长期护理险档案管理制度

长期护理险档案管理制度第一章总则1.1制度定位长期护理险档案是记录参保人失能等级评估、护理服务计划、服务过程、费用结算、质量评价、风险事件及改进措施的唯一法定载体，是基金支付、审计追溯、争议处理、政策调整的核心依据。本制度以“真实、完整、安全、可用”为底线，以“一人一档、一事一记、一日一归、一月一清”为管理目标，覆盖纸质与电子双载体、机构与居家双场景、经办与监管双视角。1.2适用范围适用于统筹地区内医保经办机构、商业保险公司、评估机构、护理服务机构、第三方审计及监管部门在长期护理险业务全流程中形成或获取的具有保存价值的文字、图表、声像、数据、代码等各种记录。1.3职责边界医保经办机构：负责建章立制、系统建设、年度检查、销毁审批；商保公司：负责档案采集、整理、数字化、日常保管、利用服务；评估机构：负责失能评估原始记录的生成、移交、异议材料补充；护理机构：负责服务计划、执行记录、签到签退、满意度调查、意外报告的制作与归档；参保人及家属：负有如实提供信息、签字确认、授权使用、配合回访义务；档案外包服务商：须取得《档案服务许可证》，签订保密与质量协议，接受飞行检查。第二章档案分类与代码2.1一级分类A参保登记类、B失能评估类、C护理服务类、D基金结算类、E质量监管类、F风险事件类、G系统技术类、H综合管理类。2.2二级分类A01参保申请表、A02身份证明材料、A03委托书；B01评估申请表、B02现场评估音视频、B03评估量表及打分底稿、B04异议复核表；C01护理计划书、C02月度执行单、C03护理日志、C04服务变更单；D01费用清单、D02发票影像、D03支付凭证、D04拒付通知书；E01飞行检查记录、E02投诉处理表、E03满意度问卷原始数据；F01跌倒报告、F02压疮报告、F03误吸报告、F04纠纷调解书；G01系统升级日志、G02数据备份标签、G03权限变更单；H01培训签到、H02保密承诺、H03销毁清册。2.3编码规则采用“统筹区号-年度-险种码-一级类-二级类-机构码-流水号”共24位，示例：3201-2025-LTC-B02-ACI-000001，确保全国唯一、可识别、可排序。第三章采集标准3.1采集时点评估完成24小时内、服务开始与结束实时、费用发生2日内、风险事件2小时内、投诉受理当日。3.2采集方式纸质：使用70g无酸纸、黑色签字笔、正楷填写，禁止涂改，错划双线旁签；电子：通过“长护险移动采集APP”端实时上传，自动加时间戳、GPS坐标、SHA-256哈希；声像：评估现场、投诉约谈、意外调查须全程双摄像头同步录制，分辨率不低于1080P，帧率25fps，声音采样率48kHz。3.3必填要素任何记录必须包含：业务号、参保人姓名、身份证号后四位、机构名称、操作员工号、时间、地点、事件简述、签字或数字签名，缺一项即视为无效档案。第四章整理与编号4.1整理原则“谁产生、谁整理、谁负责”，每日下班前完成当日档案装订，每周二完成上周档案质检，每月5日前完成上月档案移交。4.2装订规范纸质：左侧两孔一线，封面用230g牛皮纸，厚度不超2cm；电子：以PDF/A-2b格式打包，每包不超200MB，文件名与编码一致；声像：以MP4格式封装，同步生成10秒MD5值，写入XML侧车文件。4.3编号盖章每页右下角加盖“长期护理险档案骑缝章”，电子文件在页脚插入透明水印，透明度50%，旋转-30°，内容“LTC+6位机构码”。第五章数字化流程5.1扫描参数分辨率300dpi、彩色、双面、自动去噪，OCR识别后双层PDF，字符置信度低于95%的标红人工校对。5.2目录挂接扫描完成即通过“智能挂接引擎”比对业务号，自动挂接到业务系统目录树，失败率超过1%触发人工复核。5.3质量抽检商保公司质检员按5%随机抽检，医保经办机构按1%二次抽检，抽检合格率低于99%即整批返工，并计入年度考核。第六章存储与保管6.1纸质库房选址在二楼及以上、远离水源、配备七氟丙烷气体灭火系统，温湿度18-22℃、45-60%RH，日变化幅度温度≤2℃、湿度≤5%，每季度第三方虫害检测。