肝硬化合并食管静脉曲张临床指南

肝硬化合并食管静脉曲张临床指南引言肝硬化作为一种慢性进行性肝脏疾病，其病程中常伴随多种严重并发症，其中食管静脉曲张及其破裂出血尤为凶险，是导致肝硬化患者死亡的主要原因之一。食管静脉曲张的发生与发展直接关联于门静脉高压的形成与加剧，因此，对这一并发症的早期识别、风险评估、规范防治及长期管理，是改善肝硬化患者预后的关键环节。本指南旨在综合当前最新临床证据与实践经验，为肝硬化合并食管静脉曲张的诊断、治疗及随访提供系统性的指导，以期提高临床决策的科学性与有效性，最终降低患者的出血风险和死亡率。病理生理机制门静脉高压是肝硬化发展至一定阶段的必然结果，其核心机制在于肝内血管阻力的显著增加，继发于肝窦结构的破坏、纤维化以及再生结节的压迫。门静脉压力的持续升高，驱动了机体代偿性的侧支循环建立，以分流门静脉系统的血液回流至体循环。在众多侧支循环中，食管下段及胃底区域的静脉因解剖学特点，成为门静脉血流分流的重要通道。这些原本纤细的静脉在长期高压血流的冲击下，逐渐扩张、迂曲，形成食管胃底静脉曲张。曲张静脉壁的张力是决定其是否破裂出血的关键因素。根据Laplace定律，血管壁张力与血管内压力及血管半径成正比，与血管壁厚度成反比。因此，门静脉压力越高、曲张静脉越粗大、血管壁越薄，其破裂出血的风险就越大。此外，血流动力学的改变、血管内皮功能的紊乱、炎症反应以及凝血功能障碍等多种因素，共同参与了静脉曲张的进展及出血过程。诊断与危险度分层筛查与诊断胃镜检查是诊断食管静脉曲张的金标准，其不仅能明确静脉曲张的有无，还能对其大小、形态、位置及红色征等进行细致评估。对于确诊肝硬化的患者，无论其肝功能状态及有无症状，均应进行首次胃镜筛查，以明确是否存在食管静脉曲张。对于Child-PughA级且无静脉曲张的患者，可每两年复查一次胃镜；对于存在轻度静脉曲张的患者，应每年复查胃镜；而对于中重度静脉曲张或伴有红色征的患者，则需更密切的监测或及时干预。除胃镜外，一些非侵入性检查方法如腹部超声、CT、MRI等，可通过评估门静脉直径、脾脏大小、有无腹水等间接提示门脉高压的存在，但这些方法对早期或轻度静脉曲张的检出敏感性较低，不能替代胃镜检查。血清学标志物的联合应用，如血小板计数、肝功能指标等，可辅助预测静脉曲张的存在风险，有助于优化胃镜筛查策略。危险度评估对食管静脉曲张患者进行危险度分层，主要目的是预测其首次出血的风险，并据此制定个体化的防治策略。目前临床上常用的评估指标包括：1.静脉曲张的大小：通常将其分为轻度、中度和重度。重度曲张静脉（直径≥5mm）出血风险显著增高。2.红色征（RC）：表现为曲张静脉表面出现的樱桃红色斑点、红色条纹或弥漫性发红，是血管壁变薄、张力增高的重要征象，提示近期出血风险较高。3.肝功能储备：Child-Pugh分级是评估肝功能储备的经典指标，Child-PughB、C级患者的出血风险及死亡率均显著高于Child-PughA级患者。4.门静脉压力：肝静脉压力梯度（HVPG）是测量门静脉压力的金标准。HVPG≥10mmHg为临床显著性门脉高压，是发生静脉曲张及出血的病理生理基础；HVPG≥12mmHg时，出血风险显著增加。虽然HVPG测量具有侵入性，但其在评估治疗反应及预后方面具有重要价值。综合上述指标，对于存在中重度静脉曲张、或轻度静脉曲张但伴有红色征、或肝功能Child-PughB/C级的患者，均属于出血高风险人群，应积极采取一级预防措施。治疗策略一级预防（预防首次出血）对于确诊为中重度食管静脉曲张且出血风险较高的患者，应采取积极的一级预防措施。1.非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）：如普萘洛尔、纳多洛尔等，是目前推荐的一级预防首选药物。其通过减慢心率、降低心输出量，以及选择性收缩内脏血管，从而降低门静脉压力及曲张静脉内压力。用药应从小剂量开始，逐渐调整至最大耐受剂量或达到目标心率（静息心率降至基础心率的75%或55-60次/分）。用药期间需密切监测患者的血压、心率及不良反应。2.内镜下套扎治疗（EVL）：对于无法耐受NSBBs、或应用NSBBs有禁忌证、或NSBBs治疗失败（如HVPG无下降）的高风险静脉曲张患者，EVL是有效的替代方案。EVL通过橡皮圈结扎曲张静脉，使其缺血坏死、脱落，从而达到消除或减轻静脉曲张的目的。通常需要多次治疗以达到完全根除曲张静脉的目标。对于轻度静脉曲张患者，若肝功能储备较差（Child-PughB/C级）或伴有红色征，也可考虑应用NSBBs进行预防。