儿童围术期麻醉监测管理操作规范

儿童围术期麻醉监测管理操作规范儿童，尤其是婴幼儿，其生理机能与成人存在显著差异，各器官系统发育尚不完善，对麻醉药物的耐受性、代谢能力以及应激反应均有其特殊性。因此，儿童围术期的麻醉监测与管理需要更加细致、精准和个体化。为保障患儿麻醉安全，降低不良事件发生率，特制定本操作规范，旨在为临床实践提供专业指导。一、麻醉前评估与准备详尽的麻醉前评估是确保儿童麻醉安全的第一道防线，其核心在于识别潜在风险，制定适宜的麻醉方案，并做好充分的应急准备。（一）病史采集与评估1.个人史与既往史：需详细询问患儿出生史（早产、难产、窒息史等）、生长发育情况、平素健康状况、有无反复呼吸道感染史、哮喘史、心脏病史、癫痫史、过敏史（尤其是药物和食物过敏）、手术麻醉史（包括既往麻醉中有无特殊事件或并发症）。对于慢性疾病患儿，应了解其疾病控制情况及目前用药。2.家族史：关注家族中有无麻醉相关的不良事件史，如恶性高热、困难气道等。3.现病史与手术史：明确本次手术的原因、部位、范围、预计时长及手术风险。评估患儿当前的全身状况，有无急性感染、脱水、贫血、电解质紊乱等情况。4.用药史：包括近期使用的处方药、非处方药、维生素、保健品等，特别注意是否使用过影响凝血功能或与麻醉药物有相互作用的药物。（二）体格检查1.生命体征：测量并记录体温、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度。2.气道评估：重点评估张口度、甲颏距离、颈部活动度、牙齿情况（有无松动、龋齿、义齿）、扁桃体大小、有无小下颌、高喉头、颈部包块等，预测是否存在困难气道。3.心肺功能评估：听诊心肺，注意心率、心律、心音强弱，呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音。对于有基础心肺疾病的患儿，需结合辅助检查结果综合判断。4.其他系统检查：简要检查神经系统、腹部等，排除与麻醉相关的异常。（三）实验室检查与特殊检查根据患儿年龄、全身状况、基础疾病及手术类型选择必要的检查项目。如血常规、尿常规、粪常规+潜血；凝血功能；肝肾功能；电解质；血糖；心电图；胸部X线片等。对于复杂病例或合并严重基础疾病者，可能需要进行更全面的检查，如心脏超声、肺功能等。（四）ASA分级与麻醉风险评估参照美国麻醉医师协会（ASA）分级标准对患儿进行术前风险评估，并结合手术创伤程度，综合判断麻醉风险，与患儿家属进行充分沟通，签署麻醉知情同意书。（五）麻醉前准备1.禁食禁饮：严格按照儿童禁食禁饮指南执行，以减少胃内容物，降低反流误吸风险。需向家长清晰解释禁食禁饮的重要性及具体时间要求，并确认患儿实际执行情况。2.术前用药：根据患儿年龄、情绪状态、手术类型及麻醉方式选择合适的术前用药。目的是镇静、抗焦虑、减少呼吸道分泌物、预防恶心呕吐等。用药需个体化，权衡利弊。3.环境准备：手术间温度应保持在适宜范围（通常较成人略高），准备好保暖设备（如暖风机、加热毯、温盐水毯）、吸引器、适合儿童型号的面罩、喉镜、气管导管、喉罩及其他气道管理工具。4.药品与设备准备：准备好麻醉诱导、维持、镇痛、肌松及抢救所需的各类药品，核对药品名称、浓度、剂量。检查麻醉机、监护仪（确保功能正常，电极片、血压袖带、血氧探头型号合适）、呼吸机、除颤仪等设备。5.建立静脉通路：对于大多数手术患儿，术前或麻醉诱导后应建立稳定的静脉通路，选择合适型号的静脉导管。对于困难静脉穿刺的患儿，可考虑超声引导或中心静脉穿刺。二、麻醉期间监测麻醉期间的监测是及时发现和处理异常情况、保障患儿生命安全的核心环节。监测应连续、动态，并对监测数据进行综合分析和判断。（一）基本监测项目1.心电图（ECG）：持续监测心率、心律及ST段变化，及时发现心律失常、心肌缺血等。应选择合适的导联，确保波形清晰。2.无创血压（NIBP）：根据患儿年龄和体重选择合适宽度的袖带（袖带宽度应为上臂周长的1/2~2/3）。测量频率应根据手术刺激强度和患儿生命体征稳定性调整，一般每3~5分钟测量一次，必要时缩短间隔或持续监测。3.脉搏血氧饱和度（SpO2）：是监测氧合状态的重要指标。应选择合适的探头（指端、耳垂、足趾等），确保信号良好。SpO2应维持在较高水平，注意其读数受循环、氧分压、血红蛋白等因素影响。4.呼气末二氧化碳分压（PetCO2）：是判断气道通畅、通气功能及循环状态的重要指标，尤其在气管插管或喉罩通气时。