孕产妇血液管理专家共识贫血管理2026

孕产妇血液管理专家共识贫血管理2026孕产妇不同时期血液管理的策略妊娠期IDA的管理推荐意见汇总

摘

要

患者血液管理（patientbloodmanagement，PBM）是指以患者为中心，采用系统化、循证的方法，通过管理和保存患者自身的血液来改善其预后，同时提高患者安全和主动参与意识。由于妊娠期血液系统的生理性变化，以及妊娠期贫血、出血相关并发症及分娩期严重出血等风险的存在，孕产妇输血或使用血液制品的风险增加，产科临床实践中应重视并应用PBM。本共识基于近年产科PBM临床研究进展，采用循证医学方法概括了妊娠期、围分娩期以及产褥期孕产妇PBM策略，并重点对于妊娠期缺铁性贫血的管理进行归纳总结，形成推荐意见，以指导临床工作。【关键词】

血液管理；策略；妊娠期缺铁性贫血；妊娠期铁缺乏基金项目：四大慢病重大专项（2024ZD0532100）实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台（PREPARE-2024CN176）

患者血液管理（patientbloodmanagemen，PBM）是指以患者为中心，采用系统化、循证的方法，通过管理和保存患者自身血液来改善其预后，同时提高患者安全和主动参与意识［1-2］。PBM主要内容包括采用适宜的措施增加红细胞储备、及时纠正贫血和减少失血，进一步减少输血尤其是异体输血［3］。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）于2020年发布的“促进安全、有效和质量保证的血液制品普遍可及的行动框架（2020—2023）”指出，实施有效的PBM，优化临床输血实践是行动框架的六大战略目标之一［4］。由于妊娠期血液系统的生理性变化，以及妊娠期贫血、出血相关高危因素（胎盘植入、前置胎盘和胎盘早剥等）、分娩期严重出血等风险的存在，孕产妇输血或使用血液制品的风险增加，产科PBM尤为特殊和重要。而如何合理、高效地实施孕产妇PBM被视为改善妊娠结局的关键措施之一，孕产妇PBM应在临床实践中进一步受到重视和应用［5-6］。孕产妇PBM应以孕产妇为中心，在妊娠期、围分娩期以及产褥期不同时期，积极纠正妊娠期贫血、及时识别产科出血高危因素并及时干预，达到提高血储备并减少输血风险的目的。因此，本共识基于近年产科PBM临床研究进展，采用循证医学方法概括了妊娠期、围分娩期以及产褥期孕产妇PBM策略，鉴于与PBM相关的指南包括“胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）”［7］“前置胎盘的诊断与处理指南（2020）”［8］“正常分娩指南”［9］“阴道分娩会阴裂伤的预防与管理临床实践指南”［10］“剖宫产手术专家共识（2023）”［11］以及“产后出血预防与处理指南（2023）”［12］等在近几年陆续发表，本共识重点对于妊娠期缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）的管理进行归纳总结，形成推荐意见，为临床工作提供参考。希望相关人员能够通过本共识，对于产科PBM的基本理念有一定了解，并将这一理念贯穿应用于孕产期保健的实际工作中。本共识由中华预防医学会生命早期发育与疾病防控专业委员会、中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组共同发起，已在国际实践指南注册与透明化平台（PracticeguidelineREgistrationfortransPAREncy，PREPARE）注册（PREPARE-2024CN176）。证据的检索和评价由兰州大学基础医学院循证医学中心完成。本共识成立了共识制订工作组，由指导专家组、临床专家组、证据评价组和秘书组组成。证据评价组根据证据评价结果，结合患者价值观和偏好、干预措施的成本和利弊等因素，形成证据总结表（包括推荐意见、推荐原理、证据总结），采用推荐意见分级的评估、制订和评价（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）方法对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级［13］。GRADE方法将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4个等级，将推荐强度分为强推荐和弱推荐（表1）。对于缺乏直接证据的临床问题，依据专家临床经验，形成基于专家共识的推荐意见，即良好实践声明（goodpracticestatement，GPS），形成推荐意见。通过共识会议，临床专家组对形成的推荐意见进行讨论并收集建议，共识度≥80%的推荐意见视为达成共识。推荐意见达成共识后，交由指导专家组审核，指导专家组在征得临床专家组80%成员同意的情况下，可对推荐意见存在的重要问题进行修订和完善，并由证据评价组如实记录修订过程［14］。一、孕产妇不同时期血液管理的策略1.妊娠期：妊娠期PBM的主要目标是增加孕妇红细胞储备，及时识别贫血及鉴别贫血的原因（如IDA、地中海贫血、维生素B12或叶酸缺乏或慢性疾病引起的贫血等），并加以纠正。妊娠期甚至是备孕期应进行贫血筛查并积极治疗和随访，尤其对于高危人群，如长期素食、孕前低体重、慢性肾脏病、胃溃疡［14］、多胎妊娠以及合并产科出血性疾病（胎盘植入、前置胎盘等）者［7-8］，通过及时评估与管理，降低贫血和产后出血的发生风险或程度，以减少围分娩期输血。在分娩前应复查血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平，尤其对于妊娠期贫血孕妇，可及时了解贫血程度并积极纠正。2.围分娩期：围分娩期PBM的主要目的是评估出血相关危险因素，提高孕产妇血储备并采取措施最大限度减少分娩期失血，以减少输血。分娩期应规范助产，减少医源性失血，积极处理第三产程，预防产后出血，并准确估计出血量［9-12，15］。对于多胎妊娠、胎盘植入性疾病、前置胎盘等易发生产科出血的高危人群，应充分进行分娩前评估和准备。在有条件的医疗机构，对可能出现大量失血的剖宫产产妇，根据实际情况可进行术中自体血回输准备［16］。无论阴道分娩或剖宫产手术均应积极采取措施减少失血［7-12，15］。必要时组建多学科团队协同管理。3.产褥期：产褥期PBM的目的是进一步降低产后出血的风险，提高患者对贫血的生理耐受能力，提高产妇红细胞储备，尽快恢复至正常水平，减少输血的风险。分娩后应进行Hb和血清铁蛋白（serumferritin，SF）的检测，了解贫血程度，积极纠正并随访。二、妊娠期IDA的管理贫血是妊娠期较为常见的并发症，也是产科PBM的主要内容之一。铁缺乏是妊娠期贫血最常见的原因，主要与妊娠期母胎对铁的需求不断增加以及妊娠期的生理变化有关。我国相关研究显示，妊娠期贫血的发生率为17.3%，其中铁缺乏的发生率高达45.6%［17］。相关研究已证实，妊娠期贫血及铁缺乏对母儿近远期健康均可产生不良影响。对于孕产妇会引起一系列临床症状和体征，包括运动耐力降低、乏力、认知能力降低、心悸、头痛、面色苍白、免疫力下降等，妊娠期贫血也会增加产后出血的风险，有研究提示产前Hb每下降10g/L，产后出血风险增加25%［18］；严重时可引起产妇休克，甚至引起孕产妇死亡［19-21］；而妊娠期中度或重度贫血更可影响胎儿和新生儿生长发育，并与早产、新生儿感染性疾病以及神经损害的发生风险增加有关［22-23］。

