（2026年）急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理课件

急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理守护生命黄金救治期目录第一章第二章第三章概述与诊断基础静脉溶栓治疗原理与适应症溶栓前评估与准备目录第四章第五章第六章溶栓中实施与监测溶栓后护理要点康复与长期管理概述与诊断基础1.因动脉粥样硬化斑块破裂或心脏栓子脱落引起脑血管闭塞，局部脑血流中断，引发神经功能缺损。高血压、糖尿病等基础疾病显著增加发病风险。血管阻塞导致脑组织缺血缺血核心区与半暗带的概念至关重要，4.5小时内静脉溶栓是恢复血流的关键措施，超过时间窗需评估机械取栓适应症。时间窗决定治疗策略急性缺血性脑卒中定义临床表现与诊断标准典型症状突发且局灶性，需结合影像学排除其他病变，快速识别是治疗成功的前提。FAST原则快速识别：面部不对称（Face）：中枢性面瘫表现为口角歪斜、鼻唇沟变浅。肢体无力（Arm）：单侧上肢下垂或下肢拖步，肌力评估分级明确损伤程度。临床表现与诊断标准构音不清或失语，提示优势半球受累。症状出现后立即启动急诊绿色通道。时间紧迫性（Time）言语障碍（Speech）临床表现与诊断标准诊断标准：急性起病的局灶性神经功能缺损，持续24小时以上（TIA除外）。头部CT/MRI排除出血并显示责任梗死灶，血管影像证实血管狭窄或闭塞。临床表现与诊断标准要点三CT平扫排除脑出血：发病后首选，可快速鉴别出血性与缺血性卒中，出血表现为高密度影。早期缺血征象：如大脑中动脉高密度征、脑沟消失或灰白质分界模糊，提示大面积梗死风险。要点一要点二MRI弥散加权成像（DWI）超早期敏感检测：发病数分钟即可显示缺血核心区，表现为高信号，ADC图对应低信号。评估半暗带：结合灌注加权成像（PWI），明确缺血但未梗死的可挽救脑组织范围。血管成像检查CT血管造影（CTA）：无创显示颅内外大血管狭窄或闭塞，指导血管内治疗决策。磁共振血管成像（MRA）：无需对比剂即可评估椎基底动脉系统病变，适用于肾功能不全患者。要点三影像学检查（如CT排除出血）静脉溶栓治疗原理与适应症2.重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：通过激活血栓中的纤溶酶原转化为纤溶酶，特异性溶解纤维蛋白，恢复脑血流。需在4.5小时内静脉注射，剂量为0.9mg/kg（最大90mg），10%首剂推注，剩余持续滴注1小时。替奈普酶：rt-PA的改良版，对纤维蛋白亲和力更高，可抵抗PAI1抑制，单次静脉团注（0.25mg/kg，最大25mg），时间窗延长至12小时，疗效与rt-PA相当。尿激酶：直接激活纤溶酶原，但纤维蛋白选择性较低，需在6小时内使用（100万~150万IU稀释后30分钟静滴），价格较低但出血风险略高。药物选择依据：需综合评估发病时间、患者年龄、出血风险及医疗条件，rt-PA为一线首选，替奈普酶适用于时间窗较宽或老年患者。溶栓药物（如rt-PA或替奈普酶）黄金时间窗（4.5小时）每延迟1分钟溶栓，脑组织永久损失约190万个神经元，4.5小时内治疗可显著降低残疾率。神经细胞保护影像学确认存在可逆性缺血半暗带时，部分患者时间窗可扩展至24小时（如替奈普酶适用者）。半暗带挽救从入院到给药时间（Door-to-NeedleTime）需≤60分钟，需通过卒中绿色通道优化流程。DNT时间控制核心适应症确诊急性缺血性脑卒中，发病≤4.5小时（rt-PA）或≤12小时（替奈普酶），NIHSS评分≥4分且无颅内出血影像证据。