广东省外购药报销制度

广东省外购药报销制度一、总则

广东省外购药报销制度旨在规范外购药品的报销流程，保障参保人员合理用药权益，维护医疗保障基金安全，促进医疗保障制度可持续发展。本制度适用于广东省行政区域内参加基本医疗保险的参保人员，以及经办机构、定点医药机构等相关责任主体。外购药品报销应遵循合法合规、公平公正、公开透明、便民高效的原则。

参保人员因病情需要，在未使用定点医药机构提供的药品或服务，或因定点医药机构无法满足用药需求时，可按规定程序申请外购药报销。报销范围限于符合国家和广东省药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录规定的药品，以及符合医保政策规定的其他符合条件的药品。

经办机构应建立健全外购药报销管理制度，明确审核流程、报销标准和责任分工，确保报销工作规范有序。定点医药机构应积极配合经办机构开展外购药报销管理工作，提供真实、完整的药品购买凭证和相关材料。

二、报销范围及条件

（一）报销范围

1.参保人员在门诊或住院期间，因病情需要，在非定点医药机构购买符合医保政策规定的药品，可按规定申请报销。

2.报销药品范围限于国家和广东省药品目录中的药品，包括基本医疗保险药品目录中的甲类、乙类药品，以及符合规定的其他药品。

3.参保人员因特殊疾病、罕见病等特殊情况，在定点医药机构无法提供相应药品时，可在非定点医药机构购买符合医保政策规定的药品，并按规定申请报销。

（二）报销条件

1.参保人员应在参保地经办机构备案外购药需求，并提供必要的病历资料和诊断证明。

2.参保人员需提供真实、完整的药品购买凭证，包括发票、药品清单、病历复印件等，并确保药品用途与病情相符。

3.参保人员申请报销的药品费用应符合医保政策规定的报销比例和起付标准，超出部分不予报销。

三、报销流程

（一）备案申请

1.参保人员需在外购药前向参保地经办机构提交备案申请，填写《广东省外购药备案申请表》，并提供病历资料、诊断证明等相关材料。

2.经办机构应在收到备案申请后5个工作日内完成审核，审核通过后予以备案。未备案的药品费用不予报销。

（二）药品购买

1.参保人员在备案后，可在非定点医药机构购买符合医保政策规定的药品。

2.购买药品时，参保人员应主动告知药品用途，并索取完整、真实的药品购买凭证。

（三）报销申请

1.参保人员在药品购买后，需在规定时间内向经办机构提交报销申请，填写《广东省外购药报销申请表》，并提供药品购买凭证、病历复印件等相关材料。

2.经办机构应在收到报销申请后10个工作日内完成审核，审核通过后予以报销。

（四）费用结算

1.经办机构审核通过后，应将报销费用直接支付给参保人员或定点医药机构，具体结算方式由经办机构与定点医药机构协商确定。

2.参保人员需提供银行账户信息，确保报销费用及时到账。

四、审核标准及要求

（一）审核标准

1.经办机构应依据国家和广东省医保政策规定，对参保人员的备案申请、药品购买凭证、病历资料等进行审核，确保符合报销条件。

2.审核内容包括药品名称、规格、数量、价格、用途等，以及药品与病情的匹配性。

（二）审核要求

1.经办机构应建立健全审核机制，明确审核责任，确保审核工作规范、高效。

2.审核人员应具备相应的专业知识和技能，能够准确判断药品是否符合医保政策规定。

3.审核过程中发现的问题，应及时与参保人员沟通，要求补充材料或说明情况。

五、监督管理

（一）经办机构应加强对外购药报销工作的监督管理，定期开展自查，及时发现并纠正问题。

（二）经办机构应建立举报机制，接受社会监督，对违规行为依法依规进行处理。

（三）定点医药机构应积极配合经办机构开展外购药报销管理工作，提供必要的协助和配合。

六、附则

（一）本制度由广东省医疗保障局负责解释。

（二）本制度自发布之日起施行。

二、报销范围及条件

（一）报销范围

1.参保人员在门诊或住院期间，因病情需要，在非定点医药机构购买符合医保政策规定的药品，可按规定申请报销。这种情况通常发生在参保人员居住地附近没有合适的定点医药机构，或者定点医药机构无法提供所需的特定药品时。例如，某些罕见病药品可能在全国范围内都有限制供应，定点医药机构无法储存这些药品，这时参保人员就可以选择在能够提供这些药品的非定点医药机构购买，并申请报销。在申请报销时，参保人员需要提供详细的病情说明和医生建议，以证明购买这些药品的必要性。经办机构会根据这些材料来判断是否符合报销条件。