应常规监测，观察其波形和数值变化。对于自主呼吸患儿，也可通过鼻导管或面罩旁采样监测。5.体温：儿童体温调节中枢发育不完善，易受环境温度、麻醉药物、手术操作（如大量冷液体冲洗、体腔开放）影响而发生低体温或高热。应常规监测体温（鼻咽温、食管温或直肠温），并采取积极的保温或降温措施，维持体温在正常范围。（二）其他重要监测项目根据患儿病情、手术类型及麻醉方式，可选择以下监测项目：1.有创动脉血压监测：对于重大手术、血流动力学不稳定、需频繁监测血气或血管活性药物使用的患儿，应建立有创动脉压监测（如桡动脉、足背动脉穿刺），可提供连续、准确的血压数据。2.中心静脉压（CVP）监测：对于心功能不全、大出血、复杂手术或需要大量输血输液的患儿，监测CVP有助于评估循环血容量和右心功能。3.尿量：对于手术时间较长、预计出血较多或有肾功能风险的患儿，应留置导尿管监测尿量，评估肾脏灌注和循环状态。4.肌松监测：使用肌松药物时，应进行肌松监测，指导肌松药的合理使用和拮抗剂的应用，确保术中适当肌松和术后及时恢复。5.麻醉深度监测：如脑电双频指数（BIS）或熵指数等，有助于指导麻醉药物用量，减少术中知晓风险，促进平稳苏醒。6.血气分析与电解质监测：对于复杂手术、心肺功能不全、酸碱失衡或电解质紊乱风险高的患儿，应定期或根据病情需要进行血气分析，监测pH、PaO2、PaCO2、HCO3-、电解质（K+、Na+、Cl-、Ca2+）及乳酸等。7.血糖监测：对于糖尿病患儿、接受高糖输液、长时间手术或应激状态下的患儿，应监测血糖，维持血糖在适宜范围。8.呼吸功能监测：除PetCO2外，还应监测潮气量、分钟通气量、气道压力、呼吸频率等，评估通气效果和肺顺应性。（三）监测记录与沟通麻醉期间应及时、准确、完整地记录各项监测数据、麻醉操作、用药情况、液体出入量及重要事件。麻醉医师应密切观察患儿，与手术医师保持良好沟通，共同应对术中可能出现的问题。三、麻醉后恢复期监测与管理麻醉后恢复期是麻醉风险较高的时期，患儿可能出现苏醒延迟、呼吸抑制、恶心呕吐、躁动、疼痛、低体温等并发症。因此，需在麻醉后恢复室（PACU）或重症监护病房（ICU）进行严密监测和管理。（一）转入PACU/ICU标准与交接患儿从手术室转出时，麻醉医师应确保其基本生命体征相对稳定，并向PACU/ICU医护人员详细交班，内容包括：患儿基本信息、手术方式、麻醉方式、麻醉用药（尤其是肌松药和镇痛药）、术中生命体征、出血量、输液输血量、尿量、有无特殊事件或并发症、目前存在的风险及重点监测和处理事项。（二）恢复期监测内容1.生命体征：持续监测心率、血压、呼吸频率、SpO2、体温，直至患儿完全苏醒、生命体征平稳。监测频率根据患儿情况而定，初期每5~15分钟一次。2.意识状态：评估患儿清醒程度、睁眼、对指令的反应等。3.呼吸功能：观察呼吸节律、幅度、有无呼吸困难、发绀、舌后坠等。对于气管插管患儿，需评估拔管指征（如自主呼吸良好、潮气量足够、肌力恢复、意识清醒或恢复至术前水平、吸空气SpO2维持满意等）。4.疼痛评估：儿童疼痛评估应采用适合其年龄的评估工具（如FLACC量表、Wong-Baker面部表情量表等），定期评估并记录疼痛程度，及时给予镇痛治疗。5.恶心呕吐：观察有无恶心呕吐，对于高危患儿可预防性使用止吐药。6.躁动与谵妄：评估患儿精神状态，分析躁动原因（疼痛、不适、低氧、尿管刺激等），并针对性处理。7.体温：继续监测体温，对低体温患儿采取复温措施，对高热患儿进行降温处理。8.液体平衡与尿量：观察尿量，评估循环状态。9.伤口与引流：观察伤口渗血情况及引流液的颜色、量。（三）并发症的防治积极预防和处理恢复期常见并发症，如呼吸抑制、喉痉挛、支气管痉挛、心律失常、低血压、高血压、恶心呕吐、头痛、尿潴留等。（四）转出PACU/ICU标准患儿需达到一定标准方可转出PACU/ICU，如生命体征稳定（达到或接近术前水平）、意识清醒、呼吸功能恢复良好、疼痛得到有效控制、无严重出血或其他需要继续监测的并发症。可采用改良Aldrete评分等工具进行评估，达到标准后方可转回普通病房或出院（门诊手术）。四、总结与注意事项儿童围术期麻醉监测管理是一项系统工程，需要麻醉医师具备扎实的专业知识、丰富的临床经验和高度的责任心。1.个体化原则：每个患儿都是独特的，监测方案和管理措施需根据患儿年龄、体重、病情、手术特点等进行个体化制定和调整。2.团队协作：麻醉安全离不开手术医师