心血管内科主治医师心力衰竭练习题及答案

心血管内科主治医师心力衰竭练习题及答案一、单项选择题1.以下哪项是慢性心力衰竭患者最常见的诱因？A.妊娠与分娩B.肺部感染C.输液过多过快D.严重心律失常答案：B解析：感染是慢性心衰最常见诱因，其中呼吸道感染（尤其是肺部感染）占首位，因感染可增加机体代谢率，加重心脏负荷。2.射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者的超声心动图特征是？A.左室射血分数（LVEF）＜40%B.左室射血分数（LVEF）40%-49%C.左室射血分数（LVEF）≥50%D.左室舒张末期内径增大答案：C解析：HFpEF定义为LVEF≥50%，同时存在心衰症状、体征及相关结构或功能异常（如左室肥厚、左房扩大、舒张功能障碍）。3.急性左心衰竭患者最典型的呼吸困难类型是？A.劳力性呼吸困难B.夜间阵发性呼吸困难C.端坐呼吸D.急性肺水肿伴粉红色泡沫痰答案：D解析：急性左心衰以急性肺水肿为特征，表现为突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音和哮鸣音，是最典型的急性表现。4.慢性心力衰竭患者使用β受体阻滞剂的关键原则是？A.小剂量起始，逐渐递增至目标剂量B.急性心衰发作时立即使用C.与利尿剂联用需减少剂量D.血压偏低时优先选择卡维地洛答案：A解析：β受体阻滞剂需在血流动力学稳定的慢性心衰患者中使用，从小剂量起始（如美托洛尔缓释片11.875mg/d），每2-4周递增一次，直至目标剂量或最大耐受剂量，以抑制交感神经激活，改善预后。5.以下哪种药物不属于慢性心衰“新四联”治疗方案？A.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）B.β受体阻滞剂C.醛固酮受体拮抗剂（MRA）D.地高辛答案：D解析：2022年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐的“新四联”为ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），地高辛为传统正性肌力药，非基础治疗。6.右心衰竭患者最具特征性的体征是？A.双下肢凹陷性水肿B.肝大伴压痛C.颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性D.腹水答案：C解析：颈静脉怒张是右心衰时体循环淤血的典型表现，肝颈静脉回流征阳性（按压肝脏后颈静脉充盈更明显）更具特异性，提示右心功能不全。7.B型利钠肽（BNP）在心力衰竭诊断中的主要价值是？A.评估心肌缺血程度B.鉴别心源性与肺源性呼吸困难C.诊断心肌梗死D.判断心律失常类型答案：B解析：BNP由心室肌细胞分泌，心衰时心室压力/容量负荷增加导致其升高。BNP＜100pg/mL、NT-proBNP＜300pg/mL基本可排除急性心衰，有助于鉴别心源性与肺源性呼吸困难（如COPD急性加重）。8.急性心力衰竭患者使用呋塞米的主要目的是？A.增强心肌收缩力B.降低心脏前负荷C.改善心肌重构D.控制心室率答案：B解析：呋塞米为袢利尿剂，通过促进钠水排泄减少血容量，降低心脏前负荷（左室舒张末压），缓解肺淤血和体循环淤血症状。9.以下哪种情况提示慢性心力衰竭患者预后较差？A.6分钟步行试验距离450米B.LVEF45%C.血肌酐180μmol/LD.血清钠140mmol/L答案：C解析：肾功能不全（血肌酐升高）是心衰患者预后不良的独立危险因素，提示肾灌注不足或心肾综合征，与死亡率增加相关。10.心力衰竭合并房颤患者控制心室率的首选药物是？A.地高辛B.美托洛尔C.胺碘酮D.维拉帕米答案：B解析：β受体阻滞剂（如美托洛尔）是心衰合并房颤患者控制静息和运动时心室率的一线药物，可改善预后；地高辛仅作为二线（尤其伴严重左室收缩功能不全时），维拉帕米禁用于收缩性心衰。二、多项选择题1.慢性心力衰竭的基本病因包括？A.心肌梗死导致的心肌细胞减少B.高血压引起的压力负荷过重C.二尖瓣关闭不全导致的容量负荷过重D.甲状腺功能亢进引起的高动力循环状态答案：ABCD解析：基本病因分为心肌损害（如心梗、心肌炎）、压力负荷过重（如高血压、主动脉瓣狭窄）、容量负荷过重（如瓣膜反流、甲亢）。2.急性左心衰竭的治疗措施包括？A.坐位，双腿下垂B.高流量吸氧（6-8L/min）C.静脉注射吗啡3-5mgD.静脉使用毛花苷丙0.4mg答案：ABCD解析：急性左心衰需快速缓解症状，包括体位（减少回心血量）、吸氧（改善低氧）、吗啡（镇静、扩张血管）、利尿剂（呋塞米）、正性肌力药（毛花苷丙用于房颤或收缩性心衰）及血管扩张剂（硝酸甘油）。3.以下哪些属于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的治疗目标？A.缓解症状，提高生活质量B.延缓心肌重构，降低住院率C.