医院医保培训试题(附答案)

医院医保培训试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30题）1.下列哪项不属于基本医疗保险基金的组成部分？A.统筹基金B.个人账户基金C.大病保险基金D.商业保险基金2.参保患者住院治疗时，医保起付线的定义是：A.医保基金支付的最高限额B.患者需先自行承担的费用额度C.医保目录内药品的最低报销比例D.医院等级对应的最低收费标准3.根据2023年国家医保药品目录，甲类药品与乙类药品的主要区别是：A.甲类全额纳入报销，乙类需先自付一定比例B.甲类仅限三级医院使用，乙类无限制C.甲类为中药，乙类为西药D.甲类报销比例低于乙类4.参保人因外伤住院时，医疗机构必须完成的核心审核内容是：A.患者是否有商业保险B.外伤发生的时间、地点及原因C.患者户籍所在地D.主治医师的职称5.门诊特殊病种（如恶性肿瘤门诊放化疗）的报销政策中，通常不包含以下哪项？A.不设起付线B.年度限额高于普通门诊C.仅限定点药店购药D.按住院报销比例执行6.定点医疗机构为参保人提供服务时，不得实施的行为是：A.按实际病情开具检查单B.重复收取床位费C.提供医保目录内的替代药品D.向患者解释医保报销政策7.DRG（疾病诊断相关分组）付费的核心是：A.按项目付费B.按服务人数付费C.按病种组打包付费D.按医院等级付费8.参保人异地就医直接结算时，需先完成的手续是：A.在就医地医保局备案B.在参保地医保局备案C.向就诊医院缴纳全额押金D.提供单位开具的异地就医证明9.医保电子凭证的功能不包括：A.医保账户查询B.异地就医备案C.代替身份证办理住院D.药店购药结算10.医疗机构虚构医疗服务、虚开费用单据的行为，违反了哪部法规？A.《中华人民共和国社会保险法》B.《医疗机构管理条例》C.《医疗保障基金使用监督管理条例》D.《药品管理法》11.参保人住院期间，因病情需要转院治疗时，正确的医保处理方式是：A.原住院费用结清后，新院重新计算起付线B.原住院费用与新院费用合并计算起付线C.原住院费用由个人全额承担D.新院费用按门诊报销12.医保目录中的“限儿童使用”药品，正确的使用范围是：A.14周岁以下患者B.18周岁以下患者C.持儿童医保手册的患者D.临床诊断为儿童特发病的患者13.定点医疗机构医保编码贯标工作中，“15项信息业务编码”不包括：A.疾病诊断编码（ICD10）B.手术操作编码（ICD9CM3）C.医师职称编码D.医疗服务项目编码14.参保人连续断缴基本医疗保险费超过一定期限后，重新缴费时需经历等待期。2023年多数统筹地区规定的等待期为：A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月15.下列哪种情况不属于医保基金不予支付的范围？A.应当由第三人负担的医疗费用B.因本人过错导致的交通事故伤害C.在境外就医的费用D.按规定接种国家免疫规划疫苗的费用16.门诊慢特病资格认定的责任主体是：A.参保人所在单位B.定点医疗机构C.参保地医保经办机构D.省级医保局17.医保基金监督检查中，“串换项目”指的是：A.将不同科室的检查项目合并收费B.将医保目录外项目申报为目录内项目C.调整患者住院天数D.降低药品售价18.参保人使用个人账户支付费用时，不允许用于：A.本人门诊挂号费B.配偶的住院押金C.购买保健品D.直系亲属的疫苗费用19.定点医疗机构医保费用结算时，“总额控制”的含义是：A.医保基金对医院年度总费用设定上限B.患者单次住院费用不得超过限额C.医生每月开药量不得超过限额D.医院每月门诊人次不得超过限额20.医保智能审核系统主要通过什么方式识别违规行为？A.人工抽查病历B.规则库匹配（如超量开药、重复检查）C.患者投诉举报D.医院自查上报21.参保人办理异地急诊住院时，正确的备案方式是：A.出院后30天内补办备案B.