（一）临床问题1：关于妊娠期铁缺乏和IDA筛查的方法和时机推荐意见1-1

所有孕妇在妊娠早、中和晚期（妊娠28～32周、36周以及分娩前）进行筛查，对于高危人群应重点关注。（证据质量：极低；推荐等级：强）推荐意见1-2

铁缺乏的检测指标推荐SF，在进行检测时要注意除外炎症对结果的影响。（证据质量：极低；推荐等级：强）

相关研究提示，妊娠前无铁缺乏的健康孕妇，妊娠早期Hb浓度出现下降，并在妊娠中期达到最低点，在妊娠晚期又开始上升，以适应母体血容量的增加及胎儿对铁的需求［24］。妊娠期共需要1000mg的铁，且随着妊娠进展，铁需求量逐渐增加，由妊娠早期的0.8mg/d增加至妊娠中晚期的6.3mg/d［25］。因此，妊娠期妇女是铁缺乏和IDA的高危人群，妊娠期对于铁缺乏和IDA的筛查十分必要。但目前尚缺乏有关妊娠期铁缺乏和IDA筛查时机及其对孕产妇健康或分娩结局影响的研究［20，26］。妊娠期贫血的定义各国略有不同。WHO和美国对于妊娠期贫血的定义为Hb孕早期<110g/L，孕中期<105g/L，孕晚期<110g/L［27-28］。英国妊娠期贫血的诊断为Hb孕早期<110g/L，孕中、晚期均为<105g/L［29］。其诊断依据主要根据不同地区健康孕妇Hb数值分布分析得出。我国目前尚缺乏相应数据，妊娠期贫血仍以Hb<110g/L为诊断界值。同时，建议有条件的医疗机构检测SF，SF<20µg/L诊断为IDA。对于妊娠期IDA的高危人群如长期素食、低体重、慢性肾脏病、胃溃疡［14］、多胎妊娠及产科出血（胎盘植入性疾病、前置胎盘等）等患者应重点关注。目前对于妊娠期SF诊断铁缺乏的界值尚未统一，WHO建议孕早期SF<15µg/L提示铁缺乏［30］，美国、英国和澳大利亚建议SF<30µg/L提示铁缺乏［28-29，31］。我国建议SF<20µg/L提示铁缺乏［32］。但上述推荐均缺乏高质量证据支持，需要进一步开展相关研究，统一妊娠期铁缺乏诊断阈值，以进一步促进妊娠期铁缺乏和IDA的规范管理。妊娠期贫血的检查方法主要是全血细胞计数，铁缺乏的检测方法主要包括骨髓铁染色、SF、总铁结合力和转铁蛋白等。目前SF是反映机体铁储量特异且微创的生化检测指标之一，因此被WHO推荐作为检测机体铁储备的生化指标，但注意除外炎症对检测结果的影响［30］。由于缺乏直接证据，妊娠期IDA筛查时间在指南中的推荐意见尚未达成共识。对于妊娠期妇女应进行全血细胞计数检测，及时筛查是否存在贫血，采用SF进一步明确是否为IDA，以便及时治疗。目前，不同国家或地区对于妊娠期IDA筛查时间的推荐不尽相同，主要依据妊娠期的生理性变化，不同妊娠阶段铁需求量的变化以及本地区孕期保健的相关规范制定。美国建议妊娠早期以及妊娠24~28周进行2次Hb筛查［28］。英国和国际妇产科联盟建议在首次产前检查和妊娠28周进行筛查［29，33］。“亚洲妇产科缺铁性贫血管理专家共识”建议首次产前检查以及妊娠晚期初期进行筛查［34］。本共识在考虑我国妊娠期贫血筛查实施可行性，最大限度减少漏诊，同时结合我国现有孕产期保健相关规范及指南［35-38］，建议所有孕妇在妊娠早、中和晚期（妊娠28～32周、36周以及分娩前）进行筛查。此外，对于妊娠期间是否进行铁缺乏筛查也尚存争议，仅有部分国家建议在妊娠早期进行SF的常规筛查［39］。考虑到我国医疗卫生资源的不均衡以及医疗费用负担问题，在部分医疗机构尤其是基层地区孕期常规进行SF筛查存在困难，因此建议在有条件的医疗机构开展。同时需要注意，在地中海贫血高发地区应注意除外地中海贫血。