相对禁忌症轻型卒中（NIHSS＜4）、高龄（＞80岁）、既往卒中合并糖尿病、3个月内重大手术史，需个体化权衡风险获益。影像评估关键CT排除出血，多模影像（如CTP/MRI-DWI）评估缺血半暗带，指导超时间窗患者的溶栓决策。绝对禁忌症活动性内出血、近期颅内手术/外伤史、凝血功能障碍、血压＞185/110mmHg未控制。适应症与禁忌症评估溶栓前评估与准备3.发病时间精确确认通过患者本人、家属或目击者核实症状出现时间，确保符合溶栓时间窗（通常≤4.5小时）。禁忌症筛查重点评估近期手术史、出血倾向、抗凝药物使用情况，排除活动性出血、严重高血压（>185/110mmHg）等绝对禁忌症。神经功能缺损评分采用NIHSS量表量化卒中严重程度，评估基线神经功能状态，为溶栓疗效提供对照依据。病史采集与临床评估持续生命体征监测每15分钟记录血压（目标<180/110mmHg）、心率（排除房颤等心律失常）、血氧饱和度（维持≥94%），避免低血压或高血压导致的灌注异常。采用NIHSS评分每30分钟重复评估（重点关注意识水平、肢体肌力、语言功能），记录症状波动（如恶化提示进展性卒中），排除癫痫后假性缺损。结合头颅CT平扫（排除出血及早期缺血征象）、血糖（50-400mg/dL）、电解质（纠正低钾/钠）结果，综合判断溶栓可行性。神经功能动态评估实验室与影像学协同生命体征和神经功能检查知情同意流程向患者或家属详细说明溶栓治疗的获益（血管再通率提升30-50%）与风险（症状性出血风险约6%），明确超时间窗或特殊人群（如高龄、孕妇）的个体化风险权衡。签署书面同意书后，需记录沟通时间（避免延误治疗）及关键内容（如拒绝输血等特殊要求），确保法律合规性。静脉通路与预处理建立双通道静脉通路（18G以上留置针），优先选择上肢非瘫痪侧，避免股静脉穿刺（减少出血风险），预留一路专用溶栓药物输注。预处理包括停用抗凝/抗血小板药物（如华法林需INR<1.7）、备好急救药物（如鱼精蛋白对抗肝素），清除口腔异物（预防误吸），导尿管等侵入性操作延至溶栓后24小时。知情同意与静脉通路建立溶栓中实施与监测4.精准剂量计算与给药阿替普酶需按0.9mg/kg（最大90mg）精确计算，10%剂量1分钟内静脉推注，剩余90%持续滴注1小时，确保药物均匀分布与靶向溶栓效果。严格时间窗把控从药物配制到输注完成需全程计时，避免延误导致疗效下降，尤其注意4.5小时黄金时间窗的临界点管理。无菌操作与管路维护溶栓后需用生理盐水冲管，防止药物残留及管路堵塞，同时避免穿刺部位出血。药物给药流程神经功能与生命体征为核心监测项:神经功能评分（NIHSS量表）和生命体征监测均获9分以上重要性评分，体现其对溶栓治疗安全性和预后判断的决定性作用。多维度协同监测体系:血糖（8分）、氧饱和度（8.5分）与凝血功能（8.5分）构成关键辅助指标群，共同覆盖代谢、氧合及出血风险三大维度。影像学验证不可或缺:头颅影像学检查以9分重要性位列第二，凸显其对于梗死范围界定和出血转化的诊断不可替代性。生命体征实时监测采用NIHSS评分每小时评估×6小时，后每3小时×18小时，重点观察意识、语言及肢体功能变化，及时发现神经功能恶化（如评分增加≥4分提示出血可能）。记录瞳孔对光反射及肌力变化，单侧瞳孔散大或肌力骤降需紧急排查脑疝或再闭塞。颅内出血征象：突发头痛、呕吐、意识障碍或癫痫发作时，立即停用溶栓药并安排CT复查。过敏反应处理：尿激酶用药期间监测皮疹、喉头水肿等表现，备好肾上腺素及糖皮质激素应急。绝对卧床休息，避免头部剧烈活动或穿刺操作，减少出血风险。禁食2小时防误吸，后逐步过渡至流质饮食，保持排便通畅避免腹压增高。神经评分动态评估并发症早期识别术后24小时管理神经功能变化观察溶栓后护理要点5.