孕产妇HIV专业管理实践指南2024版

孕产妇HIV专业管理实践指南2024版一、引言与背景人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的孕产妇管理是全球公共卫生领域的重要挑战，亦是实现消除HIV母婴传播（MTCT）目标的关键环节。随着抗病毒治疗（ART）的普及与诊疗技术的精进，HIV母婴传播率已可降至极低水平。本指南旨在整合当前最新临床证据与实践经验，为从事孕产妇HIV管理的医疗保健人员提供系统性、规范化的专业指导，以期进一步优化管理流程，保障母婴安全，提升母婴生活质量，并最终推动实现消除HIV母婴传播的宏伟目标。本指南的制定基于循证医学原则，同时兼顾临床实践的可行性与个体化需求。二、孕产妇HIV管理核心原则孕产妇HIV管理应遵循以下核心原则，以确保管理的科学性与有效性：1.早期发现，全程管理：强调所有孕产妇尽早接受HIV筛查，确保早诊断、早干预，并提供从孕前咨询（如有可能）、孕期、分娩期至产后及新生儿期的连续、一体化管理服务。2.综合干预，预防为主：将抗病毒治疗作为预防母婴传播的核心手段，同时结合产科干预、安全喂养指导及婴幼儿早期诊断与随访等综合措施，最大限度降低传播风险。3.个体化评估与治疗：根据孕产妇的具体病情（如病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数、合并症、耐药情况等）、妊娠阶段、药物耐受性及个人意愿，制定并适时调整个体化的治疗与管理方案。4.多学科协作：建立由产科、感染科（或HIV专科）、儿科（或新生儿科）、药剂科、护理、心理、社会支持等多学科专业人员组成的协作团队，共同参与孕产妇及其家庭的全程管理。5.尊重与知情同意：在整个管理过程中，充分尊重孕产妇及其家庭的知情权、选择权和隐私权，提供充分的信息支持，确保其在完全知情的基础上做出自愿选择。三、产前管理（一）HIV筛查与诊断1.普遍筛查原则：所有孕产妇在首次产前检查时均应常规接受HIV抗体筛查。对于高风险人群或有指征者，应在孕中晚期或分娩前再次进行筛查，以避免漏诊。2.筛查方法：采用国家批准的快速检测试剂或实验室检测方法进行初筛。初筛阳性者，必须通过补充试验（如蛋白印迹试验或核酸检测）进行确诊。3.诊断确认与咨询：一旦确诊HIV感染，应由经验丰富的专业人员（如感染科医生或HIV咨询师）向孕产妇及其家属提供及时、准确的诊断告知、病情解释、治疗建议及心理支持，帮助其消除恐惧，树立信心。（二）抗病毒治疗（ART）的启动与方案选择1.治疗时机：一旦确诊HIV感染，无论其CD4+T淋巴细胞计数水平如何，均应立即启动ART，以最大程度抑制病毒复制，降低母婴传播风险，并改善孕产妇自身健康。对于孕前已接受ART且病毒控制良好者，应继续原有效方案。2.方案选择原则：*优先选择疗效确切、病毒抑制快速、耐药屏障高、安全性良好（对母婴双方）、耐受性佳且服用方便的推荐方案。*避免使用已有明确证据显示对胎儿有潜在危害或安全性数据不足的药物。*常用的核心药物组合通常包含两种核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）作为骨干，联合一种非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）或整合酶链转移抑制剂（INSTI）。具体药物的选择需参考最新的国家抗病毒治疗指南及药品说明书，并结合患者具体情况。*对于有耐药史或疑似耐药的孕产妇，应在有条件时进行耐药基因型检测，并根据检测结果选择个体化方案。（三）孕期监测与评估1.病毒载量监测：*启动ART后应定期监测病毒载量，以评估治疗效果。通常在启动或调整方案后4-8周检测一次，随后每8-12周检测一次。*分娩前4周内建议检测一次病毒载量，这是评估母婴传播风险的重要指标。理想情况下，分娩时病毒载量应低于检测下限。2.CD4+T淋巴细胞计数监测：用于评估免疫功能状态。首次确诊时应检测，启动ART后根据基线水平和治疗反应定期监测，通常每3-6个月一次。3.药物不良反应监测：定期询问孕产妇用药后的不适症状，监测血常规、肝肾功能等生化指标，及时发现并处理药物不良反应。4.产科常规监测：除HIV相关监测外，应按照正常妊娠管理规范进行定期产前检查，包括超声检查、唐筛、糖筛等，密切监测胎儿生长发育情况及妊娠并发症。5.依从性支持：通过健康教育、咨询指导、提醒服务等多种方式，强调坚持服药的重要性，帮助孕产妇提高ART依从性。（四）营养支持与心理社会关怀1.营养指导：提供合理的膳食建议，保证充足的能量和营养素摄入，预防和纠正贫血、低蛋白血症等营养不良状况。2.心理支持：关注孕产妇的心理状态，及时识别并干预焦虑、抑郁等心理问题。