（二）临床问题2：关于预防性补铁推荐意见2：由于目前缺乏相应的流行病学数据，因此不建议常规预防性补铁。（GPS）目前对于备孕期或妊娠期妇女是否需要预防性补铁尚无定论。2023年一项纳入2282例非贫血及铁缺乏孕妇每日口服补铁的8项随机对照试验的meta分析显示，妊娠期每日口服补铁可降低孕妇足月时IDA（RR=0.51，95%CI：0.38～0.70；中等确定性证据）和低出生体重儿（RR=0.30，95%CI：0.13～0.68；中等确定性证据）的发生风险［40］。2024年发表的系统综述显示，预防性补铁可降低孕妇足月贫血和铁缺乏的风险，其中孕妇足月贫血发生风险下降70%（RR=0.30，95%CI：0.19～0.46），足月IDA发生风险下降67%（RR=0.33，95%CI：0.16～0.69），足月铁缺乏发生风险下降57%（RR=0.43，95%CI：0.27～0.66），但证据质量总体上被评估为低或非常低［41］。此外，有研究提示预防性补铁可能导致铁超载，从而增加氧化应激，对孕妇及其子代产生负面影响，增加早产、妊娠期糖尿病以及子痫前期的风险。研究显示，与对照组相比，妊娠期糖尿病患者SF、铁、转铁蛋白饱和度在妊娠28～31周时明显更高［42］。另有研究发现，子痫前期患者SF和血清铁浓度高于对照组（中位数：36.5与20.9μg/L，P=0.019；103.9与90.8μg/dL，P=0.345），SF>40μg/L与子痫前期有关（r=0.281，P=0.032）［43］。各国对于妊娠期预防性补充铁剂的建议有所不同。WHO建议贫血患病率较高（≥40%）地区的孕妇妊娠期每日补充60mg元素铁［44］。美国建议从妊娠早期开始补充低剂量铁剂以预防妊娠期贫血［28］。英国建议对有贫血风险的孕妇每日补充40～80mg元素铁［29］。国际妇产科联盟建议所有孕妇每日补充30~60mg元素铁［33］。由于我国目前缺乏相应研究证据，因此尚未常规开展预防性补铁，临床仍以Hb和SF检测结果为主要参考依据进行诊断和治疗。同时妊娠期应平衡膳食，食物多样、不过量，摄入充足的矿物质和维生素，可补充含铁丰富的食物如动物血、肝脏、红肉等；含维生素C高的蔬菜水果有助于提高膳食铁的吸收利用；咖啡、茶等可抑制铁吸收，避免同时服用［45］。

