医院重症医学护理手册

医院重症医学护理手册前言重症医学科（IntensiveCareUnit,ICU）是医院集中救治急危重症患者的专业科室，其护理工作具有高风险、高强度、高技术含量的特点。本手册旨在为ICU护理人员提供一套系统、实用的临床护理指引，强调以患者为中心，基于循证医学证据，规范护理行为，提升护理质量，最大限度保障患者安全。本手册并非一成不变的教条，护理人员在临床实践中需结合患者具体病情、医疗团队决策及自身经验灵活运用。一、生命体征的精准监测与维护生命体征是反映患者病情变化的“窗口”，其动态监测与准确解读是ICU护理的基石。（一）体温监测1.监测频率：常规每4小时测量一次，体温异常或接受特殊治疗（如亚低温、发热待查）患者应根据医嘱加密监测频次。2.测量部位选择：优先选择核心体温，如直肠、食道或膀胱温。腋窝温、额温等体表温度易受环境影响，仅供参考或作为快速筛查。3.临床意义：密切关注体温升高（感染、中枢性高热、吸收热等）与降低（休克、低温疗法、严重感染、甲状腺功能减退等）的原因，及时报告医生并配合处理。物理降温时注意避免快速降温导致寒战，低温治疗时严格控制降温速度与目标温度。（二）脉搏（心率）监测1.监测方法：心电图持续监测心率、心律，同时结合触诊桡动脉、股动脉或颈动脉搏动，评估脉搏的速率、节律、强弱及对称性。2.异常识别：警惕心动过速（发热、容量不足、心律失常、心功能不全、应激等）与心动过缓（窦房结功能障碍、房室传导阻滞、高钾血症、药物影响等）。对于心律失常患者，需能识别常见的恶性心律失常（如室速、室颤、无脉电活动等），并立即启动应急响应。（三）呼吸功能监测1.呼吸频率与节律：观察呼吸频率、深度、节律、呼吸形态（如胸腹式呼吸、呼吸费力程度、有无三凹征、点头呼吸等）。2.血氧饱和度（SpO₂）：持续监测，注意其与动脉血氧分压（PaO₂）的相关性，评估氧疗效果。影响SpO₂准确性的因素包括：末梢循环状态、皮肤色素、指甲状况、贫血、碳氧血红蛋白或高铁血红蛋白血症等。3.呼吸音听诊：定期听诊双肺呼吸音，注意呼吸音的强弱、对称性，有无干湿性啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音等。4.呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）：对于机械通气患者，PetCO₂监测有助于评估通气效率、气道通畅性及循环状态。（四）血压监测1.无创血压（NIBP）：适用于血流动力学相对稳定的患者。选择合适的袖带尺寸，规范测量方法，注意不同体位对血压的影响。2.有创动脉血压（ABP）：适用于严重休克、需频繁监测血压、使用血管活性药物或需反复采集动脉血标本的患者。严格无菌操作置入动脉导管，妥善固定，确保管路通畅、压力传感器归零准确，并密切观察波形变化，及时发现导管相关并发症（如血栓、感染、出血、肢体缺血等）。3.血压解读：关注收缩压、舒张压、平均动脉压（MAP），结合患者基础血压、年龄及临床状况综合判断，而非孤立看待数值。（五）血氧饱和度监测见呼吸功能监测部分。二、循环功能的维护与支持循环功能的稳定是器官灌注和功能维持的前提。（一）心电图监测持续心电监护，及时发现并记录心律失常、心肌缺血等心电图改变。熟悉常见心律失常的图形特征及处理原则。（二）中心静脉压（CVP）监测1.适应症：评估循环血容量、右心功能及指导液体治疗。2.护理要点：确保测压管路通畅、无气泡，零点校准（平右心房水平，即第四肋间腋中线），严格无菌操作，观察穿刺部位有无红肿渗液。3.结果解读：结合血压、心率、尿量、皮肤灌注等综合判断，避免单纯依据CVP数值决定输液量。（三）血管活性药物的应用与护理1.精确配制：严格按照医嘱及药品说明书配制，标识清晰，注明药物名称、剂量、浓度、配制时间、输注速度。2.专用通路：血管活性药物应通过中心静脉通路输注，最好使用专用通路，避免与其他药物混用或经同一通路推注其他药物。3.