皮肤科常见病：糖皮质激素副作用临床表现课件

皮肤科常见病：糖皮质激素副作用临床表现课件演讲人目录01.前言07.健康教育：从医院到家庭的延续03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在皮肤科工作十余年的护士，我常想起带教时老师说的那句话：“激素是把双刃剑，用好了能救命，用错了能致病。”这句话在我接触过的无数病例中反复得到验证。糖皮质激素（以下简称激素）因其强大的抗炎、免疫抑制作用，在皮肤科应用极为广泛——从急性湿疹的红肿渗出，到银屑病的斑块增生，再到天疱疮等自身免疫性大疱病的致命发作，激素常是一线治疗选择。但临床中，我也见过太多患者因长期不当使用激素（包括系统用药和外用制剂），从“治病”走向“致病”：有的患者面部出现“激素依赖性皮炎”，红血丝像蛛网般爬满脸颊；有的老年患者因口服激素数月后出现脆性骨折；更有年轻女孩因自行购买含激素的“美白药膏”，最终发展为“满月脸”“水牛背”……这些真实的案例让我深刻意识到：在激素治疗过程中，关注其副作用的临床表现并实施针对性护理，与治疗原发病同样重要。02病例介绍病例介绍去年冬天，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——42岁的李女士。她因“反复全身红斑、脱屑10年，面部潮红、丘疹伴刺痛3个月”入院。李女士10年前确诊为“寻常型银屑病”，最初在当地医院接受外用药治疗（具体不详），但病情反复。3年前，她经熟人推荐开始自行购买“强效止痒药膏”（后经追溯为含0.1%氯倍他索的复方制剂），每天涂抹全身皮疹处，“一开始效果特别好，红斑很快消下去，脱屑也少了”。但近3个月，她发现面部皮肤越来越敏感：稍微晒点太阳就发红，涂护肤品像“扎针”一样疼，两颊还冒出密密麻麻的小丘疹，“像长了一脸痘痘”。更让她恐慌的是，腹部和大腿内侧皮肤变得“薄得能看见血管”，轻轻一抓就留血印。入院时查体可见：面部弥漫性潮红，额部、下颌散在炎性丘疹；双侧腋下、腹股沟皮肤菲薄发亮，可见明显毛细血管扩张；双下肢可见陈旧性银屑病斑块，但边缘有新发的萎缩纹。实验室检查提示：血皮质醇节律紊乱（晨间8点仅12μg/dL，低于正常20-30μg/dL），骨密度检测提示腰椎T值-2.1（骨量减少）。病例介绍李女士的经历并非个例。她的病情发展轨迹清晰呈现了激素副作用的“三步曲”：初期因疗效显著产生依赖→长期过量使用导致皮肤屏障破坏→最终出现局部（皮肤萎缩、毛细血管扩张）和系统（内分泌紊乱、骨代谢异常）副作用。这也正是我们今天要重点探讨的——如何识别激素副作用的临床表现，并通过护理干预阻断其进展。03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，护理评估需要从“用药-皮肤-全身-心理”四个维度展开，就像剥洋葱一样层层深入。健康史评估：追根溯源的关键首先要详细追问用药史。李女士一开始只说“用了几年药膏”，但经反复询问（结合家属补充），我们才明确她近3年每天涂抹激素药膏2次，覆盖面积超过体表面积30%（远超“强效激素外用不超过体表面积20%、连续使用不超过2周”的指南建议）。同时需了解是否合并系统使用激素（如口服泼尼松）、是否联用免疫抑制剂（可能加重副作用）、既往是否有糖尿病/骨质疏松等基础病（激素会加重这些疾病）。身体评估：从局部到系统的细致观察皮肤是激素副作用的“第一战场”。