多重耐药菌应急预案演练

多重耐药菌应急预案演练第一章总则1.1目的通过模拟真实场景，检验并强化医院在多重耐药菌（MDRO）暴发时的指挥、识别、隔离、治疗、消毒、信息报告与资源调配能力，确保患者安全、员工零感染、医疗秩序不中断。1.2法规与制度依据《传染病防治法》第三十八条、《医院感染管理办法》第二十七条、《抗菌药物临床应用管理办法》第十九条、《医疗机构消毒技术规范》WS/T3672022、《医院隔离技术规范》WS/T3112023、《国家卫健委多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2023版）》。1.3适用范围全院所有病区、门急诊、ICU、手术室、检验科、消毒供应中心、后勤保洁、医疗废物暂存点、外包服务公司。1.4演练原则“零预警启动、全流程真实、全岗位覆盖、全链条追溯、限时整改”。第二章组织架构与职责2.1演练指挥部总指挥：分管副院长（A角），副指挥：院感科主任（B角）。职责：发布启动令、统筹资源、决定封控范围、对外发布信息。2.2六支专业组1)流调组：院感科+检验科+信息中心，2h内完成同源性分析。2)隔离组：护理部+病区护士长，30min内完成患者转运、门禁封控。3)消毒组：后勤科+保洁公司，1h内完成终末消毒并提交ATP检测合格报告。4)抗菌药物干预组：药学部+感染科医师，24h内完成抗菌药物处方点评并出具“抗菌药物降级计划”。5)培训组：教学办+院感科，演练后48h内完成全员再培训，覆盖率100%，考核≥90分视为合格。6)评估组：质控办+外部专家，演练结束7日内完成量化评分并提交《演练效果评估报告》。2.3角色清单（示例）|岗位|姓名|替代人|联系电话|备注||总指挥|王XX|李XX|6666|副院长||消毒组长|张XX|赵XX|7777|后勤科长||检验科流调员|陈XX|—|8888|负责PFGE同源性比对|第三章演练场景设计3.1背景设定时间：2024年9月18日09:00。科室：综合ICU。事件：近72h内连续检出3例耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）痰培养阳性，其中2例为呼吸机相关肺炎（VAP），药敏谱完全一致（头孢哌酮/舒巴坦R、替加环素S、多粘菌素BS）。3.2触发条件“同病区7日内≥2例同源MDRO”即自动进入橙色预警，由院感信息系统推送短信至指挥部全体。3.3演练脚本（节选）09:00院感监测员在LIS系统复核预警→09:05电话通知ICU主任→09:10总指挥宣布启动Ⅲ级响应→09:15流调组进入现场→09:20隔离组封闭ICU北门→09:25消毒组对1床、3床、7床同步终末消毒→09:30抗菌药物干预组会诊……第四章演练前准备4.1文件包《MDRO暴发调查表》《接触隔离医嘱模板》《消毒记录单》《员工暴露登记表》《患者家属告知书》《抗菌药物干预表》。4.2物资清单（按50张ICU床位储备）N95口罩500只、医用防护服200套、3M免洗手消5L×20瓶、5000mg/L含氯消毒片10kg、过氧化氢雾化机2台、ATP生物荧光检测仪1套、生物指示剂50支、专用黄色垃圾袋1000只、锐器盒50个、封控警示带5卷。4.3信息系统调试1)院感系统：确保自动抓取“碳青霉烯耐药”关键词；2)电子病历：医生站一键开具“接触隔离+同室隔离”医嘱；3)门禁系统：ICU北门权限临时关闭，仅保留南门单向进出；4)视频监控：保存30天，支持4倍速回放。4.4人员培训（演练前1周完成）1)线上微课30min：MDRO识别、手卫生5时刻、穿脱防护服；2)线下示范：ATP检测≤30RLUs为合格；3)考核：≥90分方可进入演练名单，不合格者次日补考。第五章演练实施流程5.1启动阶段（T0~T+30min）T0：院感监测员在LIS系统点击“确认暴发”，系统自动生成唯一事件编号“MDRO20240918ICU”。T+5min：短信平台群发“橙色预警”至指挥部18人。T+10min：总指挥在微信群发出“立即启动Ⅲ级响应”语音，同时电话通知医务部、护理部值班科长。T+15min：流调组携带“现场调查包”抵达ICU护士站，核对近7日转出转入记录、抗菌药物使用、侵入性操作。T+20min：隔离组关闭ICU北门，粘贴“接触隔离”标识，调配3名护士专职负责污染区。T+30min：消毒组完成首次物表消毒（5000mg/L含氯擦拭床栏、监护仪面板、输液泵）。