2026医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案

2026医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案一、单选题1.根据医疗质量安全核心制度，首诊负责制是指首诊医师对患者的诊疗全过程负责，以下哪项描述不符合首诊负责制的要求？A.首诊医师必须详细询问病史、进行体格检查B.首诊医师发现患者病情涉及其他科室时，可直接将患者转诊至其他科室，无需书写转诊记录C.首诊医师对危重患者应立即组织抢救D.首诊医师在患者转科后，仍需追踪病情，直至患者出院或转院【答案】B【解析】首诊负责制要求首诊医师在发现患者病情涉及其他科室时，应写好病历，并进行必要的处理，然后请相关科室会诊或转诊。直接转诊且不书写转诊记录违反了病历书写规范和首诊负责制的连续性要求，可能导致医疗信息中断。2.三级查房制度中，副主任以上医师查房频率的要求是每周至少？A.1次B.2次C.3次D.视病情而定【答案】B【解析】根据三级查房制度规定，副主任以上医师（包括副主任、主任医师）每周至少查房2次，主治医师每周至少查房3次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。这是为了确保上级医师对下级医师的指导和监督，保障医疗质量。3.关于疑难病例讨论制度，以下说法正确的是？A.疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持B.讨论记录只需记录结论，无需记录每个人的具体发言C.疑难病例讨论必须在入院后3天内完成D.住院医师可以作为主持人【答案】A【解析】疑难病例讨论制度明确规定，讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。讨论记录应详细记录每个人的发言内容、结论等，不能只记结论。时间要求上，一般要求尽早组织，并未严格限制在3天内，但确诊困难或治疗效果不佳时应及时讨论。4.手术安全核查制度中，“暂停（Timeout）”环节的目的是？A.核对患者身份B.核对手术方式及部位C.核对麻醉及手术风险D.以上都是【答案】D【解析】“暂停”环节是手术安全核查的关键步骤，通常在切皮前进行。此时所有手术团队成员必须停止手中的工作，共同核对患者身份、手术方式、手术部位、麻醉及手术风险等关键信息，确保正确的人在正确的部位接受正确的手术。5.根据《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。要求在患者入院后24小时内完成。6.抢救记录的补记时限要求是抢救结束后多少小时内？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时【答案】C【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是为了在紧急情况下优先保障患者生命安全，同时确保医疗记录的完整性和真实性。7.死亡病例讨论制度要求，死亡病例讨论应当在患者死亡后多少时间内完成？A.1周内B.3天内C.24小时内D.48小时内【答案】A【解析】死亡病例讨论制度要求，患者死亡后，必须在1周内进行死亡病例讨论。尸检病例在尸检报告出具后2周内必须再次进行讨论。这有助于总结经验教训，提高诊疗水平。8.关于“查对制度”，在输血前，不需要核对的是？A.患者床号、姓名B.血袋有效期C.血型及交叉配血试验结果D.输血器材的生产批号【答案】D【解析】输血查对制度要求必须核对患者床号、姓名、住院号、血型、血袋编号、血液有效期、交叉配血试验结果等。输血器材的生产批号虽然需要检查是否合格，但不属于输血前针对“血液与患者匹配”的核心查对项目（通常由护士在操作前检查器材完整性，但查对制度重点在于血与人的对应）。9.手术分级管理制度依据手术的什么指标进行分级？A.难度、风险度和过程复杂程度B.费用高低C.手术持续时间D.使用器械的先进程度【答案】A【解析】手术分级管理是指根据手术的风险程度、难易程度、过程复杂程度等，将手术分为四级，并对应相应的医师资质进行管理。这是为了保障手术安全，防止低年资医师越级手术。10.电子病历系统应当设置修改权限，以下哪种说法是错误的？A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨C.