我们为李女士进行了全身皮肤检查：面部除了潮红、丘疹，还能看到“激素依赖性皮炎”典型的“灼热-瘙痒-紧绷”三联征；腋下、腹股沟等薄嫩部位皮肤萎缩呈“纸样”，用手指轻推可出现“皱纹征”（皮肤弹性下降）；腹部可见淡红色萎缩纹（因激素抑制胶原合成导致真皮断裂）。系统评估同样重要。李女士主诉“最近总觉得乏力、容易累”，我们立即监测了血糖（空腹6.8mmol/L，高于正常）、血压（145/90mmHg，临界高血压），并通过骨密度检测发现骨量减少——这些都是激素导致的代谢紊乱表现。心理社会评估：被忽视的“隐形负担”李女士入院时反复说：“我现在都不敢照镜子，出门要戴口罩，怕别人笑话。”她的焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑），主要源于对“毁容”的恐惧和对治疗的迷茫。我们还了解到，她因银屑病长期病休，家庭经济压力大，自行购药的行为也与“想省点钱”“怕麻烦医生”的心理有关。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为李女士制定了以下护理诊断（实际工作中需结合每个患者的个体情况调整）：皮肤完整性受损：与激素导致的表皮萎缩、真皮胶原减少有关依据：腋下、腹股沟皮肤菲薄发亮，可见毛细血管扩张；腹部萎缩纹形成。有感染的危险：与皮肤屏障破坏、激素抑制免疫有关依据：面部炎性丘疹（可能合并痤疮丙酸杆菌感染）；皮肤菲薄处易受摩擦破损。焦虑：与外观改变、疾病反复有关依据：GAD-7评分12分，主诉“不敢出门”“担心治不好”。知识缺乏（特定的）：缺乏激素正确使用及副作用防护知识依据：自行长期过量使用强效激素药膏，对“激素依赖性皮炎”认知不足。潜在并发症：骨质疏松、血糖异常、高血压依据：骨密度提示骨量减少，空腹血糖6.8mmol/L，血压145/90mmHg。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对李女士，我们制定了“2周内面部灼热感减轻50%、1个月内皮肤萎缩部位无新发破损、3个月内焦虑评分降至7分以下”等目标，并围绕目标实施分层干预。皮肤护理：重建屏障是核心阶梯式减停激素：与医生协作，将强效激素（氯倍他索）替换为中效激素（曲安奈德），并逐渐减少涂抹次数（从每日2次→隔日1次→每周2次），同时在非激素区域使用钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏）替代，减少“反跳”。保湿修复：选择无香精、无酒精的医用保湿霜（如含有神经酰胺、透明质酸的制剂），每天3-4次厚涂，尤其在清洁后立即使用，帮助修复皮肤屏障。李女士一开始觉得“涂这么多太油腻”，我们就拿她的手背做对比——涂保湿霜的一侧明显更柔软，她才慢慢接受。物理防护：指导她外出时戴宽檐帽、使用SPF30以上的物理防晒霜（避免化学防晒刺激），避免热水洗脸（水温控制在32-35℃），不用去角质产品。感染预防：细节决定成败每天观察面部丘疹的变化：是否有脓疱、渗液？触之是否疼痛加剧？我们为她准备了无菌棉签和生理盐水，清洁面部时动作轻柔；针对腋下、腹股沟等褶皱部位，建议穿宽松棉质衣物，出汗后及时用无菌纱布轻沾（而非擦拭）。心理支持：“被看见”比“被治疗”更重要我们建立了“一对一”护患沟通本，李女士每天可以写下感受，护士下班前回复。她曾在本子上写：“今天照镜子，发现红血丝好像淡了一点？”我立刻回复：“您观察得真仔细！这说明治疗有效果，我们一起记录变化。”此外，组织银屑病患者小组活动，让她听到其他患者“从激素依赖到康复”的经历，她逐渐打开了心扉：“原来不是只有我这样，我有信心了。”