骨科手术详细记录标准模板

骨科手术详细记录标准模板前言骨科手术记录是对患者手术全过程的客观、准确、完整的文字记载，是医疗文件的重要组成部分，不仅反映了手术的质量与水平，也是临床教学、科研工作的宝贵资料，同时具有重要的法律意义。为规范骨科手术记录的书写，确保其科学性、规范性和连续性，特制定本标准模板。本模板旨在为骨科医师提供一个清晰、实用的记录框架，使用者可根据具体手术类型和患者情况进行适当调整与补充，但核心要素与规范应予遵循。一、术前信息1.1患者基本情况*姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*年龄：[具体年龄]岁*住院号/门诊号：[患者标识号]*科室：骨科*床号：[病房床号]*手术日期：[年月日]*术前诊断：[详细的术前诊断，如：左股骨颈骨折（GardenIV型）、骨质疏松症]*拟行手术：[手术名称全称，如：左侧人工全髋关节置换术]*手术医师：[主刀医师姓名]职称：[职称]*助手：[第一助手姓名]职称：[职称]；[第二助手姓名]职称：[职称](如有)*麻醉方式：[如：全身麻醉、椎管内麻醉（腰硬联合阻滞）、神经阻滞麻醉]*麻醉医师：[麻醉医师姓名]职称：[职称]1.2术前评估与准备*手术指征：[简述手术的必要性和依据，如：患者因“左髋部疼痛、活动受限X天”入院，结合症状、体征及影像学检查，诊断明确，具备手术指征，无绝对手术禁忌证。]*手术方案：[简述手术入路、预期操作、植入物选择（如适用）等，如：拟行后外侧入路左侧人工全髋关节置换术，髋臼侧选用生物型臼杯，股骨侧选用生物型股骨柄，股骨头选用陶瓷头。]*知情同意：已向患者及家属详细说明病情、手术目的、预期效果、手术风险、可能并发症及替代治疗方案，患者及家属表示理解并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》（如适用）等相关医疗文书。*术前讨论：[是否进行，简述要点，如：已进行术前讨论，一致同意上述手术方案。]*术前准备：[完善相关术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染标志物、心电图、胸部影像等，结果未见明显手术禁忌；皮肤准备；肠道准备（如适用）；术前禁食水；预防性抗生素应用（如适用，注明药物名称、剂量、给药时间）；术前导尿（如适用）。]二、术中情况2.1麻醉与体位*患者入室后，常规监测生命体征（BP、HR、SpO2、ECG）。*[简述麻醉诱导及维持过程，如：静脉复合全麻诱导，气管插管顺利，麻醉维持平稳。]*麻醉成功后，患者取[具体体位，如：仰卧位、俯卧位、侧卧位（患肢在上）]，妥善固定，确保患者舒适且不影响呼吸循环，便于手术操作。[如需，可描述体位垫放置等细节，如：侧卧位时，胸腰部及骶尾部放置体位垫，骨盆以固定架固定，维持患髋于适度屈曲、内收位。]2.2消毒与铺巾*手术野皮肤常规消毒：[如：以碘伏/酒精按规范进行术野皮肤消毒，范围上至[具体平面]，下至[具体平面]，包括会阴部（如髋关节手术），两侧至腋中线/肢体对侧。]*无菌铺巾：[如：逐层铺盖无菌手术单，显露手术切口区域，粘贴手术薄膜。]*手术人员常规刷手、穿无菌手术衣、戴无菌手套。2.3手术切口与显露*切口设计：根据手术方案，沿[具体解剖标志]做[具体类型]切口，长约[具体长度]cm。*切开与止血：依次切开皮肤、皮下组织，电刀止血（或其他止血方式）。*显露层次：[按解剖层次依次描述，如：切开深筋膜，沿[某肌群]间隙分离（或切开[某肌群]），注意保护[重要神经血管束，如坐骨神经、股动静脉等]。逐层显露至[手术靶器官/部位，如：髋关节囊、骨折端、病变椎间盘等]。]*[如为关节手术，描述切开关节囊过程，如：“T”形/纵行切开关节囊，显露股骨头、髋臼。]*[如为骨折手术，描述骨折端显露情况，如：清除骨折端血肿及软组织，见骨折线位于[具体位置]，骨折类型为[具体类型]，断端移位情况[具体描述]。]2.4手术步骤（根据具体手术详细描述）*[步骤一，如：髋臼处理（针对髋关节置换）]：[详细描述操作，如：于小转子上方[具体距离]cm处股骨颈截骨，取出股骨头。清理髋臼内盂唇及圆韧带残端，显露髋臼软骨面。使用髋臼锉从小到大依次打磨髋臼至软骨下骨出血，方向[具体角度，如：外展40-45°，前倾15-20°]。选择[型号]髋臼假体试模，测试大小及稳定性满意后，冲洗髋臼，涂抹骨水泥（如为骨水泥型）/植入生物型髋臼杯，确保假体位置良好、固定稳定。安装[型号]聚乙烯内衬。]*[步骤二，如：股骨髓腔准备（针对髋关节置换）]：[详细描述操作，如：显露股骨近端，修整股骨颈残端。开口器于股骨大转子顶点内侧[具体位置]开口，依次使用髓腔锉从小到大扩髓，注意保持前倾角。选择[型号]股骨柄试模植入，复位髋关节，检查关节稳定性、活动度及下肢长度满意。]