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历D.修改后必须注明修改日期并签名【答案】B【解析】选项B是纸质病历的修改规范。在电子病历系统中，修改应当使用电子病历系统的修改功能，保留修改痕迹，注明修改时间和修改人，而不是直接“双线划在错字上”。电子病历的优势在于保留历次修改的痕迹，便于追溯。11.危急值报告制度中，接获危急值的医务人员应当在多少时间内记录？A.立即B.30分钟C.1小时D.2小时【答案】A【解析】危急值是指辅助检查结果与预期预期值偏离较大，当出现此种结果时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态。接获危急值的医务人员必须在“立即”在病历中记录危急值报告结果、报告时间、报告人及处理措施，以确保信息传递的及时性和可追溯性。12.值班与交接班制度中，对于危重患者必须进行？A.床旁交接班B.办公室口头交接C.仅查看病历交接D.电话交接【答案】A【解析】值班与交接班制度要求，值班人员必须坚守岗位，履行职责。在交接班时，对于危重患者、新入院患者、当日手术患者等，必须进行床旁交接班，查看患者生命体征、输液情况、引流情况等，确保护理和治疗的连续性。13.术前讨论制度中，哪类手术不需要进行术前讨论？A.一类手术B.二类手术C.三类手术D.四类手术【答案】A【解析】根据术前讨论制度，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有手术（包括二、三、四类手术）均应进行术前讨论。虽然部分低风险的一类手术在具体执行中可能讨论形式相对简化，但从制度严谨性角度，特别是2026年考核趋势，强调所有手术均应有术前评估和讨论记录。但在部分传统分类中，一类手术可由医疗组讨论即可，不需全科讨论。然而本题考察“不需要”的绝对选项，通常认为一类手术风险较低，讨论要求相对简单，但严格来说，制度要求所有手术均需讨论。若按常规考核题库，通常认为一类手术不需要全科级别的正式术前讨论。注：此处选A是基于常规医院管理对一类手术（如体表肿块切除）讨论流程简化的理解，但最新规范倾向于所有手术均需有记录。修正：为确保准确性，依据最新核心制度解读，所有手术均需进行术前讨论，但一、二类手术可由医疗组讨论，三、四类需全科讨论。但若必须选一个“最不需要”复杂流程的，通常指一类。【解析】根据术前讨论制度，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有手术（包括二、三、四类手术）均应进行术前讨论。虽然部分低风险的一类手术在具体执行中可能讨论形式相对简化，但从制度严谨性角度，特别是2026年考核趋势，强调所有手术均应有术前评估和讨论记录。但在部分传统分类中，一类手术可由医疗组讨论即可，不需全科讨论。然而本题考察“不需要”的绝对选项，通常认为一类手术风险较低，讨论要求相对简单，但严格来说，制度要求所有手术均需讨论。若按常规考核题库，通常认为一类手术不需要全科级别的正式术前讨论。注：此处选A是基于常规医院管理对一类手术（如体表肿块切除）讨论流程简化的理解，但最新规范倾向于所有手术均需有记录。修正：为确保准确性，依据最新核心制度解读，所有手术均需进行术前讨论，但一、二类手术可由医疗组讨论，三、四类需全科讨论。但若必须选一个“最不需要”复杂流程的，通常指一类。14.抗菌药物分级管理制度中，特殊使用级抗菌药物应由谁开具？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师及以上D.任何具有处方权的医师【答案】C【解析】抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。特殊使用级抗菌药物具有明显副作用或严重耐药性，应严格控制使用，需经具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。15.新技术和新项目准入制度中，新技术临床应用前必须经过？A.科室讨论B.医疗技术临床应用管理委员会审核C.伦理委员会审核D.医院院长批准【答案】C【解析】新技术的开展必须遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。