知识教育：从“被动用药”到“主动管理”制作“激素使用明白卡”，用图文结合的方式标注：“强效激素不超过2周，每周用量不超过100g”“面部、腋下等薄嫩部位优先选弱效激素”。针对她最关心的“停药后会不会更严重”，我们用模型演示“激素依赖性皮炎”的发生机制，告诉她“反跳是暂时的，坚持规范减药才能彻底摆脱依赖”。并发症监测：未雨绸缪的关键每周监测空腹血糖、血压，记录饮食和运动情况（李女士喜欢吃甜食，我们和营养师一起制定了“低糖食谱”）；指导她每天补充钙剂（1000mg）和维生素D（800IU），建议每天晒太阳20分钟（上午10点前或下午4点后），并教她“防跌倒十步走”（如室内不穿拖鞋、夜间开小夜灯）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理激素副作用涉及多系统，护理中需“眼观六路”。结合临床经验，常见并发症的观察要点和护理对策如下：皮肤相关并发症激素依赖性皮炎：表现为“越用越痒、停用更重”，患者常因灼热感自行冷敷，但过度冷敷会加重血管扩张。护理时需指导“冷喷+保湿”联合，每次冷喷不超过10分钟，避免低温刺激。痤疮样皮疹：好发于面部，与激素刺激皮脂腺分泌有关。需避免挤压，可外用过氧苯甲酰凝胶（点涂），同时建议患者清淡饮食（减少高糖、高脂食物）。系统并发症骨质疏松：长期使用激素（尤其＞3个月、剂量＞5mg/d泼尼松）的患者需重点监测。除了补充钙剂，可指导“抗阻运动”（如举小哑铃、爬楼梯），但避免剧烈运动（防骨折）。01血糖异常：很多患者误以为“只有糖尿病才需要控糖”，需强调激素会诱发“类固醇性糖尿病”。护理中要教会患者使用血糖仪，记录“饮食-运动-血糖”三联表，发现空腹血糖＞7.0mmol/L及时联系医生。02感染风险：激素抑制免疫，患者可能出现“无痛性感染”（如结核复发、真菌性肺炎）。需观察体温（每天测4次）、咳嗽咳痰情况，有基础结核病史者需定期查结核菌素试验。0307健康教育：从医院到家庭的延续健康教育：从医院到家庭的延续出院前，我们为李女士制定了“3个月康复计划”，并反复强调：“激素副作用不可怕，可怕的是不知道如何应对。”健康教育需覆盖以下重点：用药指导：“少用、短用、对部位”外用激素：明确标注“面部用弱效（如氢化可的松）、躯干四肢用中效（如曲安奈德）、掌跖用强效（如卤米松）”，避免“一刀切”。系统激素：严格遵医嘱“晨顿服”（模拟生理节律），不可自行加减量，停药需“慢减”（每1-2周减10%）。皮肤日常护理：“温和、修复、防护”清洁：用温水（32-35℃）+氨基酸洁面乳，每天1-2次，避免皂基类（碱性强）。保湿：选择“械字号”医用护肤品，按“干了就涂”原则，尤其洗澡后3分钟内涂抹（锁水效果最佳）。防晒：物理防晒（帽子、口罩）为主，化学防晒选“低敏型”，提前20分钟涂抹。020103生活方式调整：“吃动平衡、定期复查”饮食：增加优质蛋白（鱼、蛋、奶）促进胶原合成，多吃深绿色蔬菜（补钙），限制咖啡（影响钙吸收）。运动：选择温和的有氧运动（快走、瑜伽），避免摩擦皮肤（如骑行时穿宽松裤）。复查：出院后1周、1个月、3个月复查皮肤状态、血糖、骨密度，有“面部突然红肿加重”“腰背疼痛”等情况立即就诊。08总结总结回想起李女士出院时的样子：她摘了口罩，笑着说“现在涂护肤品不疼了，红血丝也淡了”，眼里重新有了光。这让我更深刻理解：在皮肤科，激素是“救命药”，但副作用是“伴随症”，而护理是“平衡器”——我们既要关注原发病的控制，更要像“皮肤的守护者”一样，敏锐识别副作用的早期信号，通过细致的评估、精准的干预和温暖的教育