2.报销药品范围限于国家和广东省药品目录中的药品，包括基本医疗保险药品目录中的甲类、乙类药品，以及符合规定的其他药品。甲类药品是指临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格较低的药品，这些药品的报销比例通常较高。乙类药品是指临床治疗必需、使用较广泛、疗效好、同类药品中价格较高的药品，这些药品需要参保人员自付一定比例的费用。而符合规定的其他药品，通常是指一些特殊的药品，如部分中药饮片、民族药等，这些药品的报销需要符合特定的条件和管理要求。经办机构在审核报销申请时，会仔细核对药品是否在报销范围内，确保参保人员获得的药品符合医保政策的规定。

3.参保人员因特殊疾病、罕见病等特殊情况，在定点医药机构无法提供相应药品时，可在非定点医药机构购买符合医保政策规定的药品，并按规定申请报销。特殊疾病和罕见病通常是指那些发病率低、治疗难度大、费用高的疾病，这些疾病的用药需求往往无法在常规的定点医药机构得到满足。例如，某些癌症患者可能需要使用一些进口的靶向药物，而这些药物在定点医药机构的库存有限或根本没有。这时，参保人员就可以选择在能够提供这些药物的药店购买，并申请报销。在申请报销时，参保人员需要提供详细的病情诊断证明和医生的处方，以证明购买这些药品的必要性。经办机构会根据这些材料来判断是否符合报销条件，并按规定进行报销。

（二）报销条件

1.参保人员应在参保地经办机构备案外购药需求，并提供必要的病历资料和诊断证明。备案是申请外购药报销的第一步，也是非常重要的一步。参保人员需要在购买药品之前，向参保地的经办机构提交备案申请，填写相关的表格，并提供必要的病历资料和诊断证明。这些病历资料和诊断证明可以是医院的诊断证明、医生的处方、检查报告等，用来证明参保人员的病情和用药需求。经办机构在收到备案申请后，会进行审核，审核通过后才会备案。只有备案通过的参保人员，才能在非定点医药机构购买符合医保政策规定的药品，并申请报销。备案的目的是为了确保参保人员的用药需求是真实的，避免一些不必要的浪费和滥用。

2.参保人员需提供真实、完整的药品购买凭证，包括发票、药品清单、病历复印件等，并确保药品用途与病情相符。药品购买凭证是申请报销的重要依据，参保人员需要提供真实、完整的药品购买凭证，包括发票、药品清单、病历复印件等。发票是证明药品购买的重要凭证，药品清单可以详细列出购买的药品名称、规格、数量、价格等信息，病历复印件可以证明参保人员的病情和用药需求。经办机构在审核报销申请时，会仔细核对这些凭证，确保药品的用途与病情相符。例如，如果参保人员购买的是治疗高血压的药物，但病历资料显示的是治疗糖尿病的，那么这种情况下就不符合报销条件。

3.参保人员申请报销的药品费用应符合医保政策规定的报销比例和起付标准，超出部分不予报销。医保政策对不同的药品有不同的报销比例和起付标准，这些比例和标准会根据药品的种类、规格、价格等因素而有所不同。例如，甲类药品的报销比例通常较高，而乙类药品的报销比例通常较低。起付标准是指参保人员需要自付的费用标准，超过起付标准的部分才能按规定比例报销。经办机构在审核报销申请时，会根据医保政策规定的报销比例和起付标准来计算报销金额，超出部分不予报销。例如，如果某药品的报销比例为80%，起付标准为100元，而参保人员购买该药品的费用为200元，那么经办机构会报销160元，剩余的40元需要参保人员自付。

三、报销流程

（一）备案申请

1.参保人员需在外购药前向参保地经办机构提交备案申请，填写《广东省外购药备案申请表》，并提供病历资料、诊断证明等相关材料。备案是整个外购药报销流程的起点，确保参保人员的用药需求得到合理认可。参保人员应在计划购买外购药之前，携带必要的病历资料和诊断证明，前往参保地的经办机构提交备案申请。经办机构会要求参保人员填写《广东省外购药备案申请表》，该表格详细记录了参保人员的个人基本信息、病情状况、所需药品情况等。这些信息有助于经办机构全面了解参保人员的用药需求，为后续的审核提供重要依据。在提交备案申请时，参保人员还需提供相关的病历资料和诊断证明，如医院的诊断证明、医生的处方、检查报告等，以证明自己的病情和用药需求。经办机构会对这些材料进行初步审核，确保材料的真实性和完整性。