（三）临床问题3：关于妊娠期及产后补充铁剂的途径和剂量推荐意见3-1：口服补铁为铁缺乏和IDA的首选治疗措施。（GPS）推荐意见3-2：对于不能耐受口服补铁、依从性差或口服补铁无效（治疗2或4周后Hb提升幅度分别<10或<20g/L）以及严重贫血者，妊娠中期和晚期以后可选择静脉注射铁剂，大剂量铁剂可以作为注射用铁剂的一种新的选择。注射铁剂需进行临床观察，预防过敏反应。（证据质量：中；推荐强度：强）推荐意见3-3：对于产后贫血无症状或症状轻微，同时血流动力学稳定的产妇，建议每日口服补铁纠正贫血，持续至少3个月。对于无法耐受口服补铁治疗或口服补铁治疗无效和/或严重贫血的产妇，建议考虑使用静脉注射铁剂（证据质量：低；推荐强度：弱）推荐意见3-4：Hb<70g/L，建议输注浓缩红细胞。（GPS）

目前妊娠期IDA/铁缺乏孕妇补充铁剂的主要途径为口服补铁和静脉注射补铁。考虑到口服补铁的安全性和性价比，相关指南或专家共识均推荐口服补铁作为一线治疗，对于口服补铁不耐受、依从性差或无效以及严重贫血者，可以采用静脉注射铁剂治疗［28-29，32，46］。此外，妊娠早期作为胎儿发育和器官形成的关键时期，尚缺乏静脉注射铁剂的安全性数据，因此建议妊娠最初3个月采用口服补铁［39，46-48］。对于妊娠期IDA补铁的剂量尚未达成共识，不同指南和临床实践的推荐剂量各有不同。英国指南建议每日服用40～80mg元素铁，2～3周后复查Hb评价疗效，对于口服补铁不耐受或无效的孕妇，妊娠中期开始考虑静脉注射铁剂［29］。“亚洲女性缺铁性贫血/铁缺乏管理专家共识”指出，孕妇每日1次或每日2次口服元素铁>60mg可能会影响铁的吸收，因此建议隔日补充。对于妊娠中晚期IDA患者，如口服补铁治疗2～3周后Hb仍<100g/L，或缺乏依从性，可以考虑静脉注射铁剂。对于妊娠34周后出现IDA（Hb<100g/L）的孕妇，推荐静脉注射铁剂作为一线治疗，以减少输血的风险［34］。我国指南建议IDA孕妇应每日补充100～200mg元素铁，2周后复查Hb评估疗效；非贫血孕妇如果SF<30µg/L，应每日补充60mg元素铁，8周后评估疗效；不能耐受口服补铁、依从性差或口服补铁无效者，妊娠中期以后可选择静脉注射铁剂；Hb<70g/L，建议输注浓缩红细胞；Hb在70～l00g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓缩红细胞；输血同时可口服或静脉注射铁剂［32］。近期一项meta分析显示，与口服补铁相比，静脉注射铁剂可使孕妇Hb更快达到目标值（OR=2.66，95%CI：1.71～4.15），且治疗4周后Hb水平更高［WMD=0.84g/dl（1g/dl=10g/L），95%CI：0.59～1.09］，相关不良反应减少（OR=0.35，95%CI：0.18～0.67）［49］。其他meta分析同样显示，相对于口服补铁，静脉注射铁剂的疗效更快，不良反应更少［50-51］，但存在发生过敏反应的风险［52］。对于产后贫血治疗的研究显示，静脉注射铁剂与口服补铁相比，对产后疲劳的改善效果更为显著（SMD=－0.40，95%CI：－0.62～－0.18），对产后Hb的提升效果更佳（MD=0.54g/dL，95%CI：0.47～0.61），但证据质量总体为中或低［53］。随着新的静脉注射铁剂制剂的出现，铁与碳水化合物结合更为紧密，能够控制铁的释放，可在短时间内给予大剂量铁剂［54-55］。研究发现妊娠中晚期使用1000mg羧基麦芽糖铁可以更稳定地维持铁储备，减少重复输注。与口服补铁相比，15min内静脉输注1000mg的羧基麦芽糖铁可更快地提升Hb水平，并减少不良事件发生的风险［56］。一项纳入201例妊娠14～21周持续铁缺乏患者的随机对照试验显示，单次输注1000mg异麦芽糖酐铁与每日口服补铁相比，异麦芽糖酐铁组Hb水平显著升高，疲劳显著改善，2组整体不良反应率相近［57］。目前已有研究建议将静脉注射铁剂作为妊娠期铁缺乏治疗的首选［47，58-59］，但需要注意的是，在静脉注射铁剂期间和给药后30min内应注意对孕妇进行监测，以尽量降低患者发生过敏反应的风险［52］。针对产后贫血的随机对照试验显示，与口服补铁治疗相比，1次输注异麦芽糖酐铁可降低产后12周躯体疲劳评分，更好地改善产后贫血及铁储备，且不会影响乳汁中铁含量［60-61］。在Hb及铁代谢改善方面，静脉注射羧基麦芽糖铁与异麦芽糖酐铁优于口服补铁。但有研