和患者权益。医院应当建立健全病历管理制度实施与监督机制，明确相关部门和人员的职责，确保制度的有效实施和持续改进。

病历管理制度实施与监督的责任部门通常包括医务科、病案室以及信息科等。这些部门负责制定、执行和监督病历管理制度的落实情况，确保病历书写和管理符合规范要求。责任部门应当明确内部职责分工，确保各项工作有序进行。

病历管理制度实施与监督责任人是指具体负责制度实施与监督的人员，通常由医务科科长、病案室主任或信息科科长担任。责任人应当具备相应的专业知识和技能，熟悉病历管理制度和相关法律法规，能够有效监督制度的执行情况。

病历管理制度实施与监督责任人应当定期对制度实施情况进行检查，发现并纠正问题。检查内容包括病历书写的规范性、病历资料的完整性、病历资料的准确性等方面。责任人应当及时记录检查结果，并向相关部门和人员进行反馈。

病历管理制度实施与监督责任人应当接受相关培训，熟悉病历管理制度和操作流程，提高制度实施与监督水平。责任人应当严格遵守病历管理制度，对违反制度的行为进行严肃处理。

病历管理制度实施与监督应当采用多种方式进行，包括日常检查、定期检查、抽查等。日常检查是指责任人日常对病历书写和管理情况进行检查，发现并纠正问题。定期检查是指医院定期对病历书写和管理情况进行检查，评估制度执行情况。抽查是指责任人对病历进行随机