手术病历书写规范及管理流程

手术病历书写规范及管理流程引言手术病历作为医疗文书的重要组成部分，是记录患者手术全过程、病情演变及医疗行为的原始档案。其质量不仅直接反映医疗机构的医疗水平与管理能力，更在医疗纠纷处理、临床教学科研、医疗质量控制等方面扮演着不可或缺的角色。因此，规范手术病历的书写与管理，是保障医疗安全、提升医疗质量的基础性工作。本文旨在系统阐述手术病历的书写规范与管理流程，为临床实践提供具有操作性的指导。一、手术病历书写规范（一）手术病历的重要性与基本原则手术病历是对患者手术诊疗过程的客观、全面、系统记录。它不仅是回顾诊疗过程、评估治疗效果、总结临床经验的依据，也是法律纠纷中不可或缺的原始证据。书写手术病历时，必须严格遵循以下基本原则：1.客观真实性：内容必须真实反映患者病情及医疗行为，杜绝主观臆断与虚构。2.准确完整性：数据准确无误，项目填写完整，不得遗漏关键信息。3.及时规范性：按照规定时限完成书写，字迹清晰（若为手写），语句通顺，术语规范，标点正确。4.逻辑连贯性：各项记录之间应相互印证，逻辑清晰，体现病情演变与诊疗思路的连续性。（二）手术病历的具体内容与要求一份完整的手术病历应包含术前、术中及术后的一系列记录文件。1.术前相关记录*手术知情同意书：是核心法律文书。需详细向患者或其授权代理人说明手术指征、手术方式、预期效果、可能存在的风险、替代治疗方案及术后注意事项等。应由患者或其授权代理人亲笔签名，并注明日期；术者亦需签名并注明日期。记录应清晰反映告知过程及双方达成的共识。*术前小结：由经治医师在术前完成。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者的情况。*术前讨论记录：对于重大、疑难、新开展手术或病情复杂患者，需进行术前讨论。记录应包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名与职称、讨论意见、总结意见、记录者签名等。讨论意见应真实反映每位参与者的观点，总结意见应明确手术方案、风险预案等。2.术中相关记录*手术记录：由术者或第一助手在术后24小时内完成（特殊情况需由术者签名）。这是手术病历的核心文件。内容应包括：手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、麻醉医师姓名、手术开始及结束时间、手术器械护士姓名、术中患者体位、皮肤消毒方式、切口部位及长度、手术步骤、重要组织器官的处理情况、术中所见主要病理改变、肿瘤是否完整切除、淋巴结清扫范围及数目（如适用）、术中出血及输血情况、术中用药、输液量、尿量、标本处理方式（如送检病理检查，需注明标本名称、固定液种类及量）、术中出现的情况及处理、术后患者去向等。记录应力求详尽、准确，能让未参与手术的医师通过阅读手术记录了解手术全过程。*麻醉记录单：由麻醉医师按规范记录，包括麻醉诱导、维持、复苏全过程，患者生命体征变化，用药情况，输血输液情况，麻醉效果评价等。3.术后相关记录*术后首次病程记录：由术者或经治医师在术后即刻至6小时内完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。*术后病程记录：应连续、详细记录患者术后恢复情况，包括生命体征、切口情况、引流情况、饮食、活动、并发症的观察与处理、重要检查结果及分析、治疗方案调整等。二、手术病历管理流程手术病历的规范管理是确保其完整性、安全性、可及性及法律效力的重要环节。（一）病历的建立与归档*患者入院后，应及时建立完整的病历档案。手术相关文书在完成后，应及时归入病历。*手术结束后，相关的术中记录、术后记录应按规定时限完成并归入病历。*患者出院时，经治医师应将全部病历资料整理、完善，确保符合归档要求后，由科室统一送至医院病案管理部门归档。归档前需经过科室质控小组初步审核。（二）质控与监督*三级质控体系：通常包括经治医师自查、科室质控小组（或科主任）抽查、医院病案质量管理部门终末质控。*质控重点：核查病历的完整性、规范性、及时性、准确性，特别是手术知情同意书等关键法律文书的规范性，手术记录的详实程度等。*反馈与改进：对质控中发现的问题，应及时反馈给相关科室及个人，并督促整改。定期进行病历质量分析，持续改进病历书写质量。（三）借阅与复印*手术病历属于医疗机构的重要档案资料，借阅需严格遵守医院规定。因医疗、教学、科研需要借阅者，须经相关部门批准，并办理借阅手续，限期归还。*患者或其授权代理人如需复印病历资料，应按照《医疗机构病历管理规定》等相关法规办理。通常需提供有效身份证明，并填写复印申请表。可复印的范围包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录、出院记录等。（四）信息化管理随着医院信息化建设的推进，电子病历系统已广泛应用。手术病历的电子化管理有助于提高书写效率、规范书写格式、便于质控与查阅，并能实现信息共享。但需注意电子签名的合法性、数据安全与备份，以及防止信息篡改等问题。电子病历的修改应留有痕迹，确保其可追溯性。结语手术病历的规范书写与科学管理，是医疗质量管理的核心环节，直接关系到医疗安全、医疗质量以及医患双方的合法权益。每一位临床医师都应充分认识其重要性，严格遵守相关规范，认真