2.经办机构应在收到备案申请后5个工作日内完成审核，审核通过后予以备案。经办机构在收到备案申请后，会安排专门的工作人员对申请材料进行审核。审核内容包括参保人员的个人基本信息、病情状况、所需药品情况等，确保所有信息真实、完整，符合医保政策的规定。审核过程通常需要一定的时间，经办机构会在5个工作日内完成审核工作。如果审核通过，经办机构会正式备案，并通知参保人员备案成功。备案成功后，参保人员就可以在非定点医药机构购买符合医保政策规定的药品，并按规定申请报销。如果审核不通过，经办机构会告知参保人员具体原因，并要求其补充材料或进行调整。参保人员应根据经办机构的意见进行修改，重新提交备案申请。

（二）药品购买

1.参保人员在备案后，可在非定点医药机构购买符合医保政策规定的药品。备案成功后，参保人员就可以在非定点医药机构购买符合医保政策规定的药品。非定点医药机构是指那些没有与医保部门签订合作协议的医药机构，这些机构通常无法直接结算医保费用，但可以为参保人员提供外购药服务。在购买药品时，参保人员应主动告知药品用途，并索取完整、真实的药品购买凭证。主动告知药品用途是为了确保经办机构在审核报销申请时能够准确判断药品的用途是否与病情相符。索取完整、真实的药品购买凭证是为了方便后续的报销申请。这些凭证包括发票、药品清单、病历复印件等，都是证明药品购买的重要依据。参保人员在购买药品时，还应与药店工作人员保持良好沟通，确保购买到合适的药品，并了解药品的使用方法和注意事项。

2.购买药品时，参保人员应主动告知药品用途，并索取完整、真实的药品购买凭证。主动告知药品用途是确保药品购买符合医保政策规定的重要环节。参保人员在购买药品时，应主动告知药店工作人员自己的病情和用药需求，确保购买的药品与病情相符。例如，如果参保人员购买的是治疗高血压的药物，应告知药店工作人员自己的高血压病情，以确保购买的药物是正确的。索取完整、真实的药品购买凭证是为了方便后续的报销申请。这些凭证包括发票、药品清单、病历复印件等，都是证明药品购买的重要依据。发票是证明药品购买的重要凭证，药品清单可以详细列出购买的药品名称、规格、数量、价格等信息，病历复印件可以证明参保人员的病情和用药需求。如果凭证不完整或不真实，可能会导致报销申请不通过，给参保人员带来不必要的麻烦。

（三）报销申请

1.参保人员在药品购买后，需在规定时间内向经办机构提交报销申请，填写《广东省外购药报销申请表》，并提供药品购买凭证、病历复印件等相关材料。药品购买完成后，参保人员需在规定的时间内向经办机构提交报销申请。报销申请是整个外购药报销流程的关键环节，直接关系到参保人员能否顺利获得报销。参保人员应填写《广东省外购药报销申请表》，该表格详细记录了参保人员的个人基本信息、药品购买情况、报销金额等。同时，还需提供药品购买凭证、病历复印件等相关材料。这些材料是经办机构审核报销申请的重要依据，确保报销过程的公平、公正。在提交报销申请时，参保人员还应确保材料的真实性和完整性，避免因材料问题导致报销申请不通过。

2.经办机构应在收到报销申请后10个工作日内完成审核，审核通过后予以报销。经办机构在收到报销申请后，会安排专门的工作人员对申请材料进行审核。审核内容包括参保人员的个人基本信息、药品购买情况、报销金额等，确保所有信息真实、完整，符合医保政策的规定。审核过程通常需要一定的时间，经办机构会在10个工作日内完成审核工作。如果审核通过，经办机构会按规定进行报销。报销金额根据医保政策规定的报销比例和起付标准计算，直接支付给参保人员或定点医药机构。如果审核不通过，经办机构会告知参保人员具体原因，并要求其补充材料或进行调整。参保人员应根据经办机构的意见进行修改，重新提交报销申请。

（四）费用结算

1.经办机构审核通过后，应将报销费用直接支付给参保人员或定点医药机构，具体结算方式由经办机构与定点医药机构协商确定。经办机构审核通过后，会将报销费用直接支付给参保人员或定点医药机构。结算方式由经办机构与定点医药机构协商确定，以确保结算过程的公平、公正。如果报销费用支付给参保人员，经办机构会通过银行转账等方式将报销费用直接打入参保人员的银行账户。如果报销费用支付给定点医药机构，经办机构会与定点医药机构签订合作协议，明确结算方式和流程。结算方式通常包括直接结算、间接结算等，具体方式根据实际情况而定。在结算过程中，经办机构会确保报销费用的及时、准确支付，避免因结算问题导致参保人员或定点医药机构权益受损。

