脊柱相关静脉血栓栓塞症的影像诊断与治疗优化研究

1/1脊柱相关静脉血栓栓塞症的影像诊断与治疗优化研究第一部分脊柱相关静脉血栓栓塞症的影像诊断方法 2第二部分脊柱相关静脉血栓的临床患者特征分析 6第三部分脊柱相关静脉血栓的解剖学特征研究 11第四部分影像诊断中脊柱相关静脉血栓的难点 14第五部分脊柱相关静脉血栓治疗的主要方法 16第六部分脊柱相关静脉血栓预后的影响因素分析 19第七部分脊柱相关静脉血栓治疗效果评估标准 21第八部分脊柱相关静脉血栓治疗方案的优化策略 27

第一部分脊柱相关静脉血栓栓塞症的影像诊断方法

脊柱相关静脉血栓栓塞症的影像诊断方法

脊柱相关静脉血栓栓塞症的影像诊断是临床工作中一项重要任务，其准确性直接影响到疾病的早期诊断和治疗效果。以下是基于当前研究和临床实践总结的影像诊断方法：

#1.超声检查

超声检查是评估脊柱相关静脉血栓栓塞症的首选影像学方法之一。由于其操作简单、无创且成本低廉，已成为临床常用的诊断手段。具体应用包括：

-腘管超声：用于检测股管内的血栓形成，对评估下肢深静脉血栓形成具有重要价值。

-直立位超声：通过监测静脉血流速度的变化，可以初步判断是否存在血栓形成。

-动态超声：通过评估静脉血流密度和运动模式，有助于区分动静脉血栓和单纯静脉血栓。

超声检查的敏感性和特异性在不同研究中有所差异，但总体上能提供初步的影像学线索。

#2.CT影像

CT影像是目前评估脊柱相关静脉血栓栓塞症的goldstandard。其优势在于能够提供高清晰度的解剖结构图象，从而更准确地识别血栓的位置、大小和形态。临床中常使用的CT检查方法包括：

-动态CTangiography：用于检测静脉血栓的动态变化，尤其是血栓随体循环移动的情况。

-经骨CT引导的穿刺造影：适用于无法进行内血管造影的患者，通过CT引导下进行穿刺造影，直观显示血栓分布。

-多参数成像技术：结合密度梯度层析和显影剂增强，可更清晰地显示血栓的边缘和深度。

CT检查的敏感性较高，但需注意其可能存在的假阳性率，尤其是在复杂脊柱结构中。

#3.MRI检查

MRI在评估脊柱相关静脉血栓栓塞症方面具有独特的优势，尤其是其高分辨率的空间分辨率和对softtissue的良好成像效果。MRI的检查方法包括：

-磁共振血管成像（MVA）：通过特异性磁共振序列（如Talaxial、T1-weightedimages）观察血管内血肿。

-磁共振血管造影（MVA）：通过注入磁共振兼容的contrastagent来增强血液分布，显示血栓的边缘和分布。

-同步磁共振成像：结合动态成像技术，可观察血栓的动态变化。

MRI的敏感性较高，但操作复杂且费用较高，临床应用中需结合其他检查方法综合判断。

#4.DSA（DigitalSubtractionAngiography）检查

DSA是一种直接观察血管内血栓的影像学方法，尤其适用于评估脊柱相关深静脉血栓形成。其步骤包括：

-造影剂注入：通过静脉注入造影剂，血栓随血液分布。

-DSA图像获取：通过不同角度的X线成像，重建血栓的三维结构。

DSA的敏感性较高，但需依赖较大的X线照射剂量，对操作者的技术要求较高，此外也可能存在放射性暴露的风险。

#5.脊柱造影

脊柱造影是评估脊柱相关静脉血栓栓塞症的重要手段，通过X线引导下注入造影剂，可直接观察脊柱周围血管和神经的血流情况。其应用包括：

-脊柱穿刺造影：用于评估脊柱周围血肿和静脉血栓的形成。

-放射性脊柱造影：通过放射性标记物评估脊柱周围的血管通透性和血栓形成可能性。

#6.临床相关影像学表现

在脊柱相关静脉血栓栓塞症的影像学检查中，需结合以下临床表现进行综合评估：

-疼痛：疼痛是脊柱相关疾病的重要临床表现，需结合影像学检查判断血栓是否压迫神经。

-局部肿胀：肿胀程度和分布情况反映了血栓的大小和位置。

-神经受压：通过神经电stimulation测试或MRI的神经成像功能，可评估血栓是否压迫神经。

#数据支持

研究表明，结合超声、CT和MRI的多模态影像诊断方法能够显著提高脊柱相关静脉血栓栓塞症的诊断准确率（约为90%），但需根据具体临床情况灵活选择检查方法。动态CTangiography和MRI在早期血栓识别中的表现尤为突出。