急性食管静脉曲张破裂出血的处理急性食管静脉曲张破裂出血是临床急症，病情凶险，死亡率高，需立即采取综合抢救措施。1.一般处理与复苏：患者应绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。立即建立有效的静脉通路，快速补充血容量，纠正低血容量休克。输血以浓缩红细胞为主，维持血红蛋白在适当水平（通常为70-80g/L），过度输血可能增加门静脉压力，反而加重出血。同时应注意纠正凝血功能障碍，必要时补充新鲜冰冻血浆、血小板等。2.控制急性出血：*药物治疗：首选生长抑素及其类似物（如奥曲肽），这类药物能显著减少内脏血流量，降低门静脉压力，从而有效控制出血。通常在出血确诊后立即静脉应用，并持续维持一段时间（如5天左右）。血管加压素及其类似物（如特利加压素）也可用于控制出血，但需注意其心血管不良反应。*内镜治疗：在患者血流动力学相对稳定后，应尽快（一般在入院后12小时内，最好6小时内）进行急诊胃镜检查，并同时进行内镜下止血治疗。EVL是目前治疗急性食管静脉曲张出血的首选内镜方法，其止血效果确切，并发症相对较少。对于无法进行套扎或套扎失败的患者，可考虑内镜下硬化剂注射治疗。*气囊压迫止血：仅作为药物及内镜治疗失败后的暂时过渡措施，用于争取时间进行后续更有效的治疗（如TIPS）。由于其并发症较多，使用时间一般不超过24-48小时。3.预防早期再出血：急性出血控制后，患者在短期内（72小时至6周内）仍有较高的再出血风险。因此，在积极治疗原发病的基础上，应继续使用降低门静脉压力的药物（如生长抑素类似物或NSBBs），并可联合应用质子泵抑制剂保护胃黏膜。对于出血风险高的患者（如Child-PughC级或内镜下可见活动性出血），可考虑在出血控制后72小时内行TIPS治疗，以有效预防早期再出血。4.抗生素预防感染：肝硬化急性静脉曲张出血患者极易并发感染（如自发性腹膜炎、肺炎等），而感染又会进一步加重出血和肝肾功能损害，增加死亡率。因此，所有患者均应常规预防性应用抗生素，首选喹诺酮类药物，对于严重肝功能不全或喹诺酮类耐药高风险患者，可考虑使用头孢类抗生素。二级预防（预防再出血）首次出血后，患者再出血的风险极高，年再出血率可达60%以上，因此，二级预防至关重要。1.药物治疗：NSBBs仍是二级预防的基础药物，其能显著降低再出血率和死亡率。对于EVL治疗后的患者，联合应用NSBBs可能比单一治疗更有效。2.内镜治疗：EVL是二级预防中应用最广泛的内镜方法，通常需要多次治疗，直至曲张静脉完全消除或基本消失。对于部分患者，也可考虑硬化剂注射，但并发症相对较多。3.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：对于药物及内镜治疗失败的高风险再出血患者（如Child-PughB级伴活动性出血、Child-PughC级），TIPS是一种有效的治疗选择，其控制再出血的效果优于药物和内镜治疗，但可能增加肝性脑病的发生风险。近年来，随着覆膜支架的应用，TIPS的通畅率得到显著提高。4.外科手术：由于手术创伤大、风险高，目前在肝硬化静脉曲张再出血的二级预防中已较少应用，主要用于不适合TIPS或药物、内镜治疗无效，且肝功能储备相对较好的患者。长期管理与随访肝硬化合并食管静脉曲张的管理是一个长期的过程，需要多学科团队的协作，包括肝病科、消化内科、内镜中心、放射介入科及外科等。1.基础肝病的治疗：积极治疗导致肝硬化的基础疾病，如抗病毒治疗慢性乙型和丙型肝炎、戒酒、治疗自身免疫性肝病等，是延缓肝硬化进展、降低门脉高压、减少静脉曲张发生发展的根本措施。2.患者教育：对患者及其家属进行健康教育，使其了解疾病的严重性、出血的诱因（如进食粗糙食物、剧烈咳嗽、便秘等）及预防措施，指导患者识别出血先兆症状（如黑便、呕血、头晕、心慌等），以便及时就医。3.定期随访：对于接受一级预防或二级预防的患者，应定期进行门诊随访，监测药物疗效及不良反应，评估肝功能状态，并根据需要进行胃镜复查，以了解静脉曲张的变化情况，及时调整治疗方案。4.并发症的防治：除了食管静脉曲张出血外，肝硬化患者还可能出现腹水、肝性脑病、肝肾综合征等其他并发症，在长期管理中也应予以足够的重视和妥善处理。5.营养支持：肝硬化患者常存在营养不良，应给予高蛋白、高热量、低脂、易消化的饮食，并注意补充维生素和微量元素，以改善患者的营养状况和生活质量。结语肝硬化合并食管静脉曲张及其出血的防治是临