外阴阴道癌综合管理迎来进展2026

外阴阴道癌综合管理迎来进展2026外阴癌与阴道癌虽属罕见女性生殖系统恶性肿瘤，但其诊断与治疗策略正不断演进，尤其强调个体化与多学科综合管理。近期发表于《CA:ACancerJournalforClinicians》的综述系统梳理了该类癌症的最新管理策略，为临床实践提供了重要参考。外阴癌全球发病率约为2.7/10万女性，多见于60岁以上女性，但在年轻人群中呈上升趋势。约90%为鳞状细胞癌，其发生主要与两条通路相关：一是人乳头瘤病毒（HPV）感染，在全部外阴癌中占18%-52%，更常见于年轻女性，预后相对较好；二是与慢性皮肤病（如硬化性苔藓）相关，其癌前病变为分化型外阴上皮内瘤变（dVIN），进展为癌的风险高达33%-86%，且通常预后较差。阴道癌更为罕见，占所有女性癌症不足1%，其中75%-85%与HPV感染相关，HPV阳性亦是其鳞癌的有利预后因素。病理分型：鳞癌主导，类型细分至关重要根据世界卫生组织（WHO）第五版分类，外阴和阴道鳞状细胞癌（SCC）应根据其与HPV的相关性进行区分，尽管目前治疗暂无差异，但病理报告中必须注明是HPV相关型还是HPV独立型。p16免疫染色是HPV相关SCC的可靠替代标志物。此外，外阴癌还包括罕见的乳腺外佩吉特病、基底细胞癌、腺癌等。黑色素瘤和肉瘤虽占比小（外阴黑色素瘤约占5.7%，肉瘤占1%-3%），但侵袭性强，需单独深入分析。阴道癌除SCC外，亦有腺癌、黑色素瘤、肉瘤（如平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤）等罕见亚型。精准分期：影像学与临床检查相结合外阴癌分期采用2021年国际妇产科联盟（FIGO）系统。磁共振成像（MRI）因其优异的软组织分辨率，是评估肿瘤局部侵犯深度（如阴道、尿道、肛门）的首选。腹股沟淋巴结评估首选超声，敏感度76%-90%。对于疑似晚期病例（≥T3），需使用CT或18F-FDGPET-CT排除盆腔淋巴结及远处转移。阴道癌分期同样采用2021年FIGO系统，而非AJCCTNM系统。全面的阴道镜检查和组织活检至关重要。MRI在评估肿瘤大小、阴道旁或宫旁侵犯方面优于体格检查，是局部分期的标准手段。对于Ⅱ期及以上疾病，推荐使用PET-CT评估远处转移。早期外阴癌治疗：手术为主，趋向微创与精准手术仍是早期外阴癌的基石性手段，包括原发肿瘤切除和腹股沟淋巴结分期。对于肿瘤<2cm且浸润深度<1mm（IA期）者，可省略淋巴结分期。原发灶切除：广泛局部切除术已成为早期疾病的可接受选择，其安全性与根治性外阴切除术相当。关于手术切缘的争论持续，传统认为病理切缘>8mm可降低局部复发率，但近期多项研究（如CaRE-1研究）显示，切缘<8mm与≥8mm的局部复发率（约12.6%vs10.2%）无显著差异。目前推荐目标是获得肉眼可见的1cm无瘤切缘，但对于靠近尿道、肛门或阴蒂的肿瘤，至少3mm的最终病理切缘也可接受。淋巴结处理：前哨淋巴结（SLN）活检已成为临床淋巴结阴性患者的首选方法。关键研究（GROINSS-V和GOG-173）证实，对于肿瘤<4cm、临床腹股沟淋巴结阴性的单灶患者，SLN活检联合超分期技术安全可靠，腹股沟复发率低（约2.3%）。对于中线2cm以内或淋巴显像显示单侧引流的肿瘤，可行单侧SLN活检。辅助放疗：推荐用于手术切缘阳性的患者。对于SLN微转移（≤2mm），辅助放疗可替代完整的腹股沟淋巴结清扫术；对于SLN宏转移（>2mm），则需进行完整的腹股沟淋巴结清扫，术后再考虑放疗。若有多于一个淋巴结转移，推荐辅助放疗。放疗与手术的间隔不应超过8-10周。局部晚期外阴癌治疗：放化疗助力器官保留对于需要脏器切除术（如涉及肛门、直肠、膀胱）的局部晚期外阴癌，首选同步放化疗，以期实现降期和器官保留。