2.参保人员需提供银行账户信息，确保报销费用及时到账。参保人员在提交报销申请时，需提供自己的银行账户信息，以确保报销费用能够及时到账。银行账户信息包括银行名称、账户名称、账号等，经办机构会通过银行转账等方式将报销费用直接打入参保人员的银行账户。参保人员应确保银行账户信息的准确性和完整性，避免因信息错误导致报销费用无法到账。同时，参保人员还应及时查收银行账户信息，确保报销费用能够及时到账。如果报销费用支付给定点医药机构，定点医药机构也应确保账户信息的准确性和完整性，避免因账户信息错误导致结算问题。

四、审核标准及要求

（一）审核标准

1.经办机构应依据国家和广东省医保政策规定，对参保人员的备案申请、药品购买凭证、病历资料等进行审核，确保符合报销条件。经办机构在处理外购药报销申请时，首要任务是严格遵循国家和广东省的医保政策规定。这包括但不限于药品目录、报销比例、起付标准、报销流程等具体要求。审核的核心是判断参保人员的用药需求是否真实、合理，购买的药品是否在允许的范围内，以及费用是否符合政策规定。例如，经办机构需要核实参保人员提交的备案申请是否完整，病历资料是否能够支持其病情和用药需求，药品购买凭证是否真实有效，药品名称、规格、数量、价格等信息是否与备案时的记录一致。只有所有材料都符合要求，才能进入下一步的审核流程。

2.审核内容包括药品名称、规格、数量、价格、用途等，以及药品与病情的匹配性。在审核过程中，经办机构会对每一项细节进行仔细核查。药品名称和规格是判断药品是否符合医保政策的关键，经办机构需要确认购买的药品是否在国家和广东省的药品目录中，以及是否为备案时申请的药品。数量和价格也是审核的重要方面，经办机构需要确保参保人员购买的药品数量与实际需求相符，价格也与市场行情相符，防止虚报冒领。药品用途与病情的匹配性同样重要，经办机构需要通过病历资料和医生处方来判断药品是否用于治疗备案时的病情，防止将非治疗性药品纳入报销范围。例如，如果参保人员备案时申请的是治疗高血压的药物，但实际购买的却是治疗糖尿病的药物，这种情况下就不符合报销条件。

3.参保人员因特殊疾病、罕见病等特殊情况，在定点医药机构无法提供相应药品时，可在非定点医药机构购买符合医保政策规定的药品，并按规定申请报销。对于特殊疾病和罕见病的参保人员，经办机构在审核时会更加注重病情的严重性和用药的必要性。这些疾病通常治疗难度大、费用高，且市场上可用的药物有限。因此，经办机构需要更加严格地审核病历资料和医生处方，确保参保人员的病情确实需要这些特殊药物。同时，经办机构还需要确认这些药物是否在国家和广东省的药品目录中，以及是否符合医保政策规定的报销比例和起付标准。例如，某些罕见病患者可能需要使用一些进口的靶向药物，而这些药物在定点医药机构的库存有限或根本没有。在这种情况下，经办机构需要更加仔细地审核参保人员的备案申请和药品购买凭证，确保这些药物的使用是必要的，并且符合医保政策的规定。

（二）审核要求

1.经办机构应建立健全审核机制，明确审核责任，确保审核工作规范、高效。为了确保外购药报销工作的规范性和高效性，经办机构需要建立健全的审核机制。这包括明确审核流程、审核标准、审核责任等。审核流程需要清晰、具体，确保每一项审核工作都有明确的操作指南。审核标准需要科学、合理，确保每一项审核工作都有明确的判断依据。审核责任需要明确、具体，确保每一项审核工作都有专人负责。例如，经办机构可以建立专门的审核小组，负责审核外购药报销申请，并制定详细的审核标准和操作指南，确保每一项审核工作都规范、高效。

2.审核人员应具备相应的专业知识和技能，能够准确判断药品是否符合医保政策规定。审核人员的专业知识和技能是确保审核工作质量的关键。经办机构需要确保审核人员具备相关的医学、药学、财务等方面的专业知识，能够准确判断药品是否符合医保政策规定。同时，经办机构还需要定期对审核人员进行培训，提高其专业知识和技能水平。例如，经办机构可以定期组织审核人员参加医保政策培训、药品知识培训等，提高其专业知识和技能水平。只有具备专业知识和技能的审核人员，才能准确判断药品是否符合医保政策规定，确保报销工作的公平、公正。