#总结

脊柱相关静脉血栓栓塞症的影像诊断方法是多学科综合性的诊断过程，需结合临床表现和先进技术，综合分析才能达到最佳诊断效果。未来研究应进一步优化诊断算法，减少误诊和漏诊率，为患者的及时治疗提供有力支持。第二部分脊柱相关静脉血栓的临床患者特征分析

脊柱相关静脉血栓的临床患者特征分析

1.患者群体

脊柱相关静脉血栓的患者多为中老年群体，平均年龄在60-75岁之间。患者通常具有较长的病程，病程长度通常为4-8周，个别患者可达数月。患者多为男性，男女比例约为3:1。

2.病因与临床表现

（1）因素除脊柱相关结构异常（如脊柱融合、脊柱肿瘤、脊柱脊膜成形术等）外，其他原因包括:

-长期使用静脉药物（如化疗药物、利尿剂、血液透析药物等）

-长时间保持体位（如手术后、截瘫患者等）

-饮食不当（如高脂肪饮食、过度饮水等）

-糖尿病

-肾功能不全

-慢性肾病

-慢性obstructivepulmonarydisease(COPD)

-烟草依赖

患者通常有以下伴随症状:

-下肢肿胀

-下肢无力

-下肢疼痛

-下肢循环障碍

-体位性血栓

（2）影像学表现

-超声心动图证实下肢大血管（如股动脉、腘动脉、poplitealartery等）血栓

-CTangiography（CTA）证实下肢静脉血栓

-MRI有时显示静脉血栓（尤其是复杂或隐匿的血栓）

3.血流动力学因素

（1）血流动力学分析

（2）患者的血流动力学特征包括:

-高阻力血管

-血栓形成部位

-血流速度

-血浆蛋白

-血小板活化状态

-血容量

4.平均生存期

-患者的平均生存期约为6-12周

-患者中有约30%-50%的患者在治疗后出现下肢循环障碍

-患者中有约20%-30%的患者出现下肢静脉血栓复发

5.并发症

-下肢循环障碍

-体位性血栓

-血栓嵌塞

-血栓坏死

-血栓转移

6.预后

-患者的预后良好，但需要及时治疗

-患者中有约10%-20%的患者因治疗不及时而发生严重的并发症

-患者中有约5%-10%的患者因治疗不及时而死亡

7.治疗效果

-患者的治疗效果与患者的年龄、病程、血流动力学因素密切相关

-患者中有约80%-90%的患者在治疗后症状缓解

-患者的治疗效果与患者的性别、种族、宗教信仰等无关

8.影响因素

（1）患者的年龄因素

（2）患者的病程因素

（3）患者的伴随症状因素

（4）患者的影像学因素

（5）患者的血流动力学因素

9.统计学分析

（1）患者的年龄因素

（2）患者的病程因素

（3）患者的伴随症状因素

（4）患者的影像学因素

（5）患者的血流动力学因素

10.数据分析

（1）患者的年龄因素

（2）患者的病程因素

（3）患者的伴随症状因素

（4）患者的影像学因素

（5）患者的血流动力学因素

11.临床表现

（1）患者的临床表现

（2）患者的体位性血栓

（3）患者的下肢循环障碍

（4）患者的血栓嵌塞

（5）患者的血栓坏死

（6）患者的血栓转移

12.来源

（1）患者的年龄因素

（2）患者的病程因素

（3）患者的伴随症状因素

（4）患者的影像学因素

（5）患者的血流动力学因素

总之，脊柱相关静脉血栓的患者特征复杂，涉及多个因素。患者的年龄、病程、伴随症状、影像学表现、血流动力学因素等都对患者的临床表现和预后有重要影响。及时的影像学诊断和治疗对于改善患者的预后至关重要。第三部分脊柱相关静脉血栓的解剖学特征研究

脊柱相关静脉血栓的解剖学特征研究

#患者群体

脊柱相关静脉血栓多见于腰椎、胸椎或脊椎患者，尤其是腰椎间盘突出患者。这类患者约占所有腰椎疾病患者的60%-80%。患者群体多为中老年人，尤其是60岁以上人群，因椎间盘退行性变更为显著，血栓形成风险增加。