其中，伦理审查是必须的环节，特别是涉及人体实验、医学研究或可能对患者造成重大风险的技术，必须通过医学伦理委员会审核同意后方可实施。16.下列关于病历书写时限的说法，错误的是？A.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成B.主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成C.手术记录应当在术后24小时内完成D.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记【答案】D【解析】抢救记录补记时限为6小时，选项D称12小时，故错误。其他选项均符合《病历书写基本规范》：首次病程记录8小时内，主治医师首次查房记录48小时内，手术记录术后24小时内（特殊情况由助手书写时需注明，时限仍为24小时）。17.“查对制度”中，手术查对必须由谁共同执行？A.手术医师、麻醉医师、手术护士B.手术医师、巡回护士、器械护士C.麻醉医师、巡回护士、患者家属D.手术医师、麻醉医师、患者【答案】A【解析】手术安全核查（查对）必须由手术医师、麻醉医师和手术护士（通常指巡回护士）三方共同执行，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行核对。18.医疗机构开展限制性医疗技术，必须向哪级卫生行政部门备案？A.区县级B.市级C.省级D.国家级【答案】C【解析】根据国家医疗技术管理相关规定，医疗机构开展限制性医疗技术（如部分高风险的介入技术、器官移植等）应当向相应的省级卫生行政部门备案，并接受其监管。19.关于知情同意制度，以下哪种情况不需要签署书面知情同意书？A.常规的体表脓肿切开引流术B.特殊检查（如冠状动脉造影）C.特殊治疗（如化疗）D.医院内部的教学查房【答案】D【解析】知情同意书是患者行使知情同意权、维护自身合法权益的法定文件。手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等均需签署。医院内部的教学查房属于正常医疗教学活动，不涉及侵入性操作或特殊风险，通常不需要签署专门的知情同意书，但应告知患者并取得口头同意。20.输血治疗同意书签署后，有效期为？A.本次住院期间B.本次输血前C.24小时D.72小时【答案】B【解析】输血治疗同意书是针对特定输血行为的法律文书。虽然通常一次住院期间可能多次输血，但严格来说，每次输血前均应确认患者知情同意。若在连续输血过程中，可依据医院规范执行，但法律效力上针对的是“本次拟行的输血治疗”。在考试中，通常强调“本次输血前”的有效性，若超过一定时间（如24小时）未输血，需重新评估并签署。21.病历书写中，关于“诊断”的描述，正确的是？A.只需要写临床诊断B.病理诊断与临床诊断不符时，以临床诊断为准C.诊断名称应使用标准医学名词，不得使用缩写D.待查诊断可以只写“待查”二字【答案】C【解析】病历书写应当使用规范的医学术语。诊断名称应使用标准医学名词，避免使用缩写或通俗名称。病理诊断是金标准，两者不符时应以病理诊断为准或同时列出。待查诊断应写出“某某疾病待查”，不能只写“待查”。22.下列哪项不是“信息安全管理制度”的核心内容？A.保护患者隐私B.防止病历数据丢失C.严禁未经授权复制病历D.限制医生查阅病历的数量【答案】D【解析】信息安全管理制度旨在保障患者隐私权和医疗数据安全，包括数据加密、访问控制、防泄露、防丢失等。限制医生查阅“数量”不属于该制度范畴，医生有权限查阅其负责患者的病历。23.关于会诊制度，以下说法正确的是？A.会诊医师应在会诊单上记录会诊意见，无需查看患者B.急会诊请求后，会诊医师应在10分钟内到达C.普通会诊应在48小时内完成D.会诊记录由经治医师书写，会诊医师签名【答案】C【解析】普通会诊应在48小时内完成。急会诊应在10分钟内到达，会诊医师必须亲自查看患者。会诊记录应由会诊医师书写（或在会诊单上书写意见），并签名确认。选项D错误，会诊记录应由会诊医师书写，经治医师负责在病程记录中记录会诊情况。24.辅助检查报告单应在出具后多少小时内归入病历？A.12小时B.24小时C.48小时D.结果出来后立即归档【答案】B【解析】辅助检查报告单是指患者在住院期间所做的各项检验、检查结果的报告单。辅助检查报告单应当在出具结果后24小时内归入病历。25.