生命体征与神经功能评估溶栓后24小时内需每15-30分钟监测血压、心率、血氧饱和度及体温，维持收缩压140-160mmHg、舒张压90-100mmHg的稳定区间，避免血压波动导致再灌注损伤或出血转化。持续动态监测采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）每小时评估意识水平、瞳孔反应、肢体肌力及语言功能，记录细微变化（如新发头痛、呕吐或偏瘫加重），及时识别溶栓后血管再闭塞或脑水肿。神经功能评估标准化并发症预防（如出血风险监控）重点观察穿刺部位、牙龈、鼻腔等黏膜出血，监测尿液及粪便潜血；若出现突发意识障碍、血压骤降或血红蛋白下降＞2g/dL，需紧急CT排除颅内出血。出血征象筛查避免非必要穿刺操作，使用小号留置针并延长按压时间；溶栓后6小时内禁止放置鼻胃管或导尿管等侵入性操作。静脉通路管理每6小时检测凝血功能（PT/APTT）、血小板计数及纤维蛋白原水平，确保PT≤15秒、纤维蛋白原＞100mg/dL，异常时暂停抗凝/抗血小板药物。实验室指标跟踪营养支持与吞咽功能管理溶栓后24小时内禁食禁水，经吞咽功能筛查（如洼田饮水试验）确认无误吸风险后，逐步过渡至糊状食物，避免过热或刺激性饮食。对吞咽障碍者采用鼻饲或肠外营养支持，每日热量维持25-30kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg，预防营养不良及吸入性肺炎。饮食、休息与药物管理活动与康复介入绝对卧床24小时，头部抬高15°-30°以降低颅内压；24小时后无出血并发症者，在康复师指导下开始床边被动关节活动及体位变换，预防深静脉血栓。早期康复评估：溶栓后48小时进行Barthel指数评定，制定个性化康复计划（如语言训练、肢体功能锻炼），促进神经功能重塑。饮食、休息与药物管理药物依从性优化严格遵医嘱使用抗血小板药物（如阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d），避免与非甾体抗炎药联用；高血压患者优选钙通道阻滞剂或ACEI类，避免血压波动。监测药物不良反应：如替奈普酶溶栓后需观察过敏反应（皮疹、喉头水肿），双抗治疗期间关注消化道出血倾向（黑便、呕血）。饮食、休息与药物管理康复与长期管理6.被动关节活动由康复治疗师指导进行肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的轴向运动，每日2次，每个关节重复5-10次，动作需轻柔缓慢，同时监测血压和血氧变化。良肢位摆放在生命体征稳定后24-48小时内开始，通过枕头支撑患侧肢体保持功能位，预防肩关节半脱位和关节挛缩，注意避免骨突部位受压。床旁基础训练包括桥式运动、翻身训练及逐步过渡到坐位平衡训练，初始从30度斜坡卧位开始，血压稳定在140/90mmHg以下时可尝试90度坐位，训练前后需评估心率反应。早期康复训练启动01密切观察皮肤黏膜、尿液及消化道有无出血征象，溶栓后24小时内每15-30分钟评估一次神经功能（如NIHSS评分），发现异常立即处理。出血倾向监测02抬高床头30度以促进静脉回流，控制血压波动，避免低渗液体输注，必要时使用甘露醇等脱水剂降低颅内压。脑水肿管理03持续心电监护识别房颤或心肌缺血，维持电解质平衡，避免血容量不足或过量导致心功能不全。心脏并发症预防04加强呼吸道护理，定时翻身叩背排痰，吞咽障碍者延迟经口进食，必要时鼻饲喂养以减少吸入性肺炎风险。感染防控并发症处理（如再灌注损伤）复发预防与健康生活方式指导规范服用抗血小板药物（如阿司