面神经炎病例病程记录模板

面神经炎病例病程记录模板一、首次病程记录[日期][具体时间，如：上午X时X分]患者[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要症状，如：左侧/右侧面部肌肉无力、口角歪斜][时长，如：X天/小时]”于[入院日期，如：今日上午X时]入院。（一）病例特点：患者于[发病日期/时间]无明显诱因/或在[具体诱因，如：受凉、吹风后/劳累后/感冒后]出现[左侧/右侧]面部不适，具体表现为[详细描述症状发展过程及特点，例如：初始为耳后/乳突区轻微疼痛或不适感，数小时/数日后出现左侧/右侧额纹变浅或消失，不能皱眉，眼睑闭合不全，闭眼时可见眼球向上外方转动，露出白色巩膜（贝尔征阳性）。左侧/右侧鼻唇沟变浅，口角向对侧歪斜，鼓腮、吹口哨时左侧/右侧口角漏气，进食时食物易滞留于左侧/右侧齿颊之间，可伴有左侧/右侧味觉减退或消失，听觉过敏，或泪液分泌异常等]。发病以来，患者无发热、头痛，无头晕、恶心呕吐，无肢体麻木无力，无意识障碍，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史：[简要记录重要既往病史，如高血压、糖尿病、脑血管病、自身免疫性疾病等，否认相关病史者亦需注明]。个人史、婚育史、家族史无特殊。（二）体格检查：体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。一般情况可，神志清楚，精神状态良好，言语清晰。心肺腹查体未见明显异常。神经系统专科检查：高级神经活动：神志清楚，言语流利，智能粗测正常，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经：嗅神经：粗测嗅觉正常。视神经：双眼视力、视野粗测正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约[数值]mm，对光反射灵敏。动眼神经、滑车神经、外展神经：双眼球各方向运动自如，无复视及眼震。三叉神经：双侧面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常，张口下颌无偏斜，角膜反射存在。面神经：[患侧，如：左侧/右侧]额纹消失/变浅，皱眉不能/无力。左侧/右侧眼裂增宽，眼睑闭合不全，用力闭眼时贝尔征阳性。左侧/右侧鼻唇沟变浅/消失。示齿时口角向[健侧，如：右侧/左侧]歪斜。鼓腮、吹口哨左侧/右侧漏气。舌前2/3味觉[患侧，如：左侧/右侧]减退/消失（可用糖、盐、醋测试）。[患侧，如：左侧/右侧]耳后/乳突区可有压痛（如有）。Schirmer试验（如有必要）：[结果描述]。镫骨肌反射（如有必要，可初步通过询问听觉过敏情况判断）：[结果描述]。听神经：双耳听力粗测正常。舌咽、迷走神经：悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力，咽反射存在，发音正常，无声音嘶哑及饮水呛咳。副神经：双侧胸锁乳突肌、斜方肌肌力正常。舌下神经：伸舌居中，无舌肌萎缩及纤颤。运动系统：四肢肌力、肌张力正常，无肌萎缩，共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。感觉系统：四肢及躯干深浅感觉对称存在，无感觉障碍。反射：四肢腱反射对称引出（++），病理征未引出。脑膜刺激征：颈软，克氏征、布氏征阴性。（三）辅助检查：[如已在外院行检查，简要记录结果，如：外院头颅CT/MRI未见明显异常]。入院后拟完善检查：血常规、生化全项、凝血功能、血沉、C反应蛋白等；必要时行头颅CT或MRI检查以排除中枢性病变及其他颅内病变；必要时行神经电生理检查（如面神经传导速度测定、瞬目反射等）评估神经损伤程度及预后。（四）初步诊断：1.急性特发性面神经麻痹（贝尔麻痹）[左侧/右侧]2.[其他并存疾病，如有]（五）诊断依据：患者急性起病，主要表现为[患侧]周围性面神经麻痹的典型症状和体征，如[列举1-2项最核心的阳性体征，如：患侧额纹消失、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、口角歪斜]，无其他神经系统定位体征，结合[可能的诱因或相关病史]，初步考虑为本病。头颅影像学检查（如已做）未见明显责任病灶，可支持诊断。（六）鉴别诊断：1.中枢性面神经麻痹：多由脑血管病、颅内肿瘤等引起，主要表现为病灶对侧眼裂以下面肌瘫痪，额纹对称，皱眉、闭眼动作正常，常伴有同侧肢体瘫痪或其他神经系统定位体征。本患者[根据查体结果描述，如：患侧额纹消失，眼睑闭合不全，无肢体无力等]，与之不符，必要时头颅影像学可进一步鉴别。2.Ramsay-Hunt综合征（带状疱疹病毒感染）：患者可有耳后或外耳道疱疹，常伴有剧烈耳痛，面神经麻痹症状多较严重，可同时累及其他颅神经。