精准输注：使用微量注射泵控制输注速度，起始剂量宜小，根据患者血压、心率等循环指标逐步调整。4.密切观察：用药期间严密监测血压、心率、心律及药物不良反应，及时记录并报告医生调整用药。5.安全停药：需逐渐减量，避免骤然停药导致血流动力学波动。（四）液体复苏与容量管理1.遵循“需多少，补多少”及“个体化”原则，根据患者病情、血流动力学指标、尿量、乳酸等指导液体种类和量的选择。2.晶体液与胶体液的选择应基于循证证据和患者具体情况。3.密切观察输液反应及容量负荷过重征象（如呼吸困难、肺部啰音、颈静脉充盈、CVP升高等）。（五）尿量监测1.常规留置导尿管，精确记录每小时尿量。2.正常成人尿量应维持在0.5-1ml/kg/h以上。3.尿量减少可能提示血容量不足、休克或肾功能损害，需及时查找原因并报告医生。三、呼吸功能的支持与气道管理维持有效通气和氧合是ICU护理的核心任务之一。（一）人工气道的建立与维护1.气管插管/气管切开护理：*妥善固定：选择合适的固定方式（胶布、固定带），每班检查并记录插管深度（门齿或切牙处刻度），防止脱出或过深。*气囊管理：定时监测气囊压力（理想气囊压力为25-30cmH₂O），采用最小闭合容积法或测压表监测，避免气囊压力过高导致气道黏膜损伤或过低导致误吸。*口腔护理：每2-4小时进行一次口腔护理，根据口腔pH值选择合适的口腔护理液，预防口腔感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）。*吸痰护理：严格无菌操作，按需吸痰（出现吸痰指征时），选择合适型号的吸痰管（直径不超过气管导管内径的1/2），吸痰前后给予纯氧2-3分钟，动作轻柔，避免损伤气道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒。（二）机械通气的配合与护理1.模式选择与参数设置：了解常用通气模式（如SIMV、A/C、PSV、CPAP等）的特点及适用人群，准确执行医嘱设置潮气量、呼吸频率、吸呼比、氧浓度（FiO₂）、PEEP等参数，并每班记录。2.呼吸监测：密切观察患者自主呼吸与呼吸机的同步性，监测潮气量、分钟通气量、气道压力（峰压、平台压、平均压）、呼吸频率、SpO₂等指标，分析报警原因并及时处理。3.预防VAP：严格手卫生，抬高床头30°-45°（无禁忌证时），定时翻身拍背，促进痰液引流，声门下吸引，定期更换呼吸机管路（或按说明），加强口腔护理，尽早脱机拔管。4.撤机与拔管：配合医生进行撤机前评估，做好撤机过程中的监测与护理，拔管后密切观察患者呼吸状况，防止拔管后气道水肿或误吸。四、其他重要脏器功能的监测与保护（一）神经系统功能监测1.意识状态评估：采用GCS评分或其他意识障碍评估工具，每1-2小时评估一次，动态观察变化。2.瞳孔观察：观察瞳孔大小、形状、对光反射，每1-2小时一次，异常时立即报告医生。3.肢体活动与肌力：观察患者有无肢体瘫痪、抽搐、癫痫发作等。4.颅内压（ICP）监测：对于颅内高压患者，配合医生进行ICP监测，严格无菌操作，保持引流管通畅，观察引流液颜色、性质和量，警惕脑疝发生。（二）肾功能监测与保护1.尿量监测：见循环功能维护部分。2.肾功能指标：监测血肌酐、尿素氮、电解质等变化。3.预防急性肾损伤（AKI）：避免肾毒性药物，维持有效循环血容量和肾灌注压，及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡。4.连续性肾脏替代治疗（CRRT）/血液透析护理：严格无菌操作，密切监测生命体征、血流动学、电解质、凝血功能及滤器/透析器情况，观察抗凝效果及有无出血倾向，做好血管通路的护理。（三）消化系统功能监测与营养支持1.胃肠功能监测：观察有无腹胀、肠鸣音变化、呕吐、呕血、黑便等，评估胃残余量。2.应激性溃疡预防：遵医嘱使用抑酸药物或胃黏膜保护剂。3.营养支持：*早期肠内营养（EEN）：在血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证的情况下，尽早启动肠内营养。