*[步骤三，如：假体植入与复位]：[详细描述操作，如：取出股骨柄试模，冲洗髓腔，植入[型号]股骨柄假体（骨水泥型/生物型）。安装[型号]股骨头假体。将髋关节复位，再次检查关节稳定性（如各方向活动有无脱位倾向）、活动度、肢体长度、松紧度满意。]*[其他关键步骤，如：骨折复位与固定（针对骨折手术）]：[详细描述复位方法（手法复位/器械撬拨复位）、复位效果（如解剖复位/功能复位）。选择[内固定物类型及型号，如：锁定钢板、髓内钉、螺钉等]，描述其置入过程、位置、数量，确保固定牢固可靠。]*[如为脊柱手术，需详细描述椎板显露、减压范围、椎间盘摘除、植骨融合、内固定植入等步骤。]**注：此部分为手术记录核心，应详细记录关键操作、解剖层次、重要结构的识别与保护、病变的具体情况、修复或重建的方式方法等。对于新技术、复杂手术，应记录得更为详尽。*2.5术中出现的情况及处理*[如术中未出现特殊情况，可写“术中过程顺利，未出现特殊困难及意外情况。”如有，则详细描述，如：术中见[异常发现]，遂[相应处理措施]；或术中出现[并发症苗头，如：轻微渗血较多]，予[处理方法，如：加强电凝止血、应用止血材料]后[结果，如：出血停止]。]2.6植入物情况（如适用）*内固定物/植入物名称及规格：*[生产厂家][产品名称][型号规格][数量]*[生产厂家][产品名称][型号规格][数量]*（如有其他植入物，继续罗列）*上述植入物均为合格产品，具有产品注册证，条形码/标签已粘贴于病历中。2.7止血与关闭切口*彻底冲洗手术野，清除骨碎屑及组织残渣。*仔细止血：[描述止血方式，如：电凝止血、结扎止血、止血材料（如明胶海绵、止血绫）应用等]，确认无活动性出血点。*[如放置引流，描述：于[具体位置]放置[型号]引流管[数量]根，另一端接负压引流球，固定稳妥。]*逐层关闭切口：[按解剖层次依次缝合，如：关节囊（如切开）予以缝合加强；逐层缝合深筋膜、皮下组织；皮肤以[缝合方式，如：可吸收线皮内缝合/丝线间断缝合/皮肤钉固定]。]*切口覆盖：无菌敷料覆盖切口，弹性绷带适度加压包扎（如适用）。2.8标本处理*[如术中切除组织或获取标本，描述：术中切除[组织名称，如：股骨头、增生滑膜、椎间盘组织等]，大小约[尺寸]，标本交由患者家属过目后送[病理检查/按医疗废物处理]，并已告知家属相关事宜。]*[如为骨折手术，无特殊标本，可写“术中无特殊标本留取。”]2.9术中影像*[如术中使用C臂/X线机等进行透视或摄片，描述：术中C臂透视见[具体内容，如：骨折复位良好，内固定物位置满意/假体位置及力线良好]。影像资料已保存。]2.10麻醉与生命体征*整个手术过程麻醉效果满意，生命体征平稳，未出现明显波动。*手术开始时间：[具体时间，如：HH:MM]*手术结束时间：[具体时间，如：HH:MM]*手术持续时间：[时长]*术中出血量：约[具体数值]ml*术中输血量：[血型]红细胞悬液[单位]U，血浆[毫升数]ml(如未输血则写“未输血”)*术中输液量：晶体液[毫升数]ml，胶体液[毫升数]ml*尿量：约[具体数值]ml三、术后情况3.1术后诊断*[详细的术后诊断，可与术前诊断相同或根据术中发现进行修正]3.2手术效果*手术过程顺利，达到预期手术目的。3.3患者去向*术毕患者麻醉清醒（或：麻醉未醒，带气管插管），生命体征平稳，安返病房/ICU。*返室时情况：[简要描述，如：神志清，精神可，切口敷料干燥，引流管通畅，引流出[颜色]液体[量]ml，患肢末梢血运、感觉、运动[情况]。]3.4术后医嘱要点*麻醉后护理常规，[全麻/椎管内麻醉]术后护理，[特级/一级]护理。*饮食：[如：禁食水6小时后改流质/普食]。*体位：[如：去枕平卧位6小时，患肢外展中立位，避免内收内旋]。*药物治疗：[如：抗生素应用方案、止痛、消肿、止血、抗血栓、营养支持等药物名称及用法，简述即可，详细医嘱另开]。*病情观察：密切观察生命体征变化；观察切口敷料渗血情况；观察患肢末梢血运、感觉、运动功能；记录引流液颜色、性质及量（如放置引流）。*康复指导：[如：早期踝泵运动，预防深静脉血栓等]。四、签名*手术者签名：___________*助手签名：___________*器械护士签名：___________*巡回护士签名：___________*记录者签名：___________*记录日期：____年__月__日填写说明与注意事项1.客观准确：手术记录必须客观、真实、准确地反映手术全过程，避免主观臆断和推测。2.完整详尽：应包含所有关键信息，尤其是手术步骤、重要解剖结构的处理、意外情况的发生及处理、植入物信息等。3.及时规范：手术记录应在术后24小时内由手术者或第一助手完成并签名，字迹清晰（如手写），语句通顺，无错别字，术语规范。4.重点突出：对于决定手术成败的关键步骤和操作细节，应重点详细描述。5.并