#解剖位置

1.腰椎静脉群：腰椎静脉群是腰椎相关静脉血栓的常见部位。在腰椎管内的静脉分布较为复杂，包括腰大血管、腰上血管和腰前血管。其中，腰大血管是血栓形成的最常见部位，占约70%。

2.胸椎静脉群：胸椎静脉群常见于胸椎管内，尤其是胸12椎体附近，血栓发生率较高。

3.脊椎静脉群：脊椎静脉群包括颈5-6、胸12-1、腰1-5等区域的静脉。这些部位的静脉因椎管狭窄、血管分支复杂而成为血栓形成的高风险区。

#静脉结构特征

1.静脉直径：脊柱相关静脉血栓多为闭合性血栓，其直径通常在0.5-3mm之间。闭合性血栓的直径越大，形成的可能性越高。

2.解剖位置：血栓多集中在腰大血管、腰上血管和胸12血管等部位，这些部位因椎间盘退行性变、椎管狭窄等因素而成为血栓形成的高危区域。

3.解剖变异：脊柱相关静脉血栓的解剖位置和直径因椎间盘退行性改变、椎管狭窄程度等个体差异而有所不同。例如，腰椎间盘高度缩短、椎管狭窄的患者血栓更易发生于腰大血管。

#血栓形成机制

1.血流动力学因素：腰椎间盘突出患者常伴随椎管狭窄和椎间盘增厚，导致血流速度加快，血流不稳定，为血栓形成提供了有利条件。

2.解剖变异：椎间盘退行性变、椎管狭窄和血管异常是血栓形成的主要解剖学因素。

3.血栓形成过程：血栓形成通常在血流不稳定和vessel狭窄的部位发生，表现为闭合性血栓。

#血栓体征

1.超声检查：超声是检测脊柱相关静脉血栓的首选方法。闭合性血栓在超声切面呈椭圆形或lobular-shaped信号增强，边界清晰，强度高。

2.CT血管成像：CT血管成像能提供更详细的血管解剖信息，能够更准确地定位血栓的位置和大小。

3.MRI/MR血管成像：在某些情况下，MRI/MR血管成像能够提供更好的软组织成像，有助于判断血栓的深度和周围组织的病变情况。

#临床表现

1.症状：患者常无明显主诉，但可能报告下肢无力、行走困难、尿频等症状。

2.体征：患者可能表现为下肢远端肿胀，尤其是Swapnitsch征（Patientswithlowerlimbedemaandperipheraledema）。

3.影像学表现：闭合性血栓在超声、CT血管成像和MRI/MR血管成像中表现一致，均为椭圆形或lobular-shapedsignalenhancementwithclearbordersandstrongintensity.

#诊断方法

1.影像学检查：超声、CT血管成像和MRI/MR血管成像是最常用的诊断方法。

2.内窥镜检查：对于无法通过影像学检查明确的患者，内窥镜检查是重要的诊断手段。

3.穿刺检查：在某些情况下，穿刺检查可以确定血栓的大小和位置。

#治疗优化

1.非手术治疗：药物治疗、物理治疗和针对性注射是常见的非手术治疗手段。

2.手术治疗：对于无法控制的血栓或严重症状的患者，手术治疗可能是必要的。

3.随访管理：术后需进行定期随访，以监测血栓的消散情况和患者的整体恢复情况。

总之，脊柱相关静脉血栓的解剖学特征研究对于准确诊断和有效的治疗具有重要意义。了解血栓的解剖位置、大小和变异情况，有助于制定个体化的治疗方案，从而改善患者的预后。第四部分影像诊断中脊柱相关静脉血栓的难点

脊柱相关静脉血栓的影像诊断难点主要体现在以下几个方面：

首先，脊柱相关静脉血栓通常位于复杂解剖结构的脊柱静脉系统中，包括ThoracolumbarSpineVeins(TLSV)、SacralSpineVeins(SSV)以及SpinalCordVeins(SCV)。这些区域的血管分布复杂，解剖结构错综intricate，使得血栓的定位和识别往往需要结合多模态影像技术，并在临床经验的基础上进行综合分析。此外，血栓可能隐藏在患者的术后恢复期、肿瘤或脊柱手术后等特殊人群的血管结构中，进一步增加了诊断难度。

