2025年ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南解读

2025年ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南解读2025年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《外周动脉和主动脉疾病管理指南》在整合近年循证医学证据、技术进步及临床实践需求的基础上，对疾病全程管理提出了系统性更新，重点涵盖外周动脉疾病（PAD）与主动脉疾病的风险分层、诊断策略、治疗优化及随访管理四大模块，强调多学科协作（MDT）与个体化干预的核心理念。一、外周动脉疾病（PAD）管理的关键更新（一）风险评估：从传统分层到精准预测指南首次提出基于“临床-影像-生物标志物”的三维风险评估体系。传统危险因素（年龄、吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症）仍为基础，但新增动态指标：①踝肱指数（ABI）的纵向变化（年下降≥0.15提示疾病进展风险增加2.3倍）；②生物标志物组合检测（高敏肌钙蛋白T≥14ng/L、NT-proBNP≥125pg/mL联合脂蛋白(a)≥50mg/dL）可将10年主要心血管事件（MACE）预测准确性提升至82%；③功能学评估（6分钟步行距离<300米或运动后ABI≤0.6）作为症状性PAD患者不良预后的独立预测因子。对于无症状PAD（ABI0.4-0.9且无典型间歇性跛行），新增“亚临床缺血负荷”评分（包括趾肱指数≤0.7、经皮氧分压<30mmHg、下肢动脉钙化积分>400），用于识别需早期干预的高危人群。（二）诊断流程：非侵入性检查的规范化与创新诊断路径明确“症状-初筛-确诊-功能评估”四步走策略。初筛阶段，ABI仍为一线工具，但强调测量标准化（静息状态下双上肢血压取均值，双侧下肢测量后取最低值）；对于ABI正常但临床高度怀疑者（如糖尿病足、非典型下肢疼痛），推荐趾肱指数（TBI）作为补充（TBI<0.7提示小血管病变）。确诊阶段，下肢动脉超声（US）的应用阈值放宽，要求采用共识定义的“斑块形态学评分”（包括斑块长度、钙化程度、管腔狭窄率），并联合彩色多普勒评估血流动力学（收缩期峰值流速>2.5m/s提示≥70%狭窄）。CT血管造影（CTA）与磁共振血管造影（MRA）的适应症进一步细化：CTA优先用于钙化严重或需快速诊断的急性病例（如急性肢体缺血），MRA则推荐用于肾功能不全（eGFR<30mL/min/1.73m²）或对碘造影剂过敏者，且需使用钆对比剂时严格评估肾源性系统性纤维化风险。新增“功能学影像”评估，如正电子发射断层扫描（PET）-CT结合18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）显像，用于识别易损斑块（SUVmax>2.5提示炎症活跃，3年事件风险增加4倍）。（三）药物治疗：从单一抗栓到多靶点协同1.抗血小板与抗凝治疗：基于COMPASS-PAD研究5年随访数据（HR=0.78，95%CI0.67-0.91），指南将“低剂量利伐沙班（2.5mgbid）联合阿司匹林（100mgqd）”的推荐等级从IIa提升至I类（证据水平B），适用于症状性PAD（Rutherford2-4级）且无高出血风险（HAS-BLED评分≤2）的患者。对于不能耐受利伐沙班者，替格瑞洛（90mgbid）联合阿司匹林（IIa类，B）作为替代方案，尤其适用于合并冠心病或卒中病史的患者。单药治疗仅推荐于高出血风险（HAS-BLED≥3）或无法联合用药者（阿司匹林100mgqd为I类推荐，证据A）。2.调脂与血糖管理：强化他汀治疗目标进一步严格，LDL-C需降至<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%（I类，A），对于极高危患者（如合并糖尿病或慢性肾病3期以上），推荐联合PCSK9抑制剂（I类，B）。