下列关于医嘱的执行，错误的是？A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.抢救时下达的口头医嘱，护士复诵无误后执行，并在抢救结束后立即补记D.护士可以执行模糊不清的医嘱【答案】D【解析】护士在执行医嘱前必须查对医嘱的准确性，对于模糊不清、有疑问的医嘱，必须询问清楚确认无误后方可执行，严禁执行不明医嘱。26.手术记录应当由谁书写？A.第一助手B.主刀医师C.任何参加手术的医师D.实习医师【答案】B【解析】手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅并签名。27.关于“分级护理制度”，特级护理的适用对象不包括？A.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者B.重症监护患者C.生活完全不能自理且病情不稳定的患者D.生活部分自理，病情相对稳定的患者【答案】D【解析】特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；瘫痪或昏迷患者；大手术后或严重创伤患者等。选项D属于二级或三级护理的范畴。28.出院记录应在患者出院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。29.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时？A.即时完成B.24小时内完成C.下班前完成D.患者复诊时完成【答案】A【解析】门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。这是为了确保诊疗信息的实时记录，便于后续诊疗和医疗管理。30.医疗机构应当对病历书写质量进行评价，评价周期通常为？A.每月B.每季度C.每半年D.每年【答案】B【解析】根据医疗质量管理要求，医疗机构应当建立病历质量定期评价机制，通常以每季度为一个周期进行全面的病历质量检查和评价，以持续改进病历书写质量。二、多选题1.医疗质量安全核心制度中的“十八项核心制度”包括以下哪些？A.首诊负责制B.三级查房制度C.会诊制度D.分级护理制度E.值班和交接班制度F.疑难病例讨论制度G.急危重症患者抢救制度H.术前讨论制度I.死亡病例讨论制度J.查对制度K.手术安全核查制度L.手术分级管理制度M.新技术和新项目准入制度N.危急值报告制度O.病历管理制度P.抗菌药物分级管理制度Q.临床用血审核制度R.信息安全管理制度【答案】ABCDEFGHIJKLMNOPQR【解析】国家卫生健康委员会制定的医疗质量安全核心制度共计18项，即选项中列出的所有内容。这18项制度是保障医疗质量和患者安全的基石。2.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范【答案】ABCDEF【解析】病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。这要求医务人员如实记录病情和诊疗过程，不得伪造、篡改，并按规定时限和格式完成。3.下列哪些情况需要书写“转科记录”？A.患者因病情需要转入其他科室治疗B.患者因科室床位不足转入其他科室C.患者自动要求转科D.患者出院后去门诊就诊【答案】ABC【解析】转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。无论是病情需要、床位周转还是患者要求（符合规定），只要发生住院科室的变更，均需书写转科记录。选项D不属于转科。4.手术安全核查的三个关键时机是？A.麻醉实施前B.手术切皮前C.患者离开手术室前D.术后送回病房时E.术前一日访视时【答案】ABC【解析】依据《手术安全核查制度》，手术安全核查必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方按照《手术安全核查表》依次在麻醉实施前、手术开始（切皮）前和患者离开手术室前三个环节共同核对。5.下列哪些属于“危急值”报告的项目范围？A.血钾低于2.5mmol/LB.血浆pH值低于7.1C.血氧饱和度低于80%D.血压低于90/60mmHgE.病理检查结果为“恶性肿瘤”【答案】ABCE【解析】危急值通常指辅助检查结果异常严重，提示患者可能处于生命危险边缘。