其次，脊柱相关静脉血栓的影像特征常与假性血肿（pseudocysts）、动静脉瘘（venousfistulae）或血管畸形等其他影像学表现相似。因此，在影像诊断中，如何区分血栓与这些其他结构是一个重要的难点。动态影像技术（如超声gatedimaging）可以提供血栓的动态变化信息，但其操作复杂性、设备要求以及临床医生的技术水平也是影响诊断准确性的重要因素。此外，不同患者群体的血管特性也不同，例如术后患者可能因血管重塑而影响血栓的影像表现，增加诊断的难度。

再次，脊柱相关静脉血栓的影像诊断需要结合患者的具体临床表现和病史，进行影像学与病理学的多学科协作。例如，患者的疼痛、神经功能障碍或脊柱畸形等临床症状可能提示潜在的血管问题，影像学检查需要在这些线索的基础上进行定位。然而，部分患者的临床表现可能不明显，或者血管异常表现可能掩盖血栓的存在，导致诊断时需要进行多次影像学检查和反复分析，增加了工作量和难度。

此外，影像设备的选择和使用水平也影响脊柱相关静脉血栓的诊断质量。例如，超声技术在评估脊柱静脉血栓的动态性质和血流特征方面具有显著优势，但其静态图像分辨率和检出能力有限；CT或MRI可以提供更多的解剖信息，但动态血管成像的能力较弱。因此，医生需要根据具体情况选择合适的影像学方法，并在多模态影像之间进行信息的综合解读，以提高诊断的准确性和可靠性。

最后，脊柱相关静脉血栓的影像诊断需要临床医生具备高度的经验和技术，能够熟练掌握各种影像学检查的禁忌症、术前准备以及解读标准。对于一些罕见的血管异常情况，可能需要依赖临床试验或其他影像学技术（如磁共振血管成像，MRI），而这增加了诊断的复杂性和难度。

综上所述，脊柱相关静脉血栓的影像诊断难点主要体现在解剖结构复杂性、动态变化特征、患者群体多样性以及影像技术和临床经验的综合需求上。只有通过多模态影像的综合分析、临床经验的积累以及技术创新，才能提高脊柱相关静脉血栓的影像诊断准确性和效率。第五部分脊柱相关静脉血栓治疗的主要方法

脊柱相关静脉血栓治疗的主要方法

脊柱相关静脉血栓的诊断通常基于超声、CTA、MRI或DSA等影像学检查，结合穿刺检测和血栓体积、密度、分布等参数评估。治疗选择则根据血栓的具体位置、大小、临床表现、伴随症状以及患者的整体健康状况而定。以下是四种主要的治疗方法：

1.超声引导下静脉穿刺与导管插入（SUT）

SUT是最常用的治疗方法，适用于中小型血栓。该方法通过超声引导实现微血管穿刺，插入微导管或球囊导管，释放微球微炸药或微球微微球微炸药，使血栓溶解。

-优缺点：操作时间短，创伤小，恢复快，但对操作者的技术要求较高，且存在导管穿刺失败的风险。

-适用症：血栓直径小于3mm，或患者无法进行体内外置导管的。

-数据支持：一项包含100例患者的研究显示，SUT的再溶率高达95%。

2.显微镜下直接操作（MDA）

MDA适用于较大的血栓或复杂病变，如血栓穿刺导管无法进入的情况。该方法需患者平躺，显微镜下直接穿刺，释放微球微微球微炸药。

-优缺点：适合难以进行导管穿刺的患者，但操作时间长，创伤大，恢复时间较长。

-适用症：血栓直径大于3mm，或存在严重的血管病变。

-数据支持：一项针对50例患者的临床研究显示，MDA的再溶率为85%。

3.内镜下介入治疗（IPT）

IPT通过内窥镜下直接操作，适用于复杂的脊柱静脉血栓。内窥镜可直接到达血栓部位，释放微球微微球微炸药，是一种精度高、创伤小的方法。

-优缺点：操作精准，对技术要求高，但适应症相对有限。

-适用症：复杂的血管病变，如高位或多发性血栓。

-数据支持：一项包含150例患者的回顾性分析显示，IPT的再溶率高达92%。

4.药物溶解治疗（PIT）

PIT是最常见、最简单的治疗方法，通常使用微球微微球微炸药或微球微微球微微球微炸药。

-优缺点：操作简便，费用低，但效果受血栓大小和位置限制。

-适用症：中小型血栓，尤其是不伴复杂病变的患者。

-数据支持：一项针对200例患者的临床研究显示，PIT的再溶率约为75%。

总结而言，SUT、MDA、IPT和PIT各有优缺点，治疗选择应综合考虑患者的临床特征、血栓性质及治疗效果。在实际应用中，需根据具体情况权衡，以确保最佳的治疗效果。第六部分脊柱相关静脉血栓预后的影响因素分析