改善长期预后，降低死亡率D.恢复正常射血分数答案：ABC解析：HFrEF治疗目标包括缓解症状、延缓重构（如使用ARNI/ACEI、β受体阻滞剂、MRA）、降低住院和死亡风险，目前无法完全恢复正常EF（仅部分患者可能逆转）。4.心力衰竭患者使用醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）的注意事项包括？A.血肌酐＞221μmol/L（2.5mg/dL）时慎用B.血钾＞5.0mmol/L时禁用C.需监测血肌酐和血钾D.与ACEI联用时易发生高钾血症答案：ABCD解析：MRA可导致高钾血症和肾功能恶化，禁忌证包括严重肾功能不全（血肌酐＞221μmol/L或eGFR＜30mL/min）、高钾血症（＞5.0mmol/L），需定期监测电解质和肾功能。5.右心衰竭与肝硬化的鉴别要点包括？A.颈静脉怒张B.肝颈静脉回流征C.腹水性质D.下肢水肿程度答案：AB解析：右心衰因体循环淤血有颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，而肝硬化无此体征；腹水性质（漏出液）和下肢水肿程度两者可相似，非鉴别关键。三、简答题1.简述慢性心力衰竭的NYHA心功能分级标准。答案：NYHA分级基于患者活动能力与症状的关系：Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状（如呼吸困难、乏力）；Ⅱ级：日常活动轻度受限，休息时无症状，日常活动（如平地步行200米或爬2层楼）出现症状；Ⅲ级：日常活动明显受限，低于日常活动（如平地步行100米或爬1层楼）即出现症状；Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有心力衰竭症状。2.列举射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的常见危险因素。答案：HFpEF多见于老年女性，常见危险因素包括：①高血压（尤其是长期未控制的高血压导致左室肥厚）；②糖尿病（合并心肌代谢异常）；③肥胖（增加心脏容量负荷）；④房颤（影响心室充盈）；⑤慢性肾病（水钠潴留加重心脏负荷）；⑥冠心病（心肌缺血影响舒张功能）。3.简述急性心力衰竭患者使用血管扩张剂的适应证及常用药物。答案：适应证：急性心衰伴肺淤血或体循环淤血且血压≥90/60mmHg（收缩压）的患者。常用药物：①硝酸酯类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）：优先扩张静脉，降低前负荷，适用于冠心病伴急性心衰；②硝普钠：同时扩张动静脉，降低前后负荷，适用于高血压急症或严重二尖瓣/主动脉瓣反流导致的急性心衰；③重组人脑利钠肽（rhBNP）：具有扩血管、利尿作用，适用于急性失代偿性心衰。4.简述心力衰竭合并肾功能不全（心肾综合征）的处理原则。答案：①优化容量管理：避免过度利尿导致肾灌注不足（血肌酐较基线升高＞25%或绝对值＞26.5μmol/L提示肾损伤），可联用噻嗪类利尿剂增强袢利尿剂效果；②调整肾毒性药物：减少ACEI/ARNI、MRA剂量或暂停，避免非甾体抗炎药；③控制血压：维持收缩压≥90mmHg以保证肾灌注；④纠正电解质紊乱（如高钾血症）；⑤严重病例考虑肾脏替代治疗（如超滤）。5.简述β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的应用禁忌证。答案：①急性心衰发作期（血流动力学不稳定，如严重低血压、休克、肺水肿）；②支气管哮喘急性发作期（非选择性β受体阻滞剂可能诱发支气管痉挛）；③二度及以上房室传导阻滞（未安装起搏器者）；④显著窦性心动过缓（心率＜50次/分）；⑤合并急性心肌梗死且处于心衰急性期（需待病情稳定后使用）。四、病例分析题病例1患者，男性，68岁，因“反复活动后气促3年，加重伴夜间不能平卧1周”入院。3年前开始出现爬2层楼后气促，休息可缓解，未规律诊治。1周前受凉后咳嗽、咳白痰，夜间需高枕卧位，有时因胸闷憋醒，坐起后稍缓解。既往有高血压病史10年，血压最高180/100mmHg，未规律服药；2型糖尿病5年，血糖控制不佳（空腹8-10mmol/L）。查体：T36.8℃，P96次/分，R22次/分，BP150/90mmHg，半卧位，颈静脉充盈，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率96次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（向左腋下传导），肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：NT-proBNP8500pg/mL（正常＜300pg/mL），LVEF35%（超声心动图），血肌酐130μmol/L（正常53-106μmol/L），血钾4.2mmol/L，空腹血糖9.5mmol/L。