*肠内营养护理：选择合适的喂养途径（鼻胃管、鼻肠管等），妥善固定，确认管饲位置，严格控制输注速度、温度，观察耐受情况（腹胀、腹泻、恶心呕吐等），定期监测胃残余量。*肠外营养护理：严格无菌配制，使用专用静脉通路（中心静脉）输注，监测血糖、血脂、肝肾功能及电解质变化。（四）血液系统监测观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血，监测血常规、凝血功能，警惕弥散性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓（DVT）等。五、感染控制与安全防护ICU患者免疫力低下，感染风险高，严格的感染控制措施至关重要。（一）手卫生严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液体液分泌物后等情况下，均需洗手或使用速干手消毒剂。（二）标准预防与额外预防1.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，接触时必须采取防护措施（戴手套、口罩、护目镜/面罩、穿隔离衣等）。2.额外预防：根据患者感染类型（如飞沫传播、空气传播、接触传播）采取相应的隔离措施。（三）无菌技术操作严格遵守无菌技术操作原则，特别是在进行中心静脉置管、气管插管、导尿、吸痰等操作时。（四）环境清洁与消毒保持病室环境清洁，定时通风换气，物体表面、床单位、医疗设备等按规定进行清洁与消毒。（五）医疗废物管理严格按照医疗废物分类标准进行分类、收集、包装、标识和转运。（六）职业暴露的预防与处理熟悉职业暴露的预防措施，发生暴露后立即按照流程进行处理和报告。六、患者的舒适与人文关怀（一）疼痛评估与管理1.常规使用疼痛评估工具（如NRS、VAS等）对患者进行疼痛评估，每4小时一次，必要时随时评估。2.遵医嘱给予镇痛药物，观察疗效及不良反应，个体化调整方案。3.非药物镇痛措施：如舒适体位、物理治疗、放松疗法等。（二）镇静与谵妄管理1.镇静评估：对使用镇静药物的患者，定期使用镇静评估工具（如RASS、SAS等）评估镇静深度，避免过深或过浅镇静。2.每日唤醒：在病情允许情况下，实施每日唤醒计划，评估患者神志和撤机可能性。3.谵妄评估与干预：使用CAM-ICU等工具筛查谵妄，早期识别并干预，减少谵妄持续时间和不良预后。营造安静、舒适的环境，减少不必要的声光刺激，保证患者睡眠周期。（三）基础护理1.口腔护理：每2-4小时一次，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染和口臭。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身（每2小时一次，必要时缩短间隔），使用气垫床或减压敷料，预防压疮发生。3.毛发与指（趾）甲护理：保持整洁。4.会阴部护理：每日1-2次，预防尿路感染。5.协助活动：病情允许时，协助患者进行肢体被动或主动活动，预防深静脉血栓和肌肉萎缩。（四）心理护理与沟通1.ICU患者常存在焦虑、恐惧、抑郁等心理问题，护理人员应加强与患者的沟通，使用非语言沟通技巧（如眼神交流、触摸等），给予心理支持和安慰。2.对于清醒患者，解释治疗措施和仪器设备的作用，减轻其恐惧感。3.与家属保持有效沟通，及时反馈患者病情变化，提供必要的信息支持和心理疏导，尊重家属的知情权和选择权。七、病情观察与应急处理能力的培养ICU患者病情瞬息万变，护理人员应具备敏锐的观察力和快速的应急处理能力。（一）细致观察密切观察患者的生命体征、意识状态、面色、皮肤温度、尿量、引流液、痰液等，善于发现细微的病情变化。（二）综合分析与判断将观察到的信息与患者的基础疾病、当前治疗措施相结合，进行综合分析，判断病情变化趋势，识别潜在风险。（三）应急处理熟悉各种应急预案（如心跳