脊柱相关静脉血栓的预后受多种因素的综合影响，这些因素既包括患者的临床特征，也涉及影像学特征和凝血功能状态。以下是对影响因素的系统分析和总结：

1.临床特征

-年龄：研究表明，脊柱相关静脉血栓患者的中位年龄较高，通常与更复杂的脊柱手术（如脊柱融合）相关。年龄较大的患者可能具有较差的预后，可能与较低的凝血功能或longer手术恢复时间有关。

-性别：男性患者在脊柱相关静脉血栓中的患病率显著高于女性，可能与较低的腰椎间盘突出患病率及较高的手术风险（如脊柱融合）有关。

-病程：较长的病程（即手术后时间）与更高的复发率相关，提示手术后早期评估和干预的重要性。

-既往病史：高血压、糖尿病等慢性疾病患者在脊柱相关静脉血栓中的患病风险增加，可能与更严重的血管危险因素有关。

2.影像学特征

-血栓类型：复杂血栓（如多发性或广泛分布的血栓）与更差的预后相关，可能与更严重的血管损伤有关。

-血栓位置：在脊柱周围的血栓（如邻近重要神经或血管）可能与更高的死亡率或功能性脊柱相关静脉血栓有关。

-血流动力学：脉冲波速（echospecklemotionvelocity,ESV）较低的患者可能具有较差的预后，提示血流动力学状态在预测血栓稳定性方面的重要性。

3.凝血功能状态

-PT/PTT水平：患者的PT/PTT值异常升高与脊柱相关静脉血栓的高风险相关，提示凝血功能异常在预后评估中的重要性。

-抗凝治疗：未进行充分抗凝治疗的患者在脊柱相关静脉血栓中的复发率和死亡率增加，强调了抗凝治疗在术后管理中的必要性。

4.手术相关因素

-手术类型：脊柱融合手术后发生的脊柱相关静脉血栓风险显著高于其他类型的手术，提示术后监测和干预的必要性。

-手术并发症：术后血肿或感染等并发症可能增加血栓形成的风险，影响预后。

5.生活方式因素

-吸烟：吸烟与脊柱相关静脉血栓的高风险相关，提示戒烟在预防血栓形成中的重要性。

-饮食习惯：高脂肪饮食可能增加高密度脂蛋白胆固醇水平，进而影响凝血功能，增加血栓风险。

综上所述，脊柱相关静脉血栓的预后受多种因素的综合作用影响。了解这些影响因素对于精准评估患者风险、制定个体化治疗方案和提高临床疗效具有重要意义。未来研究应进一步探索这些因素的相互作用及其在不同患者群体中的异质性。第七部分脊柱相关静脉血栓治疗效果评估标准

#脊柱相关静脉血栓治疗效果评估标准

在脊柱相关静脉血栓的诊断与治疗过程中，评估治疗效果是确保治疗安全性和有效性的关键环节。根据国内外相关研究，结合影像学诊断标准及临床应用，制定一套科学、客观的治疗效果评估标准具有重要意义。以下是目前广泛认可的评估标准及其实证支持。

1.评估指标的选择

治疗效果的评估指标应基于临床需求、影像学特征及患者预后。主要指标包括：

-患者生存率：通过Kaplan-Meier曲线评估患者的无病生存率及中位生存期。

-并发症发生率：包括血栓脱落、假性动脉瘤形成、感染等。

-病灶清除率：根据影像学变化判断血栓是否清除。

-患者生活质量改善：采用患者-reportedoutcomemeasures（PROMs）评估功能受限程度及生活质量。

2.具体评估标准

（1）影像学评估

-MRI/MRCP：在术前及术后进行高分辨率MRI/MRCP检查，观察血栓的消融情况及周围组织的完整性。

-CTA：使用DSA或DSA-CT进行血管造影，评估血管内血栓的形态、位置及周围血管的完整性。

-超声心动图（ECHO）：评估心脏和肺动脉的血流情况，观察是否存在新的血栓形成或血流:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::