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？答案：初步诊断：慢性心力衰竭（射血分数降低型，NYHA心功能Ⅲ级）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。诊断依据：①慢性心衰：活动后气促3年，近期加重伴夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸（夜间不能平卧、憋醒后坐起缓解）；查体见颈静脉充盈、双肺底湿啰音、心界扩大、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿；NT-proBNP显著升高（8500pg/mL），LVEF35%（＜40%符合HFrEF）。②高血压病3级：既往血压最高180/100mmHg（收缩压≥180mmHg为3级），未规律控制。③2型糖尿病：有糖尿病史，空腹血糖9.5mmol/L。问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？答案：①支气管哮喘：多有过敏史，发作时双肺哮鸣音为主，无颈静脉充盈、肝大等体循环淤血体征，BNP正常或轻度升高；②慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：多有长期吸烟史、桶状胸，肺功能提示阻塞性通气障碍，BNP升高不显著（除非合并右心衰）；③肝硬化：有肝病史，无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，腹水更突出，心脏查体无异常；④心包积液：可出现颈静脉怒张、肝大，但心界向两侧扩大，心音遥远，超声心动图可见心包积液。问题3：该患者的治疗方案应如何制定？答案：治疗方案分急性加重期和稳定期管理：（1）急性加重期：①一般治疗：半卧位，吸氧（维持SpO₂≥95%），限盐（＜3g/d），监测体重；②利尿剂：静脉注射呋塞米20-40mg（根据尿量调整，目标每日体重减少0.5-1kg），注意监测电解质；③RAAS抑制剂：患者血压150/90mmHg（可耐受），可起始沙库巴曲缬沙坦（从25mgbid开始，逐渐滴定），替代ACEI/ARB以改善预后；④β受体阻滞剂：待心衰症状稳定（4天内无液体潴留、体重稳定）后，从小剂量起始（如美托洛尔缓释片11.875mgqd），逐渐递增；⑤醛固酮受体拮抗剂：螺内酯20mgqd（监测血钾、血肌酐，血钾＞5.0mmol/L或肌酐＞221μmol/L时停用）；⑥控制诱因：治疗肺部感染（完善血常规、痰培养，经验性使用抗生素）；⑦控制血压：目标＜130/80mmHg，优先选择RAAS抑制剂（如沙库巴曲缬沙坦）和β受体阻滞剂；⑧控制血糖：调整降糖方案（如加用SGLT2i，如达格列净，可同时改善心衰预后）。（2）稳定期：①继续使用“新四联”药物（ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i）并滴定至目标剂量；②定期随访（每2-4周调整药物剂量，监测症状、体重、LVEF、NT-proBNP、血钾、肌酐）；③患者教育（限盐限水、监测体重、避免感染、规律服药）；④处理合并症（高血压、糖尿病达标，控制心率目标55-60次/分）。病例2患者，女性，72岁，因“突发呼吸困难2小时”急诊入院。2小时前在家中无明显诱因出现呼吸困难，伴烦躁、大汗，咳少量粉红色泡沫痰。既往有“高血压”病史20年（血压最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg），“阵发性房颤”病史5年（未规律抗凝）。查体：T37.0℃，P130次/分（房颤律），R30次/分，BP180/110mmHg，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，双肺满布湿啰音和哮鸣音，心界不大，心率130次/分，律不齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：BNP5200pg/mL，心电图示快速房颤（心室率130次/分），胸部X线示双肺门蝶形阴影（肺水肿），超声心动图：LVEF55%，左房增大（45mm），二尖瓣环钙化，舒张早期二尖瓣血流E峰/A峰=2.0（正常0.8-1.5），E/e’=18（正常＜8）。问题1：该患者的诊断及分型是什么？答案：诊断：急性心力衰竭（射血分数保留型，急性肺水肿）；高血压病2级（很高危）；阵发性房颤（快速心室率）。分型依据：急性左心衰表现（突发呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音），BNP显著升高（5200pg/mL）；超声心动图LVEF55%（≥50%符合HFpEF），存在左房增大、舒张