研究显示，同步放化疗较单纯放疗能显著提高无法手术患者的5年总生存率（49.9%vs27.4%）。GOG-279II期试验报道，采用顺铂和吉西他滨联合同步放疗，病理完全缓解率可达73%。治疗结束后12周评估疗效，若存在残留病灶，再考虑手术。阴道癌治疗：依据部位与分期个体化选择因阴道癌罕见，无标准手术方案，治疗选择基于肿瘤部位和分期。Ⅰ期肿瘤：位于阴道上1/3者，可选择根治性手术（如阴道切除术加淋巴结清扫）或外照射放疗（EBRT）联合近距离放疗。国家癌症数据库分析提示手术的5年生存率可能优于单独放疗（90%vs63%）。推荐即使在Ⅰ期也加入同步化疗。肿瘤大小影响预后，≤2cm者5年生存率（79.2%）优于>2cm者（66.1%）。Ⅱ期及以上肿瘤：放疗（EBRT联合近距离放疗）是主要治疗手段。盆腔脏器切除术仅用于放疗后持续存在或复发的病灶。SLN绘图在阴道癌中的应用数据有限，但有助于发现非预期的淋巴引流。外阴阴道黑色素瘤：独特的挑战与治疗进展外阴阴道黑色素瘤预后极差，5年总生存率显著低于皮肤黑色素瘤（外阴约35%，阴道13%-32.3%）。治疗原则倾向于更保守的手术。手术治疗：推荐广泛局部切除，建议切缘：原位癌0.5cm，Breslow厚度≤2mm者为1cm，>2mm者为2cm。根治性手术并未显示出比广泛切除更好的局部控制或生存获益。对于高危患者，术前治疗（如放疗联合伊匹木单抗）可能有助于减少手术范围。淋巴结管理：推荐对所有新诊断的外阴黑色素瘤患者进行SLN活检，但对于阴道黑色素瘤尚无明确推荐。SLN阳性者，完成淋巴结清扫与否需权衡利弊，MSLT-II试验显示立即清扫可提高区域控制率但增加淋巴水肿风险。系统治疗：辅助免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）可显著降低II/III期皮肤黑色素瘤的复发风险，该策略可考虑用于外阴阴道黑色素瘤。新辅助免疫治疗在可切除的III期黑色素瘤中也显示出优势。外阴阴道肉瘤：罕见且多样，需专科团队处理肉瘤占外阴癌1%-3%，阴道癌约3%。类型多样，包括平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤（儿童多见）、血管肉瘤等。治疗以手术完全切除（R0）为主，淋巴结清扫的作用因亚型而异。对于需要大范围手术者，应考虑新辅助治疗。鉴于其罕见性和组织学复杂性，应在专业中心由多学科团队管理。患者随访与支持：关注复发与生活质量外阴癌复发率约25%，多在治疗后2年内发生，且60%为局部复发。建议治疗后头2年每3-4个月临床复查一次，之后每半年一次。影像学检查（如MRI/PET-CT）常用于治疗结束后3-4个月评估缓解情况。长期随访至关重要，因为复发和新发原发性疾病的风险可持续5-10年。治疗相关并发症严重影响生活质量，包括淋巴水肿（腹股沟淋巴结清扫后发生率高达50%）、伤口愈合问题、性功能障碍及心理困扰。管理需要多学科团队参与，涵盖专业淋巴水肿治疗、整形外科修复、心理支持和性健康咨询。早期整合姑息治疗对晚期患者症状控制和生活质量改善有重要作用。未来展望：系统治疗与精准医学的探索晚期或复发性外阴阴道癌的系统治疗选择有限，亟需更多临床试验。基于宫颈癌数据的启示，免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）在PD-L1阳性患者中显示出潜力。靶向药物（如抗EGFR药物厄洛替尼、抗血管生成药物贝伐珠单抗）和抗体偶联药物（如针对HER2、TROP2的药物）也在探索中。针对HPV相关癌症的T细胞受体工程化T细胞疗法在早期临床试验中显示出前景。下一代测序有助于揭示