血钾严重低、严重酸中毒、严重低氧、病理确诊恶性肿瘤（尤其是首次发现）通常均列入危急值管理。血压低需结合临床，单纯数值未必列入检验科危急值标准（通常由监护仪监测，属于生命体征），但D选项不如ABCE典型，且标准不一。E选项病理报告确诊恶性属于必须紧急报告的范畴。6.关于知情同意书，下列说法正确的是？A.应由患者本人签署B.患者无法签署时，可由其授权委托人签署C.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署D.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者意见时，可由医疗机构负责人授权的负责人签字E.签署后，医务人员应在病历中记录【答案】ABCDE【解析】根据《民法典》及医疗管理条例，知情同意遵循患者自主原则。本人签署优先；无法签署时由委托人或法定代理人签署；紧急情况下无法取得同意时，经医疗机构负责人授权可批准实施；所有签署过程均需在病历中详细记录。7.病历资料包括？A.门（急）诊病历B.住院病历C.客观病历（如检验报告、影像资料）D.主观病历（如病程记录、讨论记录）E.医疗费用清单【答案】ABCD【解析】病历资料是指医疗机构在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。主观和客观病历是病历内容的分类。医疗费用清单属于财务信息，不属于严格意义上的医疗技术病历资料，但在复印请求中常被一并提及。严格医学定义下选ABCD。8.出现下列哪些情况时，医疗机构应当在24小时内上报卫生行政部门？A.发生医疗事故B.发生重大医疗过失行为C.患者死亡D.患者可能因损害后果需要进行伤残鉴定E.发现甲类传染病【答案】ABCD【解析】根据《医疗事故处理条例》，发生医疗事故或重大医疗过失行为，医疗机构应当在12小时内（或24小时内，视具体情形和地方规定，通常重大过失为24小时）向所在地卫生行政部门报告。选项E属于传染病报告范畴，时限更严（甲类按甲类管理需2小时内网络直报）。9.医嘱分为哪几类？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱【答案】AB【解析】医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。从时效和性质上分为长期医嘱（有效时间在24小时以上，注明停止时间失效）和临时医嘱（有效时间在24小时以内，仅执行一次或特定时限内执行）。口头医嘱是下达形式，不是分类。备用医嘱（如SOS、PRN）属于长期医嘱的一种特殊形式。10.下列哪些人员可以在实习医务人员书写的病历上签名？A.实习指导医师B.科室主任C.任何上级医师D.带教护士E.实习生本人【答案】AB【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。通常指其指导老师或上级医师。科室主任若非直接指导，一般不直接审改实习病历，但有权。选项C“任何上级医师”不准确，需是审阅修改者。最准确的是A。11.电子病历系统应当具备以下哪些功能？A.身份识别B.病历修改痕迹保留C.超权限修改限制D.数据备份与恢复E.自动生成伪造数据【答案】ABCD【解析】电子病历系统必须具备用户身份认证、权限控制、痕迹保留（修改留痕）、数据备份等功能，以保障病历的真实性、安全性和完整性。自动生成伪造数据是违法的，绝对不允许。12.关于“三级查房”的参与人员，下列描述正确的是？A.主任（副主任）医师查房时，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加B.主治医师查房时，应有住院医师、实习医师、护士长参加C.住院医师查房时，应有实习医师、护士参加D.查房前医护人员应做好准备工作E.查房时必须携带病历和必要的辅助检查资料【答案】ABCDE【解析】三级查房制度对各级医师查房的参与人员、准备工作及携带物品均有明确规定。上级医师查房时，下级医师和相关护理人员必须参加，并做好汇报和记录准备。13.临床用血审核制度包括哪些环节？A.输血申请审核B.输血前核对C.输血过程监测D.输血后疗效评价E.血液来源审核【答案】ABCD【解析】临床用血审核制度旨在规范临床用血行为，保障输血安全。包括申请环节的分级审核、输血前的严格查对、输血过程中的监护以及输血后的效果评价和不良反应记录。