6.2电子存储采用“本地+异地+云”三副本，本地RAID6，异地100km以上，云存储选国资背景对象存储，加密算法SM4，密钥托管在医保HSM。6.3备份策略每日增量备份、每周全量备份、每月一次只读镜像刻录蓝光光盘，保存两份，一份放入银行保险箱，备份保留期限不少于30年。6.4出入库纸质档案出入库须扫码登记，记录经手人、时间、事由，全程双人在场，摄像头对准库门，录像保存3年；电子档案下载须双人授权、动态令牌、VPN专线，下载日志保留10年。第七章利用与借阅7.1内部利用评估师调阅既往评估报告须填写《电子档案利用申请单》，经部门负责人、保密办、信息中心三级审批，系统限时开放8小时，到期自动回收。7.2外部利用参保人本人持身份证可申请免费复印，代理律师须持调查令，复印范围仅限申请人本人档案，涉第三方隐私部分遮挡，复印过程全程录像。7.3借阅时限纸质档案借阅不超过5个工作日，续借须重新审批；电子档案在线浏览不超过2小时，禁止本地缓存，违规即封号并上报医保监管。第八章保密与权限8.1分级标准按失能等级、病种、费用、纠纷标记四维度划分为核心、重要、一般三级，核心数据仅限两名以上授权人同时操作。8.2权限模型采用RBAC+ABAC混合模型，角色分为档案管理员、业务经办、审计稽核、科研分析、系统运维五类，属性包含机构、险种、数据级别、时间段，任何权限变更须留痕5年。8.3脱敏规则身份证号保留前3后4位，姓名保留姓，地址到区县，电话中间四位替换为*，银行账号仅留后4位，脱敏算法不可逆。第九章保管期限与鉴定9.1期限表参保登记类30年、评估类30年、服务类10年、结算类30年、监管类10年、风险事件类永久、系统类5年、综合类10年。9.2鉴定流程由档案鉴定委员会每年11月启动，成员包含医保、商保、评估、护理、法务、信息化、档案专家各1人，采用“一票否决”制，任何委员认为有历史价值即延期。9.3销毁方式纸质使用涉密销毁公司粉碎至2×2mm，现场拍照、称重、签字，回执保存10年；电子采用BSI-GS标准数据擦除软件，写入全0、全1、随机码三遍，生成销毁报告，哈希上链存证。第十章系统功能要求10.1采集端支持离线缓存、断点续传、人脸比对、GPS防篡改、一维码二维码双识别，适配安卓10以上、鸿蒙3以上、iOS14以上。10.2管理端具备OCR、全文检索、智能分类、四性检测（真实性、完整性、可用性、安全性）、可视化库房3D建模、温湿度实时曲线、档案健康度评分。10.3监管端提供一键飞行检查、异常预警、红黄牌管理、年度考核自动打分、档案质量排行榜、数据沙箱供科研利用。第十一章质量考核11.1指标体系采集及时率≥99%、数字化合格率≥99%、库房达标率100、利用合规率100、泄密事件0起、年度抽检合格率≥99%。11.2评分权重医保经办机构对商保公司考核：及时率30%、合格率30%、安全20%、服务利用10%、创新10%，得分低于85分扣减当年服务费2%，低于70分暂停业务6个月。11.3奖惩措施年度排名第一的机构通报表扬并增加次年份额5%，最后一名的机构强制退出，三年内禁止再次投标。第十二章应急预案12.1灾害场景火灾、水浸、地震、黑客攻击、勒索病毒、供应链中断、重大疫情。12.2响应分级Ⅳ级（局部）由现场管理员30分钟内处理；Ⅲ级（单机构）由商保公司2小时内处理；Ⅱ级（区域）由医保经办机构6小时内启动；Ⅰ级（统筹区）由市级医保12小时内启动。12.3恢复目标RPO≤15分钟、RTO≤2小时，核心数据丢失不超过500条，业务中断不超过4小时。12.4演练频次每季度桌面推演，每半年实战演练，每年跨机构联合演练，演练报告放入H07类档案永久保存。第十三章培训与宣传13.1培训对象新入职员工24小时内完成档案安全微课，满分100，低于90分重新学习；老员工每年再教育不少于4学时；外包人员先培训后进场，离场即回收权限。13.2培训内容制度解读、系统操作、保密案例、应急演练、新技术应用、考核通报。13.3宣传方式制作“长护险档案管理月报”电子书，推送到企业微信；拍摄“档案的一天”短视频，展示采集、整理、利用、销毁全过程；设立“档案开放日”，邀请参保人代表参观库房，增强透明度。第十四章持续改进14.1数据来源日常抽检、