本患者[目前无耳后及外耳道疱疹，耳痛不明显等，如有则需高度怀疑]，需密切观察。3.其他：如格林-巴利综合征（可双侧同时或先后受累，多伴有肢体对称性无力）、中耳炎、乳突炎等局部炎症所致面神经麻痹（可有原发病表现）、桥小脑角肿瘤（多慢性起病，可伴有耳鸣、听力下降、共济失调等）等。根据患者急性起病、单侧受累、无其他伴随症状等特点，暂不支持，但需结合辅助检查进一步排除。（七）诊疗计划：1.药物治疗：*糖皮质激素：如[具体药物及剂量，如：甲泼尼龙琥珀酸钠Xmg静脉滴注qd或泼尼松片Xmg口服qd]，根据患者具体情况（如年龄、有无禁忌症）选择，疗程通常[X天，如7-10天]，随后逐渐减量。注意监测血糖、血压，预防应激性溃疡。*抗病毒药物：对于考虑病毒感染可能者（尤其怀疑Ramsay-Hunt综合征时），可联合使用，如[具体药物及剂量，如：阿昔洛韦Xmg口服tid或静脉滴注q8h]，疗程[X天]。*神经营养药物：如维生素B1注射液、维生素B12注射液（或甲钴胺注射液）肌肉注射或口服，促进神经修复。*其他：必要时给予眼罩保护患眼，人工泪液点眼，预防暴露性角膜炎；如有疼痛可适当给予止痛药物。2.辅助检查：尽快完善血常规、生化、凝血等常规检查；完善头颅[CT/MRI，根据情况选择，MRI对早期病变及鉴别诊断更敏感]检查；必要时行神经电生理检查。3.对症支持治疗及康复指导：嘱患者注意休息，避免受凉，清淡饮食，保持口腔卫生。待病情稳定后，可指导患者进行面部表情肌功能锻炼（如抬额、闭眼、耸鼻、示齿、鼓腮等）。4.病情监测与护理：密切观察患者病情变化，尤其是面瘫症状有无加重或改善，监测药物不良反应。注意患侧眼睛的保护。5.健康教育：向患者及家属解释病情、治疗方案及预后，消除其紧张焦虑情绪，争取配合治疗。[医师签名]二、日常病程记录[日期][具体时间]患者今日神志清楚，精神状态[尚可/良好/差]。主诉[面部症状变化情况，如：左侧/右侧面部无力感较前有无减轻/加重，耳后疼痛有无缓解，味觉有无变化等]。饮食、睡眠[可/差]，大小便[正常/异常描述]。查体：生命体征平稳。[重点记录面神经麻痹体征的变化，如：左侧/右侧额纹较前略有出现/无明显变化/仍消失，眼睑闭合较前改善/仍无力，贝尔征[阳性/弱阳性/阴性]，鼻唇沟[变浅程度变化]，口角歪斜[程度变化]等]。余神经系统查体同前/无新增阳性体征。[检查结果回报及分析：如血常规回报示白细胞正常，生化指标未见明显异常；头颅MRI回报未见明显急性梗死或占位性病变等，并对结果进行简要分析]。治疗上，今日继续予[昨日用药方案，如：甲泼尼龙琥珀酸钠Xmg静滴qd，维生素B1、B12肌注，阿昔洛韦口服等]。[如有调整，说明调整原因及新方案]。[其他处理：如已开始指导患者进行面部肌肉功能锻炼；已请康复科会诊协助康复治疗等]。[医患沟通情况：如向患者及家属交代目前病情及治疗计划，患者表示理解，积极配合治疗]。嘱患者继续注意休息，保护患眼，观察病情变化。[医师签名]*(注：日常病程记录应根据患者每日具体情况进行记录，重点突出症状体征变化、检查结果、治疗调整、病情分析及医患沟通。病情稳定时可适当简化，病情变化或有特殊处理时需详细记录。)*三、出院小结（示例）[出院日期]患者[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要症状][时长]”于[入院日期]入院，诊断为“急性特发性面神经麻痹（贝尔麻痹）[左侧/右侧]”。入院情况：患者入院时主要表现为[简要概括入院时的主要症状和体征，如：左侧面部肌肉无力，额纹消失，眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，鼓腮漏气等]。诊疗经过：入院后完善相关检查：[简要记录重要检查结果，如：血常规、生化未见明显异常；头颅MRI未见明显异常]。明确诊断后，给予[主要治疗方案，如：甲泼尼龙琥珀酸钠Xmg静滴X天，后改为泼尼松片口服并逐渐减量；联合阿昔洛韦抗病毒治疗X天；同时予维生素B1、甲钴胺营养神经，以及眼部护理、面部功能锻炼等对症支持治疗]。出院时情况：患者目前病情稳定，面部症状较入院时[明显改善/部分改善]。查体：[记录出院时的阳性体征及改善情况，如：左侧额纹较前明显加深，眼睑闭合较前有力（可闭合Xmm），鼻唇沟变深，口角歪斜减轻，鼓腮时漏气减少等]。无特殊不适主诉，饮食、睡眠可，大小便正常。出院诊断：1.急性特发性面神经麻痹（贝尔麻痹）[左侧/右侧]2.[其他并存疾病，如有]出院医嘱：1.用药指导：继续口服[药物名称、剂量、用法、疗程，如：泼尼松片Xmg每日一次，晨起顿服，X天后减量至Xmg，再服X天后停药；甲钴胺片Xmg每日三次口服等]。2.康复锻炼：坚持进行面部表情肌功能锻炼，方法包括：抬额、皱眉、闭眼、耸鼻、示齿、鼓腮、吹口哨等，每个动作做X次，每日X组，动作宜轻柔缓慢，避免过度牵拉。3.生活注意事项：注意休息，避免劳累及受凉