血液来源审核通常由血站和输血科负责。14.下列哪些病历文书属于“主观病历”？A.病程记录B.会诊记录C.死亡病例讨论记录D.疑难病例讨论记录E.化验单【答案】ABCD【解析】主观病历是指在医疗活动过程中，医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而形成的记录，包括病程记录、会诊记录、讨论记录等。化验单属于客观病历。15.医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当尊重患者的？A.知情权B.选择权C.隐私权D.名誉权E.财产权【答案】ABCD【解析】在医疗活动中，患者享有知情同意权、医疗选择权、隐私保护权以及名誉权不受侵害的权利。财产权不是医疗质量核心制度主要针对的特定权利，虽然涉及收费问题。16.下列关于“值班制度”的说法，正确的是？A.医师值班分为一线、二线、三线值班B.值班人员不得擅自离岗C.值班期间必须坚守岗位D.值班人员可以在值班室内处理私人事务E.值班人员需负责病区急危重症患者的处理【答案】ABCE【解析】值班制度要求各级医师按排班表值班，不得擅自离岗，必须坚守岗位，负责全病区患者的诊疗管理，特别是急危重症。处理私人事务可能影响值班响应速度，原则上是禁止的或严格限制的，故D错误。17.病历封存时，应当由谁在场？A.医疗机构代表B.患者本人C.患者代理人D.公证人员E.护士长【答案】ABC【解析】发生医疗事故争议时，病历封存应当在医患双方在场的情况下进行。由医疗机构保管病历，应当有医疗机构代表（通常是医务科或病区医务人员）、患者本人或其代理人在场共同封存。18.下列哪些情况属于“医疗不良事件”？A.用药错误B.跌倒/坠床C.压疮D.手术部位识别错误E.患者对饭菜不满意【答案】ABCD【解析】医疗不良事件是指在临床诊疗护理过程中发生的、不希望的或未预期的事件。用药错误、跌倒、压疮、手术部位错误等均属于典型的医疗不良事件。患者对饭菜不满意属于后勤服务投诉，不属于医疗安全不良事件范畴。19.“新技术和新项目”全过程管理包括？A.立项申报B.技术审核C.伦理审查D.过程监管E.总结评估【答案】ABCDE【解析】新技术和新项目准入制度要求对新技术进行全过程管理，包括立项前的申报、学术委员会的技术审核、伦理委员会的伦理审查、临床应用过程的监管以及应用一定周期后的总结评估。20.下列关于病历保管期限的说法，正确的是？A.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年B.门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年C.电子病历可以永久保存D.销毁病历需经医疗机构负责人批准E.销毁病历需登记备案【答案】ABCDE【解析】根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，住院病历保存不少于30年，门诊病历不少于15年。电子病历依托信息化手段，通常实行永久保存策略。病历销毁是严格管理的行政行为，需审批、登记并双人监销。三、判断题1.首诊负责制只适用于门诊，不适用于住院部。【答案】错误【解析】首诊负责制适用于门诊、急诊和住院部。它是指首诊医师对患者的诊疗全过程负责，不仅限于初次就诊，还包括转诊、转科后的病情追踪。2.抢救记录可以在抢救结束后凭记忆补写，不需要精确到分钟。【答案】错误【解析】抢救记录必须精确到时间点（分钟），包括抢救开始时间、各项措施执行时间、结束时间等。凭记忆模糊书写是违规的，应依据当时记录或监护仪数据准确补记。3.主治医师可以在入院后第3天进行首次查房，因为前两天太忙。【答案】错误【解析】主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。第3天查房已违反时限要求。4.只有手术医师才有权在手术安全核查表上签字。【答案】错误【解析】手术安全核查必须由手术医师、麻醉医师和手术护士三方共同执行并签字。仅手术医师签字不符合制度要求。5.电子病历系统应当设置修改权限和痕迹保留，确保病历的真实性和不可篡改性。【答案】正确【解析】这是电子病历系统建设和管理的强制性要求，用于防止病历被伪造或篡改，保障医疗数据的法律效力。6.患者死亡后，医生可以直接口头通知家属，无需在病历中记录通知时间。