医保刷卡考核制度及流程

PAGE医保刷卡考核制度及流程一、总则（一）目的为加强公司医保刷卡管理，规范医保刷卡行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员权益，依据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本考核制度及流程。（二）适用范围本制度适用于公司内所有涉及医保刷卡业务的部门、岗位及人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家医保法律法规及相关政策规定，确保医保刷卡行为合法合规。2.准确性原则：保证医保刷卡信息准确无误，杜绝虚假、错误刷卡记录。3.公正性原则：对所有涉及医保刷卡的行为进行公平公正考核，不因部门、人员差异而偏袒。4.及时性原则：及时对医保刷卡情况进行监控、考核和处理，避免问题积累。二、医保刷卡业务规范（一）刷卡操作要求1.操作人员必须经过专业培训，熟悉医保刷卡系统操作流程，严格按照系统提示进行刷卡操作。2.确保刷卡设备正常运行，定期检查维护，出现故障及时报修。3.刷卡时要认真核对参保人员身份信息，包括姓名、身份证号、医保卡卡号等，确保信息一致。4.准确读取医保卡内信息，不得故意误读、漏读或篡改信息。（二）费用结算规范1.严格按照医保目录范围进行费用结算，不得将医保目录外项目纳入医保结算。2.准确记录医保报销金额、自费金额等费用明细，确保账目清晰。3.对于医保报销的费用，要及时上传结算数据，保证数据传输的准确性和及时性。（三）药品及诊疗项目管理1.所使用的药品必须是医保目录内的品种，且有正规进货渠道，确保药品质量。2.开展的诊疗项目应符合医保规定的诊疗范围，严格执行诊疗规范。3.建立药品及诊疗项目台账，详细记录药品名称、规格、数量、诊疗项目名称、收费标准等信息。三、考核内容（一）刷卡信息准确性1.检查参保人员身份信息与医保卡信息是否一致，每发现一次错误扣[X]分。2.核实刷卡记录中的费用明细是否准确，如出现费用误记、漏记等情况，每次扣[X]分。（二）医保目录执行情况1.抽查医保报销费用，发现将医保目录外项目纳入医保结算的，每项次扣[X]分。2.检查药品及诊疗项目使用情况，发现超出医保诊疗范围的，每次扣[X]分。（三）刷卡操作规范性1.查看刷卡操作流程是否符合规定，有无违规操作行为，如有违反每次扣[X]分。2.检查刷卡设备运行状况，因设备故障导致刷卡异常影响医保业务的，每次扣[X]分。（四）费用结算及时性1.考核医保报销费用结算数据上传的及时性，未按时上传的，每次扣[X]分。2.检查费用结算账目是否及时核对、清理，发现账目混乱或拖延结算的，每次扣[X]分。（五）投诉处理情况1.统计参保人员对医保刷卡业务的投诉数量，每出现一次投诉扣[X]分。2.对于投诉处理结果进行评估，处理不当导致问题升级的，每次扣[X]分。四、考核流程（一）日常监控与数据采集1.医保管理部门安排专人每日对医保刷卡业务进行实时监控，通过系统查询、现场抽查等方式获取刷卡信息、费用结算数据、药品及诊疗项目使用记录等相关资料。2.定期收集参保人员反馈信息，包括对医保刷卡服务的意见、建议及投诉等。（二）定期考核1.每月末，医保管理部门根据日常监控收集的数据，对各部门及岗位的医保刷卡情况进行全面考核。2.考核人员依据考核内容及评分标准，对各项考核指标进行量化评分，计算出每个部门及岗位的考核得分。（三）结果公示与反馈1.考核结果在公司内部进行公示，公示期为[X]个工作日。2.如被考核部门或人员对考核结果有异议，可在公示期内向医保管理部门提出书面申诉，医保管理部门应及时进行复查核实，并将复查结果反馈给申诉方。（四）整改跟踪1.对于考核结果不达标的部门或人员，医保管理部门下达整改通知书，明确整改要求和期限。2.整改期限结束后，对整改情况进行跟踪检查，如整改不到位的，继续督促整改，并根据情节轻重给予相应处罚。五、奖励与处罚（一）奖励1.在医保刷卡考核中，连续三个月考核得分排名前[X]的部门或个人，给予[具体奖励名称及金额]奖励。2.对医保刷卡管理工作提出创新性建议并被采纳，有效提升医保刷卡业务质量和效率的，给予[具体奖励名称及金额]奖励。（二）处罚1.对于考核得分低于[X]分的部门或个人，给予警告处分，并要求在[X]个工作日内提交书面整改计划。2.连续两个月考核不达标且整改不力的，扣发当月绩效奖金的[X]%。3.因医保刷卡违规行为导致公司受到医保部门处罚或造成医保基金损失的，除追回损失外，对相关责任人给予[具体处罚措施，如降职、辞退等]处罚，并依法追究法律责任。六、培训与教育（一）医保政策培训1.定期组织全体员工参加医保政策培训，邀请医保部门专家或专业讲师进行授课，培训内容包括医保法律法规、医保目录调整、医保报销流程等。2.培训结束后进行考核，考核成绩纳入员工个人绩效档案，对未通过考核的员工进行补考或再次培训。（二）刷卡业务操作培训1.针对医保刷卡操作人员，开展系统操作技能培训，确保其熟练掌握刷卡设备使用、信息录入、费用结算等操作流程。2.定期进行操作技能考核，对操作不熟练或存在违规操作的人员进行强化培训和指导。（三）职业道德教育1.通过内部会议、案例分析、宣传资料等形式，加强员工职业道德教育，提高员工对医保刷卡工作重要性的认识，增强责任意识和法律意识。2.引导员工树立正确的价值观，杜绝违规违纪行为，保障医保基金安全。七、监督与检查（一）内部监督1.公司内部设立医保刷卡监督小组，由医保管理部门负责人、财务部门人员、纪检监察人员等组成，定期对医保刷卡业务进行监督检查。2.监督小组有权调阅相关资料、询问相关人员，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。（二）外部监督1.积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供医保刷卡