定点医疗机构医保考核制度

PAGE定点医疗机构医保考核制度一、总则（一）目的为加强定点医疗机构医疗保障服务管理，规范医疗服务行为，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和医保政策规定，结合本地区实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内所有与医保经办机构签订服务协议的定点医疗机构。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应依据准确的数据、事实和规定，公平公正地评价定点医疗机构医保服务质量。2.科学合理原则：考核指标和方法应科学合理，全面反映定点医疗机构医保服务的各个方面，具有可操作性和有效性。3.动态管理原则：根据医保政策变化、医疗服务发展和定点医疗机构实际情况，适时调整考核内容和标准，实行动态管理。4.激励约束原则：通过考核，对表现优秀的定点医疗机构给予奖励，对存在问题的定点医疗机构进行督促整改，发挥考核的激励和约束作用。二、考核组织与职责（一）考核主体医保经办机构负责组织实施对定点医疗机构的医保考核工作。（二）考核小组医保经办机构成立考核小组，成员包括医保管理人员、医疗专家、财务人员等。考核小组负责具体实施考核工作，制定考核方案，确定考核指标和标准，收集考核数据，进行现场检查和评估，撰写考核报告等。（三）职责分工1.医保管理人员：负责审核定点医疗机构医保服务协议执行情况，统计分析医保费用数据，检查医保信息系统使用情况等。2.医疗专家：负责评估定点医疗机构医疗服务质量，检查诊疗行为规范性，审核医疗费用合理性等。3.财务人员：负责审查定点医疗机构医保财务账目，核实医保费用结算情况，检查医保基金使用合规性等。三、考核内容与标准（一）医保服务协议履行情况1.服务协议执行：定点医疗机构应严格按照与医保经办机构签订的服务协议开展医保服务，包括服务范围、服务质量、费用结算等方面的约定。考核要点包括：是否超出服务协议约定的诊疗科目、服务项目提供服务；是否按照规定的服务流程和标准为参保人员提供服务；是否及时、准确地结算医保费用等。2.信息系统建设：定点医疗机构应建立完善的医保信息系统，与医保经办机构实现信息互联互通。考核要点包括：信息系统是否能够准确记录参保人员就医信息、医保费用明细等；是否能够及时上传医保结算数据；信息系统安全防护措施是否到位等。（二）医疗服务质量1.诊疗行为规范：定点医疗机构应规范医务人员诊疗行为，严格执行临床诊疗指南和技术操作规范。考核要点包括：是否存在过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为；是否合理检查、合理用药、合理治疗；病历书写是否规范、完整等。2.医疗质量控制：定点医疗机构应建立健全医疗质量控制体系，加强医疗质量管理。考核要点包括：医疗质量管理制度是否完善；医疗质量指标是否达标，如治愈率、好转率、并发症发生率等；是否定期开展医疗质量检查和评估等。3.医疗服务满意度：定点医疗机构应注重参保人员就医体验，提高医疗服务满意度。考核要点包括：通过问卷调查、现场访谈等方式收集参保人员对医疗服务的满意度评价；参保人员对医疗服务态度、就医环境、服务效率等方面的满意度情况。（三）医保费用管理1.费用结算准确性：定点医疗机构应准确结算医保费用，确保医保基金支付的合理性和准确性。考核要点包括：医保费用结算数据是否真实、准确；是否存在虚报、多报医保费用等违规行为；医保费用结算清单是否规范、完整等。2.费用控制情况：定点医疗机构应加强医保费用控制，合理控制医疗费用增长。考核要点包括：医保费用增长率是否符合规定要求；医保次均费用、人均费用等指标是否合理；是否采取有效措施控制不合理费用支出等。3.医保基金使用合规性：定点医疗机构应严格遵守医保基金使用管理规定，确保医保基金专款专用。考核要点包括：是否存在套取医保基金、挪用医保基金等违规行为；医保基金财务账目是否清晰、规范；医保基金使用是否符合财经纪律等。（四）医保政策宣传与培训1.政策宣传：定点医疗机构应积极宣传医保政策，提高参保人员对医保政策的知晓率。考核要点包括：是否在医疗机构显著位置张贴医保政策宣传资料；是否通过电子显示屏、宣传栏等形式宣传医保政策；是否定期组织医保政策宣传活动等。2.培训工作：定点医疗机构应加强对医务人员医保政策和业务知识的培训，提高医务人员的医保服务水平。考核要点包括：是否制定医保培训计划并组织实施；医务人员对医保政策和业务知识的掌握程度；培训效果评估情况等。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保经办机构定期对定点医疗机构进行日常检查，通过查阅资料、现场查看、数据比对等方式，检查定点医疗机构医保服务协议履行情况、医疗服务质量、医保费用管理等方面的工作情况。2.专项检查：根据医保工作重点和实际情况，医保经办机构适时开展专项检查，对定点医疗机构的特定医保服务项目或突出问题进行深入检查。3.年度考核：医保经办机构每年对定点医疗机构进行一次年度考核，综合评价定点医疗机构全年医保服务工作情况。年度考核以日常检查和专项检查结果为基础，结合参保人员满意度调查等情况进行全面评估。（二）考核周期日常检查和专项检查不定期进行，年度考核于每年年底进行。五、考核程序（一）制定方案医保经办机构根据本制度要求和医保工作实际，制定年度考核方案，明确考核内容、标准、方式、周期以及时间安排等。（二）组织实施1.数据收集：医保经办机构通过医保信息系统、财务账目、病历档案等渠道收集定点医疗机构的相关数据，作为考核的基础资料。2.现场检查：考核小组按照考核方案要求，对定点医疗机构进行现场检查，查看医疗机构的服务设施、诊疗过程、医保管理等情况，与医务人员、参保人员进行交流，了解实际工作情况。3.综合评估：考核小组根据收集的数据和现场检查情况，对照考核标准进行综合评估，对定点医疗机构的医保服务工作进行量化评分。（三）结果反馈医保经办机构将考核结果及时反馈给定点医疗机构，指出存在的问题和不足，并提出整改意见和建议。定点医疗机构应在规定时间内对考核结果进行确认，并提交书面反馈意见。（四）整改落实定点医疗机构根据考核结果和医保经办机构提出的整改意见，制定整改方案，明确整改措施、责任人和整改期限，认真组织整改落实。医保经办机构对定点医疗机构的整改情况进行跟踪检查，确保整改工作取得实效。六、考核结果运用（一）通报表扬对年度考核结果优秀（得分排名前[X]%）的定点医疗机构，医保经办机构予以通报表扬，并在医保服务协议续签、医保费用结算等方面给予一定的政策倾斜和支持。（二）督促整改对年度考核结果不合格（得分排名后[X]%）或存在严重违规问题的定点医疗机构，医保经办机构下达整改通知书，责令其限期整改。整改期间，可根据情况暂停或减少医保费用结算额度，直至整改合格。（三）协议处理1.续签：对考核结果合格且医保服务工作表现良好的定点医疗机构，医保经办机构与其续签服务协议。2.暂停：对整改后仍不符合要求或存在严重违规行为的定点医疗机构，医保经办机构可暂停其医保服务协议，暂停期间不得为参保人员提供医保服务。3.解除：对经多次整改仍无法达到医保服务要求的定点医疗机构，医保经办机构解除其医保服务协议，取消其定点资格。（四）信用管理医保经办机构建立定点医疗机构医