【答案】错误【解析】患者死亡后，医师必须向家属告知死亡原因，并要求家属签署尸体解剖知情同意书（如需）或死亡确认书，同时必须在病历中准确记录死亡时间、告知过程及家属意见。7.疑难病例讨论记录中，只需记录讨论结论，每个人的发言内容可以省略。【答案】错误【解析】疑难病例讨论记录应详细记录讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（每个人的发言要点）及结论。省略发言内容无法体现讨论过程和思维逻辑。8.护士执行医嘱时，发现医嘱有明显错误，可以自行修正后执行。【答案】错误【解析】护士发现医嘱错误，严禁自行修正执行。必须立即与开具医嘱的医师核实，由医师确认并修改后方可执行。9.手术分级管理制度中，低年资副主任医师可以主持四级手术。【答案】错误【解析】根据手术分级管理制度，四级手术通常由高年资副主任医师或主任医师主持。低年资副主任医师一般主持三级手术，在上级医师指导下可逐步开展四级手术，但不可独立或常规主持。10.危急值报告可以只打电话给临床医生，不需要书面记录。【答案】错误【解析】危急值报告实行“电话通知-复述确认-记录”流程。检验科必须记录接听人、时间；临床科室必须在病历中记录危急值报告结果、报告时间、报告人及处理措施。11.住院病历应当在患者出院后由医院病案室统一保管，临床科室不能私自留存。【答案】正确【解析】病历归档管理是医疗质量的重要环节。患者出院后，病历应在规定时限内送交病案室统一归档、保管和利用，临床科室不得私自留存原件。12.实习医生可以独立书写入院记录和首次病程记录，不需要带教老师审核。【答案】错误【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。独立书写且不审核是违规的。13.输血前，必须由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容。【答案】正确【解析】输血查对制度要求，输血前由两名医护人员（其中一名必须为注册护士或医师）携带病历共同到患者床旁核对，确保“三查八对”无误。14.医疗机构可以将患者的病历信息随意提供给保险公司。【答案】错误【解析】患者病历信息属于隐私。除法律法规规定或患者本人同意外，医疗机构不得向任何第三方（包括保险公司）泄露患者隐私。15.术前讨论记录中，对于手术指征和手术方案可以简单描述，重点是手术风险。【答案】错误【解析】术前讨论记录必须详细记录术前诊断、手术指征、手术方案（包括术式、切口、入路等）、可能出现的意外及防范措施、麻醉方式等。简单描述不符合规范。16.医师开具处方时，可以使用药品的商品名或通用名。【答案】正确【解析】医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，也可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。但在实际管理中，通常优先使用通用名，但使用商品名并不绝对禁止（需符合规定）。17.病程记录不需要每天写，只要患者病情稳定就可以几天写一次。【答案】错误【解析】对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。不能随意延长间隔。18.医疗机构因抢救需要，可以不经家属同意直接摘取尸体器官。【答案】错误【解析】严禁未经同意摘取尸体器官。摘取尸体器官必须严格遵守法律法规，经家属同意并签署知情同意书，严禁任何形式的强制或违规摘取。19.死亡病例讨论记录中，必须明确死亡原因，如果是原因不明，应写“原因不明”即可。【答案】错误【解析】如果死亡原因不明，应当在死亡病例讨论中进行重点分析，尽可能推断死因，并讨论是否需要进行尸体解剖检验，而不是简单写“原因不明”。20.信息安全管理制度只涉及电子病历，不涉及纸质病历。【答案】错误【解析】信息安全管理制度涵盖所有形式的病历和医疗数据，包括纸质病历的存放安全、借阅管理、复印管理以及电子数据的网络安全、防泄露等。四、填空题1.首诊负责制是指首诊医师对患者的诊疗全过程负责，在患者转科或转院后，首诊医师仍需________，直至患者出院或转院。【答案】追踪病情【解析】首诊负责制强调医疗服务的连续性，首诊医师对患者的诊疗责任不因转科或转院而终止，必须持续关注。2.三级查房制度中，________级医师查房每周至少2次。