可通过个体心理咨询、团体辅导、同伴支持等方式提供心理支持。四、产时管理（一）分娩时机与方式选择1.分娩时机：对于HIV感染孕妇，若ART治疗效果良好，病毒载量持续低于检测下限，无其他产科指征，通常可等待自然临产，无需过早干预终止妊娠。具体分娩时机应综合评估母儿情况后决定。2.分娩方式：*阴道分娩：对于孕期ART依从性好，分娩前病毒载量持续低于检测下限（或达到极低水平，具体阈值参照最新指南），且无其他阴道分娩禁忌证的孕妇，可选择阴道分娩。产程中应尽量避免有创操作（如人工破膜、胎头吸引、产钳助产等），除非有明确指征。*剖宫产：对于分娩前病毒载量仍较高（未达到预定阈值）或病毒载量未知，或存在其他产科剖宫产指征者，应考虑择期剖宫产以降低母婴传播风险。具体决策需结合临床实际情况，与孕妇及家属充分沟通。（二）产时抗病毒药物应用1.对于已接受规范ART且病毒载量控制良好的孕产妇，产时无需额外增加抗病毒药物剂量，继续原方案即可。2.对于未接受过ART、ART启动晚、病毒载量未控制或耐药的孕产妇，应根据其具体情况，在产时给予恰当的抗病毒药物干预（如静脉输注抗病毒药物），以迅速降低产时母血病毒载量，具体方案需由多学科团队评估后决定。（三）产时感染控制与新生儿处理1.严格无菌操作：接产过程中，所有医护人员必须严格执行标准预防措施，穿戴个人防护用品（手套、口罩、护目镜、隔离衣等），避免职业暴露。2.新生儿即刻处理：新生儿出生后应立即清洁身体（如擦干、吸痰时注意避免损伤黏膜），尽快断脐，减少新生儿与母亲血液、羊水的接触时间。五、产后管理（一）孕产妇产后ART管理1.继续治疗：HIV感染孕产妇产后应继续坚持ART治疗，不得随意停药。其治疗方案的调整应根据产后病情、哺乳需求（若选择母乳喂养）及专科医生建议进行。2.产后随访：产后6周内及此后定期进行HIV相关指标（病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数）、肝肾功能等监测，评估治疗效果及药物安全性。同时进行产后康复检查。（二）新生儿管理与早期诊断1.新生儿预防性抗病毒用药：所有HIV暴露新生儿，无论母亲孕期ART情况及分娩方式如何，均应在出生后尽早（理想情况下在出生后1-2小时内）开始服用预防性抗病毒药物。药物选择、剂量及疗程需根据母亲孕期治疗情况、病毒载量、新生儿出生状况等因素综合决定，并严格遵医嘱执行。2.HIV早期诊断：新生儿应在规定时间点（通常为出生后数周内及满月龄时）采集标本（如driedbloodspot,DBS）进行HIV核酸检测，以早期发现是否发生感染。若早期诊断阳性，应立即转介至儿科HIV专科进行规范治疗。3.常规儿童保健与免疫接种：HIV暴露新生儿应按照正常儿童保健程序进行生长发育监测和预防接种（除活疫苗使用需谨慎评估外）。（三）喂养指导1.喂养方式选择：*在有条件获得安全、清洁、营养充足的替代喂养食物（如配方奶粉），且能够正确冲调和喂养的情况下，人工喂养可作为预防HIV母婴传播的选择之一。*对于坚持母乳喂养的HIV感染母亲，应在确保母亲ART依从性良好、病毒载量持续低于检测下限、乳房无破损及感染的前提下，进行纯母乳喂养，并尽可能缩短母乳喂养时间。在停止母乳喂养时，应采取逐步过渡的方式。*无论选择何种喂养方式，均需对母亲进行详细的指导，确保喂养安全。避免混合喂养。2.母乳喂养期间母亲的监测：坚持母乳喂养的母亲，应加强ART依从性支持和病毒载量监测，一旦出现乳房问题（如乳腺炎、乳头皲裂）应及时就医。六、特殊情况处理（一）HIV与其他感染性疾病的合并感染如合并梅毒、乙肝、丙肝等，应在HIV管理的基础上，根据相应疾病的诊疗规范进行联合管理和治疗，注意药物间的相互作用及对妊娠的影响。（二）HIV耐药孕产妇的管理对于存在HIV耐药的孕产妇，应由经验丰富的HIV专科医生牵头，组织多学科团队进行会诊，根据耐药基因型检测结果、药物可及性及妊娠安全性，制定个体化的强效ART方案，并加强孕期及产后监测。（三）意外暴露与紧急处理对于孕期或产后发生职业暴露或非职业暴露的情况，应立即按照HIV暴露后预防（PEP）指南进行评估和处理，尽早启动PEP药物，并进行后续随访监测。七、多学科协作与质量持续改进1.建立多学科协作机制：明确各学科在孕产妇HIV管理中的职责与协作流程，定期召开病例讨论会，共同解决复杂问题。2.人员培训与能力建设：定期对相关医护人员进行HIV诊疗知识、母婴阻断技术、沟通技巧等方面的培训，提升其专业服务能力。3.数据收集与分析：建立健全孕产妇HIV管理相关数据的收集、上报与分析系统，定期评估管理效果，识别薄弱环节，持续改进服务质量。4.伦理审查与监督：确保所有管理措施符合医学伦理原则，并接受相关部门的监督与指导。八、结语孕产妇HIV的专业管理是一项系统工程，需要医疗、预防