住院前必须完成备案C.由就诊医院代为备案D.无需备案，直接按参保地政策报销22.医保药品“双通道”管理中的“双通道”指：A.医院药房和社会药店B.门诊和住院C.线上和线下购药D.医保目录内和目录外23.医疗机构为参保人提供医保服务时，必须严格执行的“三合理”原则是：A.合理检查、合理用药、合理治疗B.合理收费、合理住院、合理护理C.合理转诊、合理会诊、合理手术D.合理饮食、合理运动、合理康复24.参保人达到法定退休年龄时，基本医疗保险累计缴费年限未达到规定年限的，可通过哪种方式享受退休医保待遇？A.一次性补缴至规定年限B.转为城乡居民医保C.继续按在职职工标准缴费至规定年限D.A或C25.下列哪项属于医保基金支付范围？A.整形美容手术费用B.工伤导致的医疗费用C.高血压常规门诊用药费用D.预防性健康体检费用26.DRG付费中，“权重”的作用是：A.反映病种的复杂程度和资源消耗B.确定医院的等级系数C.计算患者的自付比例D.调整不同地区的物价差异27.医保电子凭证的激活渠道不包括：A.国家医保服务平台APPB.微信“医保电子凭证”小程序C.支付宝“市民中心”D.医院收费窗口人工激活28.定点医疗机构被暂停医保服务协议的，暂停期间不得开展的业务是：A.为参保人提供非医保付费服务B.接收新入院的医保患者C.开展医疗技术培训D.采购医保目录内药品29.参保人在定点零售药店购药时，医保基金可支付的是：A.中药代煎服务费用B.医保目录内药品费用C.保健食品费用D.医疗器械（如血压计）费用30.医疗保障行政部门对定点医疗机构的现场检查频率通常为：A.每月1次B.每季度1次C.每年至少1次D.每两年1次二、多项选择题（每题3分，共10题）1.下列属于医保基金使用违规行为的有：A.诱导参保人住院B.挂床住院C.开具与病情不符的药品D.按实际诊疗项目收费2.参保人住院费用中，需由个人自付的部分包括：A.起付线以下费用B.乙类药品先自付部分C.医保目录外费用D.统筹基金支付部分3.医保电子凭证的特点包括：A.全国通用B.一人一码C.无需携带实体卡D.可转借他人使用4.定点医疗机构的医保义务包括：A.对医务人员进行医保政策培训B.如实上传医保结算数据C.为参保人提供虚假病历D.配合医保部门监督检查5.门诊共济保障机制改革后，个人账户的使用范围扩大至：A.本人及配偶、父母、子女的门诊费用B.本人及直系亲属的体检费用C.购买商业健康保险D.缴纳城乡居民医保费6.下列哪些情况需进行医保备案？A.异地长期居住人员就医B.异地急诊住院C.本地定点医院住院D.异地转诊转院7.DRG/DIP支付方式改革的目标是：A.控制医疗费用不合理增长B.提升医院管理效率C.降低参保人自付比例D.鼓励医院多收重症患者8.医保基金监督的方式包括：A.日常巡查B.专项检查C.智能审核D.社会监督9.参保人申请门诊慢特病资格时，需提供的材料包括：A.身份证/医保电子凭证B.近半年内的相关病历资料（如检查报告、出院小结）C.单位开具的收入证明D.定点医疗机构出具的诊断证明10.医疗机构在医保服务中，禁止出现的“四不合理”现象包括：A.不合理检查B.不合理用药C.不合理治疗D.不合理收费三、判断题（每题1分，共20题）1.参保人可以使用他人医保电子凭证在药店购药。（）2.医院为增加收入，可将未达到出院标准的患者办理出院后重新入院（分解住院）。（）3.医保目录内的药品，医院必须全部配备。（）4.参保人异地就医直接结算时，报销比例按就医地政策执行。（）5.急诊抢救期间无法及时完成医保备案的，可在出院前补办。（）6.医疗机构因系统故障未及时上传医保结算数据，不属于违规行为。（）7.参保人住院期间，经批准到外院检查的费用，可纳入本次住院医保结算。（）8.医保基金可支付近视矫正手术费用。（）9.定点零售药店可将医保目录外药品串换为目录内药品进行报销。（）10.参保人达到退休年龄后，无需继续缴纳医保费即可享受待遇（需满足缴费年限）。