【答案】副高及以上（或副主任、主任医师）【解析】副主任、主任医师每周至少查房2次，这是上级医师指导医疗工作的基本要求。3.抢救记录是指抢救过程结束后，由经治医师据实补记的记录，补记时限为抢救结束后________小时内。【答案】6【解析】6小时补记时限是《病历书写基本规范》的明确规定。4.手术安全核查制度要求，在手术开始前，由手术医师、麻醉医师和手术护士三方共同核对患者身份、手术方式和________。【答案】手术部位【解析】“正确的患者、正确的手术、正确的部位”是手术安全核查的核心。5.疑难病例讨论记录应在讨论后________小时内据实整理完成。【答案】24【解析】讨论记录需及时整理，确保信息准确，通常要求24小时内完成。6.病历书写应当使用________，避免使用粘、贴、涂、擦等方法。【答案】蓝黑墨水或碳素墨水（电子病历除外）【解析】这是纸质病历书写的规范要求，以保证病历的耐久性和法律效力。7.辅助检查报告单是指患者在住院期间所做的各项检验、检查结果的报告单，应当在结果出具后________小时内归入病历。【答案】24【解析】确保病历资料的及时性和完整性。8.术前讨论制度中，对于三、四类手术，必须由________组织全科讨论。【答案】科主任【解析】高风险手术的术前讨论需集思广益，由科主任主持。9.危急值是指辅助检查结果与预期预期值偏离较大，当出现此种结果时，表明患者可能正处于________状态。【答案】生命危险【解析】危急值的定义，提示需立即干预。10.医嘱分为长期医嘱和________。【答案】临时医嘱【解析】医嘱的基本分类。11.死亡病例讨论应当在患者死亡后________周内进行。【答案】1【解析】死亡病例讨论的时限要求。12.电子病历系统应当设置________权限，确保只有相应权限的人员才能修改病历。【答案】修改【解析】权限管理是信息安全的基础。13.知情同意书应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签署。【答案】法定代理人【解析】民法典关于代理的规定。14.抗菌药物临床应用应当________管理。【答案】分级【解析】抗菌药物管理核心制度。15.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于________年。【答案】30【解析】病历保管年限规定。16.输血治疗同意书签署后，如输血指征发生变化，应________签署。【答案】重新【解析】确保知情同意与当前治疗决策一致。17.手术记录应当由________书写。【答案】手术者【解析】手术记录书写主体的规定。18.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少________次。【答案】1【解析】病重/病危患者病程记录书写频率要求。19.医疗机构应当建立病历质量________制度。【答案】评价【解析】病历质量管理机制。20.查对制度中的“三查八对”包括：操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、________和用法。【答案】有效期【解析】查对制度的具体内容。五、简答题1.简述首诊负责制的主要内容。【答案】首诊负责制是指首诊医师对患者的诊疗全过程负责。其主要内容包括：（1）首诊医师必须详细询问病史、进行体格检查、书写病历，做出初步诊断并提出处理意见。（2）若患者病情涉及其他科室，首诊医师应在病历中记录，并请相关科室会诊或转诊。转诊前应完成必要的急救处理。（3）危重患者首诊医师应立即组织抢救，待病情稳定后再办理转诊手续。（4）患者转科或转院后，首诊医师仍需追踪病情，直至患者出院或转院，确保诊疗的连续性。（5）非经治医师在诊疗过程中发现患者非本科室范畴，应主动请相关科室会诊，不得推诿患者。2.简述病历书写的基本原则。【答案】病历书写应当遵循以下原则：（1）客观：真实反映客观事实，不掺杂主观臆断。（2）真实：内容必须真实可靠，符合实际情况。（3）准确：描述、数据、时间等必须准确无误。（4）及时：必须在规定时限内完成各项记录。（5）完整：项目齐全，资料完整，不得遗漏。（6）规范：使用规范的医学术语、文字、格式和标点符号。3.简述手术安全核查制度中“三步”核查的具体内容。【答案】手术安全核查的“三步”是指：（1）第一步：麻醉实施前。三