糖尿病患者的血糖管理强调SGLT2抑制剂（如恩格列净10mgqd）的优先使用（I类，A），基于EMPA-REGOUTCOME和DECLARE-TIMI58研究的扩展分析，其在改善下肢血流（通过增加一氧化氮生物利用度）和降低截肢风险（HR=0.65，95%CI0.52-0.81）方面的获益独立于降糖作用；GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽0.5mgqw）作为二线推荐（IIa类，B），尤其适用于合并肥胖（BMI≥30）的患者。3.其他药物：西洛他唑（100mgbid）的推荐等级维持IIa类（B），但明确其仅适用于间歇性跛行（Rutherford2-3级）且无心力衰竭（LVEF<40%）的患者；己酮可可碱因缺乏优于安慰剂的长期证据（CLASSIC研究），降级为III类推荐（不推荐使用）。（四）血运重建：从“病变导向”到“患者中心”指南首次提出“血运重建决策五维评估模型”，综合考虑患者临床状态（年龄、合并症）、症状严重度（Rutherford分级）、病变特征（TASCII分型更新版）、技术可行性（术者经验）及患者意愿（生活质量需求）。1.下肢动脉慢性完全闭塞（CTO）：腔内治疗（PTA）的推荐等级提升至IIa类（B），基于BEST-CLI研究2年数据（通畅率62%vs开放手术58%，无统计学差异），但强调使用药物涂层球囊（DCB）或紫杉醇洗脱支架（PES）以降低再狭窄风险（DCB术后6个月再狭窄率18%vs普通球囊35%）。对于长段CTO（>20cm）或严重钙化病变，建议优先采用减容技术（如斑块旋切、激光消融）联合DCB（IIa类，B），避免单纯球囊扩张。2.严重肢体缺血（CLI，Rutherford5-6级）：开放手术（旁路移植）与腔内治疗的选择需结合“解剖复杂性评分”（如改良TASCII：C/D型病变开放手术优先）和“患者生理评分”（如年龄>75岁、eGFR<30、LVEF<40推荐腔内）。杂交手术（如主髂动脉开放+股腘动脉腔内）的适应症扩展至“多节段病变且预期开放手术风险高”的患者（IIa类，B），其30天死亡率（3.2%）显著低于分期手术（7.1%）。3.急性肢体缺血（ALI）：基于ATTRACT研究更新，将“发病6小时内”作为血管内取栓/溶栓的黄金时间窗（I类，A），超过6小时但<14天者，建议首选腔内治疗（吸栓+DCB）；对于威胁肢体的严重缺血（缺血时间>14天或存在组织坏死），直接外科手术（取栓+旁路）为I类推荐（A）。（五）随访与康复：从被动监测到主动干预随访方案根据风险分层制定：低危患者（ABI稳定、无MACE史）每6-12个月复查ABI+临床评估；中高危患者（ABI下降≥0.1、合并糖尿病/冠心病）每3-6个月复查ABI+超声，每年一次CTA/MRA；CLI术后患者需终身随访，前2年每3个月、2年后每6个月评估临床症状、ABI及踝部血压（TBI<0.7提示小血管病变进展）。康复治疗强调“运动-营养-心理”三位一体：监督下的踏车运动（每周3次，每次30分钟，目标心率为最大心率的60-70%）可使6分钟步行距离增加40%（I类，A）；营养支持推荐蛋白质摄入≥1.2g/kg/d（IIa类，B），尤其适用于营养不良（血清白蛋白<35g/L）的CLI患者；心理干预（如认知行为疗法）用于合并焦虑/抑郁的患者（IIb类，C），以改善治疗依从性。二、主动脉疾病管理的核心进展（一）主动脉瘤（AA）的风险分层与监测1.腹主动脉瘤（AAA）：诊断阈值仍为直径≥3cm，但干预标准从“单一尺寸”转向“动态评估”：①直径≥5.5cm（男性）或≥5.0cm（女性）为I类手术指征（A）；②直径4.0-5.4cm（男性）或3.5-4.9cm（女性）需每6-12个月超声监测，若年增长>5mm或出现症状（疼痛、压迫）则提前干预（I类，B）；③直径<4.0cm（男性）或<3.5cm（女性）每年超声随访（IIa类，B）。