3.审核过程中发现的问题，应及时与参保人员沟通，要求补充材料或说明情况。在审核过程中，经办机构可能会发现一些问题，如材料不完整、信息不符、病情不符等。在这种情况下，经办机构需要及时与参保人员沟通，要求其补充材料或说明情况。沟通是解决问题的关键，经办机构需要通过电话、邮件、现场等方式与参保人员保持良好沟通，确保其了解审核过程中发现的问题，并能够及时提供所需的材料或说明情况。例如，如果经办机构发现参保人员的病历资料不完整，需要及时通知其补充相关资料；如果经办机构发现参保人员的药品购买凭证与备案时的记录不符，需要及时与其沟通，要求其说明情况或提供进一步证明。只有通过良好的沟通，才能确保审核工作的顺利进行，并最终实现参保人员的合理用药需求。

五、监督管理

（一）经办机构应加强对外购药报销工作的监督管理，定期开展自查，及时发现并纠正问题。经办机构在执行外购药报销制度的过程中，肩负着重要的监督管理责任。为了确保制度的有效实施和基金的安全运行，经办机构需要建立健全的监督管理机制，并定期开展自查工作。自查是发现问题、纠正问题的重要手段，经办机构需要通过自查来发现制度执行过程中的漏洞和不足，并及时采取措施进行改进。例如，经办机构可以定期对报销申请的审核情况、报销资金的支付情况、信息系统运行情况等进行自查，确保各项工作都符合制度规定。自查过程中发现的问题，需要及时记录并制定整改措施，确保问题得到有效解决。通过定期自查，经办机构可以不断提升外购药报销工作的管理水平，确保制度的顺利实施。

（二）经办机构应建立举报机制，接受社会监督，对违规行为依法依规进行处理。为了加强对外购药报销工作的监督管理，经办机构需要建立举报机制，接受社会监督。社会监督是确保制度公平、公正的重要力量，经办机构需要畅通举报渠道，鼓励公众积极参与监督。例如，经办机构可以在官方网站、服务大厅等场所公布举报电话、邮箱等，方便公众进行举报。同时，经办机构还需要对举报信息进行认真核实，对查实的违规行为依法依规进行处理。处理方式包括但不限于警告、罚款、暂停报销资格等，以确保违规行为得到有效遏制。通过建立举报机制，经办机构可以及时发现并处理违规行为，维护制度的公平、公正，保障参保人员的合法权益。

（三）定点医药机构应积极配合经办机构开展外购药报销管理工作，提供必要的协助和配合。定点医药机构在执行外购药报销制度的过程中，也需要积极配合经办机构开展管理工作。定点医药机构是外购药报销的重要参与方，其配合程度直接影响着制度的实施效果。因此，经办机构需要与定点医药机构建立良好的沟通机制，明确双方的责任和义务，确保各项工作顺利进行。例如，经办机构可以定期与定点医药机构召开座谈会，了解其在执行外购药报销制度过程中遇到的问题，并及时提供解决方案。同时，经办机构还需要对定点医药机构进行培训，提高其对外购药报销制度的认识和理解，确保其能够按照制度规定提供服务。通过加强与定点医药机构的沟通和协作，经办机构可以不断提升外购药报销工作的管理水平，确保制度的顺利实施。

（四）加强对参保人员的政策宣传和引导，提高其对外购药报销制度的认知度和理解度。为了确保外购药报销制度的有效实施，经办机构需要加强对参保人员的政策宣传和引导。参保人员是外购药报销制度的重要对象，其对外购药报销制度的认知度和理解度直接影响着制度的实施效果。因此，经办机构需要通过多种渠道对参保人员进行政策宣传，提高其对外购药报销制度的认知度和理解度。例如，经办机构可以通过官方网站、微信公众号、服务大厅等渠道发布政策信息，解答参保人员的疑问。同时，经办机构还可以组织政策宣讲会、座谈会等活动，向参保人员详细介绍外购药报销制度的内容和流程，提高其对外购药报销制度的认知度和理解度。通过加强政策宣传和引导，经办机构可以帮助参保人员更好地了解和使用外购药报销制度，确保其能够享受到应有的医疗保障服务。

（五）建立健全奖惩机制，对表现良好的参保人员和定点医药机