（）11.医院为参保人开具超过1个月用量的慢性病药品（如高血压药）属于合理行为。（）12.医保智能审核系统发出预警后，医院无需整改。（）13.参保人因自杀导致的医疗费用，医保基金不予支付。（）14.医疗机构的医保编码贯标是为了实现全国医保数据标准化。（）15.大病保险的资金来源是基本医疗保险基金。（）16.参保人可以同时参加职工医保和城乡居民医保，享受双重报销。（）17.医保电子凭证的二维码具有时效性，需避免截图外传。（）18.医院为提高DRG付费结余，可拒收病情复杂的患者。（）19.门诊统筹报销不设起付线的地区，参保人门诊费用可直接按比例报销。（）20.医保行政部门可对违规医疗机构处骗取金额25倍的罚款。（）四、案例分析题（每题10分，共5题）案例1：患者张某，职工医保参保人，因“急性阑尾炎”在某市三级医院住院治疗，总费用12000元。其中：床位费800元（医保目录内，日均50元，住院16天）、检查费2000元（全部目录内）、手术费4000元（目录内）、药品费3000元（其中甲类药品2000元，乙类药品1000元，乙类先自付比例10%）、其他费用1200元（目录外）。该市职工医保住院起付线为1200元，统筹基金支付比例为85%（三级医院）。问题：计算张某本次住院个人需自付的费用。案例2：某医院呼吸内科医生王某，为完成科室创收任务，在患者李某（诊断为普通感冒）的病历中虚增“肺部CT检查”和“抗生素注射”项目，并将费用申报医保基金。后经医保部门智能审核发现，CT检查报告无患者签名，抗生素使用无细菌感染证据。问题：王某的行为属于哪种医保违规类型？医保部门可对医院采取哪些处理措施？案例3：参保人陈某，退休后在子女所在城市（异地）长期居住，未办理异地就医备案。2023年10月因“脑梗死”在异地二级医院急诊住院，总费用25000元（全部目录内）。陈某参保地职工医保政策：起付线800元，报销比例80%；异地就医未备案的，报销比例降低20个百分点。问题：陈某本次住院可报销多少费用？未备案对其待遇有何影响？案例4：某医院2023年16月医保结算数据显示，内分泌科“2型糖尿病”患者平均住院天数15天，明显高于同地区DRG分组的平均住院天数8天。医保部门现场检查发现，部分患者血糖控制稳定后仍未办理出院，存在“挂床”现象。问题：“挂床住院”的危害是什么？医院应如何规范糖尿病患者的住院管理？案例5：参保人赵某，使用医保电子凭证在某药店购药时，发现系统提示“凭证已冻结”。经查询，赵某曾将电子凭证二维码提供给朋友李某使用，李某用其购买了高血压药。问题：赵某的行为违反了医保哪项规定？医保电子凭证的使用原则是什么？答案一、单项选择题1.D2.B3.A4.B5.C6.B7.C8.B9.C10.C11.A12.A13.C14.B15.D16.B17.B18.C19.A20.B21.A22.A23.A24.D25.C26.A27.D28.B29.B30.C二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.ABD5.AD6.ABD7.ABCD8.ABCD9.ABD10.ABCD三、判断题1.×2.×3.×4.×5.√6.×7.√8.×9.×10.√11.×12.×13.√14.√15.√16.×17.√18.×19.√20.√四、案例分析题案例1：（1）目录外费用：1200元（个人全额自付）（2）乙类药品自付部分：1000元×10%=100元（3）可报销部分总额=总费用目录外乙类自付=120001200100=10700元（4）起付线：1200元（个人自付）（5）统筹基金支付额=（107001200）×85%=9500×85%=8075元（6）个人自付总额=目录外1200+乙类自付100+起付线1200+（1070012008075）=1200+100+1200+1225=3725元案例2：（1）违规类