新增“壁应力计算”作为辅助工具，通过有限元分析（FEA）评估瘤壁最大应力（>1000kPa提示破裂风险增加3倍），尤其适用于形态不规则（偏心性、沙漏型）的AA。2.胸主动脉瘤（TAA）：升主动脉瘤的干预阈值调整为：马凡综合征（MFS）患者直径≥4.5cm（I类，A），非遗传性TAA患者≥5.5cm（I类，A），但存在以下情况时需提前干预：年增长>0.5cm、合并二叶式主动脉瓣（BAV）且直径≥5.0cm、或壁应力>500kPa（IIa类，B）。降主动脉瘤（DTA）的手术指征为直径≥6.0cm（I类，A），或直径5.0-5.9cm但年增长>0.5cm（IIa类，B）。（二）急性主动脉综合征（AAS）的快速识别与处理AAS的诊断强调“症状-生物标志物-影像”的快速联动：突发剧烈胸背痛（“撕裂样”或“刀割样”）为典型症状，需立即检测D-二聚体（阴性预测值98%，但阳性需结合影像）；对于血流动力学稳定者，首选CTA（I类，A），若存在造影剂禁忌（如严重过敏）或妊娠，推荐MRI（IIa类，B）；血流动力学不稳定者，经食管超声（TEE）作为床旁首选（I类，A）。1.主动脉夹层（AD）：StanfordA型（累及升主动脉）的治疗原则未变——急诊外科手术（I类，A），但强调术中“全弓置换+支架象鼻”技术的应用（降低远期再手术率）；StanfordB型（不累及升主动脉）的管理更新：①无并发症（无持续疼痛、器官灌注不良、快速扩张）的患者首选药物治疗（β受体阻滞剂+ACEI/ARB，目标血压<120/80mmHg，心率50-60bpm）（I类，A）；②有并发症或高危特征（如直径>5.5cm、年增长>1.0cm）的患者推荐早期腔内修复（TEVAR）（I类，B），基于IMPROVE研究3年数据（TEVAR组全因死亡率12%vs药物组25%）。2.主动脉壁内血肿（IMH）与穿透性动脉粥样硬化溃疡（PAU）：IMH的处理需结合位置与厚度：升主动脉IMH（厚度≥10mm）按A型AD处理（急诊手术，I类，A）；降主动脉IMH（厚度<10mm且无进展）可药物治疗（IIa类，B），但需每2周复查CTA。PAU的干预指征为溃疡深度>10mm、直径>20mm或合并IMH（IIa类，B），治疗方式选择TEVAR（适合降主动脉）或外科手术（升主动脉）。（三）遗传性主动脉病的全程管理指南新增“遗传性主动脉病诊疗路径”，强调基因检测的重要性：所有早发（<50岁）或家族性主动脉疾病患者推荐进行多基因panel检测（包括FBN1、TGFBR1/2、SMAD3等）（I类，B）。确诊患者需严格血压控制（目标<110/70mmHg），首选β受体阻滞剂（如阿替洛尔50mgqd）联合ARB（如氯沙坦100mgqd）（I类，A）；对于MFS患者，洛伐他汀（20mgqd）作为辅助治疗（IIa类，B），基于MARFAN研究（可减缓主动脉扩张速率0.2mm/年）。监测频率：基因阳性但无主动脉扩张者每2年MRI；主动脉直径3.5-4.4cm（MFS）或4.0-5.4cm（非MFS）每6-12个月MRI；接近干预阈值者每3-6个月MRI。（四）主动脉疾病术后管理无论开放手术或TEVAR，术后管理均需关注“结构-功能-全身”三维监测：①结构监测：术后3个月、6个月、1年及每年CTA评估移植物位置、内漏（I型/III型需干预，II型可观察）；②功能监测：定期评估心功能（LVEF）、肾功能（eGFR）及下肢灌注（ABI）；③全身管理：强化他汀（LDL-C<1.4mmol/L）、抗血小板（阿司匹林100mgqd，I类，A），对于TEVAR术后合并冠心病者，双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）维持6个月（IIa类，B）。三、多学科协作与患者参与指南通篇强调MDT在决策中的核心作用，建议由血管外科、心内科、影像科、遗传学（针对遗传性疾病）及麻醉科组成团队，尤其在复杂病例（如CLI合并TAA、遗传性主动脉病合并PAD）中，通过多学科讨论制定个体化方案。患者参与方面，推荐使用“共同决策工具