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文档简介

委托人：

姓名：__________

性别：__________

身份证号：__________

联系电话：__________受托人：

姓名：__________

性别：__________

身份证号：__________

联系电话：__________鉴于委托人因[具体原因]无法亲自前往相关机构为[受种人姓名]办理预防接种相关事宜，特委托受托人代表其行使相关权利并履行相应义务。一、委托事项

受托人受委托人的委托，代表委托人办理[受种人姓名]的预防接种相关事宜，具体包括但不限于：

1.前往预防接种机构进行预约、登记等手续；

2.提供预防接种所需的相关资料和信息；

3.签署与预防接种有关的文件和知情同意书；

4.陪同[受种人姓名]进行预防接种，并在接种过程中照顾其安全和健康；

5.领取预防接种相关凭证和资料。二、委托权限

受托人在委托事项范围内，享有充分的代理权，可以以委托人的名义独立进行与预防接种相关的一切行为，委托人对受托人在委托权限内所实施的行为承担全部法律后果。三、委托期限

本委托书的委托期限自签署之日起至[具体截止日期]止。四、双方权利和义务（一）委托人的权利和义务有权了解受托人办理委托事项的进展情况；

按照受托人要求提供办理预防接种所需的真实、准确的资料和信息；

承担因预防接种产生的相关费用。（二）受托人的权利和义务有权要求委托人提供办理委托事项所需的资料和信息；

应当按照委托人的意愿和要求，认真履行委托事项，不得擅自变更委托事项和权限；

对在办理委托事项过程中知悉的委托人及[受种人姓名]的个人信息和隐私予以保密；

若因受托人自身原因导致委托事项未能顺利完成，应及时向委托人说明情况并承担相应责任。五、违约责任

若受托人未按照本委托书的约定履行义务，给委托人造成损失的，受托人应承担赔偿责任。若委托人未按照约定提供相关资料或承担费用，导致委托事项无法顺利进行的，受托人不承担责任。六、争议解决

如双方在本委托书履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向委托人所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。委托人（签字/盖章）：__________

日期：______年____

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