医院病历归档管理规范

医院病历归档管理规范一、总则病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医院管理、医疗纠纷处理、医学科研及教学的重要依据。为规范我院病历归档管理工作，确保病历资料的真实性、完整性、规范性和安全性，提高病历管理质量与利用效率，依据国家相关法律法规及卫生行业标准，结合我院实际情况，特制定本规范。本规范适用于本院所有门（急）诊病历、住院病历及其他各类医疗文书的归档管理工作。各科室及相关人员均应严格遵守本规范。病历归档管理遵循“统一领导、分级负责、及时准确、安全保密”的原则。二、管理机构与职责（一）医院层面医院医务管理部门是病历归档管理工作的牵头组织与监督部门，负责统筹规划、制度制定、组织协调、监督检查及考核评估。信息科负责病历管理系统的技术支持与维护，确保系统稳定运行和数据安全。（二）病案科（或指定科室）病案科是病历归档管理的具体执行部门，主要职责包括：1.负责病历的接收、验收、整理、编码、录入、装订、入库、保管、借阅、复印及销毁等全过程管理。2.指导和督促临床科室及时、完整地提交病历。3.对归档病历的完整性、规范性进行检查，对不合格病历提出整改意见并跟踪落实。4.负责病历档案的科学化、规范化、信息化管理，确保病历安全和有效利用。（三）临床科室各临床科室主任是本科室病历归档管理的第一责任人，护士长协助主任做好本科室病历的日常管理工作。其主要职责包括：1.组织本科室医护人员学习并严格执行本规范及病历书写相关规定。2.督促本科室医师在规定时限内完成病历书写、修改、签名及提交工作。3.负责本科室出院（或离院）患者病历的初步整理、检查，确保在规定时间内将完整病历移交病案科。4.配合病案科做好病历质量检查及问题病历的整改工作。（四）相关医技科室影像科、检验科、病理科等医技科室应按时将检查结果报告单等及时送达相应临床科室或录入电子病历系统，确保病历资料的完整性。三、病历归档范围与要求（一）归档范围1.住院病历：包括完整的住院病历、入院记录、病程记录、手术相关记录、各种检查检验报告单、医嘱单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录等所有在住院期间形成的医疗文书。2.门（急）诊病历：包括门（急）诊病历本（由患者自行保管的除外）、门（急）诊留观病历、门（急）诊特殊检查治疗病历等。对于实行电子病历的门（急）诊，其电子病历数据应按规定归档。3.其他：包括死亡病例讨论记录、尸检报告、重大医疗过失行为报告等具有保存价值的医疗文书。（二）归档要求1.完整性：归档病历应包含规定的所有医疗文书，不得缺页、漏项。各项记录应按规定顺序整理。2.规范性：病历书写应符合《病历书写基本规范》及我院相关规定，字迹清晰（手写病历）、语句通顺、用词准确、签名完整。3.及时性：*住院患者出院后，其病历应由经治医师在规定时限内完成所有记录的书写、审核、签名，并由科室统一于患者出院后X个工作日内（具体时限根据医院实际情况确定，此处以X代替）移交病案科。*死亡病例的病历，应在患者死亡后X个工作日内完成死亡记录、死亡病例讨论记录等，并移交病案科。*门（急）诊留观病历应在患者离院后X小时内（或当日下班前）整理归档。四、病历收集、整理与交接（一）病历收集1.住院病历：患者出院后，由科室指定人员（通常为护士长或其指定护士）负责将病历从医师工作站收回，检查病历资料是否齐全、各项记录是否完成。2.门（急）诊病历：对于需医院保管的门（急）诊病历，由接诊医师或指定人员负责收集整理。（二）病历整理1.临床科室在移交病历前，应对病历进行初步整理，按规定顺序排列，确保项目填写完整，医师签名齐全。2.病案科接收病历后，应对病历的完整性、规范性进行再次检查。对不符合要求的病历，应退回科室限期整改，并做好记录。（三）病历交接1.科室与病案科之间的病历交接应建立登记制度，详细记录交接日期、病历份数、病历号、交接双方人员等信息，并由双方签字确认。2.对于退回整改的病历，病案科应注明退回原因，科室整改后再次交接时亦需登记。五、病历归档后的管理（一）病历存储1.病案科应设立专门的病历库房，配备必要的存储设备（如病历架、密集架等），确保病历存放安全、有序、易于存取。2.库房应符合防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等要求，保持适宜的温湿度。3.电子病历数据应存储在符合安全标准的服务器中，并定期进行备份，确保数据安全和可恢复性。（二）病历查阅与复制1.因医疗、教学、科研需要查阅病历的，须经相关部门批准，并严格遵守病历查阅制度，履行登记手续。查阅者应爱护病历，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容。2.患者或其授权代理人、司法机关等因正当理由需要复制病历资料的，应按国家有关规定办理手续。复制件须加盖病案科证明章方为有效。3.病历原则上不得带出病案科。确因特殊情况（如司法取证）需借出原件的，须经医院主管领导批准，严格履行借阅手续，并限期归还。（三）病历保管期限1.门（急）诊病历的保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于X年（具体年限根据规定确定）。2.住院病历的保管期限自患者出院之日起不少于X年。3.具有重要医学价值的病历应永久保存。（四）病历销毁对于超过保管期限且无继续保存价值的病历，应按照国家有关规定进行鉴定和销毁。销毁工作须由病案科提出申请，报医院主管领导批准后，在指定人员监督下进行，并做好销毁记录。电子病历数据的销毁应确保彻底且不可恢复。六、电子病历的归档管理1.电子病历系统应具备完善的归档功能，确保电子病历数据的真实性、完整性、可用性和安全性。2.电子病历在完成所有书写、审核、签名流程后，应及时进行电子化归档。归档后的电子病历应具有不可篡改性。3.电子病历的元数据（如创建时间、修改时间、操作者等）应随病历内容一并归档。4.医院应建立电子病历数据备份机制，定期对归档的电子病历数据进行备份，并进行恢复测试，确保备份数据的有效性。5.电子病历的查阅、复制、打印等操作应符合相关规定，并保留操作日志。6.对于同时存在纸质病历和电子病历的情况，应明确两者的关系及管理要求，确保数据一致性。七、质量控制与考核1.医务管理部门及病案科应定期对各临床科室的病历归档情况（包括及时性、完整性、规范性）进行检查与考核。2.将病历归档管理情况纳入科室和个人的绩效考核体系。对在病历归档工作中表现突出的科室和个人予以表扬；对未按规定及时、完整归档病历，或归档病历质量不合格的科室和个人，予以通报批评，并按相关规定处理。3.定期组织病历书写及归档管理