5.2现场处置阶段（T+30min~T+4h）1)患者隔离a)1床、3床、7床均实施“床头隔离+同室隔离”，床间距≥1.2m，拉帘封闭；b)暂停收治新患者，原计划转入的2名术后患者临时分流至急诊ICU；c)对3名阳性患者分别采样：痰、导管尖端、肛拭子，送检验科做PFGE+MLST。2)人员管控a)建立“ICU封闭名单”Excel，含68名医护、12名护工、5名保洁；b)所有人员即刻起“只进不出”，必需外出者需穿防护服+N95，由保安登记；c)员工核酸采样点设在ICU南门缓冲间，6h后出结果。3)环境消毒a)过氧化氢雾化机设定6%浓度，喷雾量8mL/m³，密闭90min；b)高频接触表面ATP检测：监护仪按钮28RLUs、床栏35RLUs，均≤50RLUs，判定合格；c)地面增加1000mg/L含氯湿拖，2次/日；d)空调回风口过滤网0.2%过氧乙酸喷洒，作用30min。4)抗菌药物干预a)药学部现场打印“抗菌药物使用清单”，发现3例均联用头孢哌酮/舒巴坦+替加环素；b)干预组决定：头孢哌酮/舒巴坦停用，改用多粘菌素B50万IUq8h雾化+替加环素100mg首剂后50mgq12h；c)电子病历系统锁定原医嘱，需副高以上权限方可修改；d)24h后复查CRP、PCT，若下降≥30%视为有效。5)信息报告a)院感科2h内登录“全国医院感染暴发上报平台”完成初次报告；b)同时向市卫健委医政医管处传真《MDRO暴发事件简报》；c)宣传科起草对外通稿，经总指挥签字后4h内发布官网。5.3扩大响应阶段（T+4h~T+24h）1)若6h内新增2例同源CRAB，则升级为Ⅱ级响应：a)封闭整个外科楼8~12层；b)调配院外专家3名、护士20名、呼吸机5台；c)启动“负压病房改造”预案，24h内完成30张床位转换。2)患者转运a)需行CRRT的1床患者，使用负压转运舱，由2名急救医师陪同；b)转运路线：ICU→专用电梯→外科楼1层→连廊→急诊ICU，全程8min，提前10min由保安清场。5.4终止条件连续14日无新增同源MDRO病例，且终末消毒后环境采样阴性，经指挥部评估后宣布终止。第六章监测与评估6.1评估指标1)时间指标：a)预警到启动≤15min；b)封闭完成≤30min；c)同源性报告≤2h；d)抗菌药物干预≤24h。2)质量指标：a)手卫生依从性≥95%；b)防护服穿脱考核合格率100%；c)ATP检测合格率100%；d)员工零暴露。3)经济指标：a)演练直接成本≤3万元（含耗材、专家费、设备折旧）；b)抗菌药物DDD下降≥20%。6.2数据收集使用“蓝蜻蜓院感实时监测”V5.2自动抓取；无法自动抓取部分由评估组手工录入Excel2019，双人双签。6.3评分表（100分）指挥效率20分、隔离速度15分、消毒质量15分、抗菌药物干预15分、信息报告10分、培训考核10分、成本控制10分、持续改进5分。≥90分优秀，80~89分良好，60~79分合格，＜60分需重新演练。第七章整改与再培训7.1缺陷示例（2024年9月18日演练）1)过氧化氢雾化机故障报警1次，导致消毒延迟18min；2)1名进修医生穿脱防护服顺序错误，被评估组扣3分；3)抗菌药物干预组未在6h内复查PCT，超时2h。7.2整改措施1)设备科立即采购备用雾化机1台，9月20日到位；2)教学办对进修医生追加1对1培训30min，考核合格后补签；3)药学部修订《MDRO抗菌药物干预SOP》，增加“6h复查”提醒弹窗。7.3再培训计划时间：2024年9月20日16:00~17:30。地点：行政楼3楼电教室。形式：情景模拟+实操。对象：演练评分＜90分人员共15名。考核：现场抽考10题，≥90分方可返岗。第八章奖惩条款8.1奖励1)演练评分≥90分且表现突出个人，授予“MDRO防控标兵”称号，奖励1000元；2)科室年度评优时加5分。8.2处罚1)演练中因个人失误导致扣分≥5分，扣发当月绩效10%；2)拒不执行指令者，按《员工手册》第3.2.4条予以记过；3)造成院感暴发扩散的，移交纪委依规处理。第九章持续改进9.1PDCA循环Plan：每年8月更新演练脚本，纳入上一年度新发MDRO菌株。Do：每季度开展1次突击演练，不提前通知。Check：使用6.2评分表量化。Act：对重复缺陷启动RCA（根因分析），5Whys追踪到系统层面。9.2新技术引入2025年计划引入“纳米银离子涂层床栏”，降低CRAB环境负荷2log10；试点“电子围栏+手环”系