压疮护理最佳实践操作规程

压疮护理最佳实践操作规程一、概述与风险评估压疮，即压力性损伤，是由于局部皮肤及皮下组织长期受压，或受摩擦力与剪切力作用，导致局部血液循环障碍，组织缺氧缺血坏死而形成。其好发于骨隆突处，如骶尾部、足跟、髋部、肩胛部等。风险评估是预防压疮的第一道防线。对于所有入院患者，均应在24小时内完成首次压疮风险评估。评估工具应选择经过临床验证的标准化量表，如Braden评分量表，该量表从感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力六个维度进行评分，根据得分判断患者发生压疮的风险等级（低危、中危、高危、极高危）。*动态评估：对于中危及以上风险患者，应根据病情变化进行动态评估，如病情加重、术后、使用镇静镇痛药物后等情况，均需重新评估，确保风险等级的准确性。*个体化评估：除量表评分外，还需结合患者的整体状况，如年龄、体重、基础疾病（糖尿病、外周血管疾病等）、意识状态、皮肤状况等进行综合判断，制定个体化的预防方案。二、压疮预防措施预防是压疮护理的核心，应贯穿于患者护理的全过程。针对不同风险等级的患者，采取相应的预防措施。（一）体位管理与压力缓解*体位变换：对于卧床患者，定时翻身是预防压疮最基本、最重要的措施。一般情况下，低危患者可每3-4小时翻身一次，中危患者每2-3小时，高危及极高危患者则需每1-2小时翻身一次，必要时可缩短至30分钟。翻身时应注意避免拖、拉、推等动作，防止皮肤受到摩擦力和剪切力的损伤。可采用仰卧、左侧卧、右侧卧交替进行，并在骨隆突处放置软枕、泡沫垫等支撑物，使受压部位悬空，分散压力。*体位摆放：侧卧位时，应保持身体与床面呈30°角，避免90°侧卧位，以减轻髋部和骶尾部的压力。仰卧位时，可在膝下垫一软枕，使膝关节微屈，减轻足跟压力；在肩胛部垫薄枕，避免长时间压迫肩胛骨。*座椅患者的护理：对于长期坐轮椅或椅子的患者，应每15-30分钟进行一次体位变换或抬臀动作，每次持续3-5秒。确保患者坐姿正确，身体重心均匀分布，避免身体下滑导致剪切力增加。可使用减压坐垫，并指导患者进行适当的肢体活动，促进血液循环。（二）支撑面的选择与使用根据患者的风险等级和皮肤状况，选择合适的支撑面。*普通床垫：适用于低危患者，但仍需加强翻身和皮肤护理。*减压床垫：如泡沫床垫、气垫床（包括交替压力气垫床、持续低压气垫床等），适用于中危、高危患者。交替压力气垫床通过周期性充放气，改变身体与床垫的接触部位，有效分散压力。*高危患者：对于极高危或已发生压疮的患者，可考虑使用高级减压床垫或气垫床，如悬浮床、流体床等，以提供更好的压力缓解效果。（三）皮肤护理保持皮肤清洁干燥，避免局部刺激是预防压疮的重要环节。*清洁：每日用温水清洁皮肤，尤其是容易出汗、受分泌物或排泄物污染的部位（如会阴部、肛周）。清洁时动作轻柔，避免使用刺激性强的清洁剂。*保湿：对于干燥的皮肤，应使用温和的保湿剂，保持皮肤的弹性和完整性，防止皮肤皲裂。*保护：对于易受摩擦的部位（如肘部、足跟、肩胛部），可使用皮肤保护贴、透明贴等进行保护。对于失禁患者，应及时清理大小便，更换尿垫或纸尿裤，保持会阴部皮肤清洁干燥，必要时使用皮肤保护剂（如氧化锌软膏）。（四）营养支持良好的营养状况是维持皮肤健康和预防压疮的基础。*营养评估：入院时及定期对患者进行营养状况评估，包括体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标。*营养干预：对于存在营养不良风险或已发生营养不良的患者，应及时与营养师沟通，制定个体化的营养支持方案。鼓励患者摄入高蛋白、高热量、高维生素及富含锌、铁等矿物质的食物。必要时，给予口服营养补充剂或肠内、肠外营养支持。（五）健康教育对患者及家属进行压疮预防知识的教育，提高其自我护理能力和依从性。*讲解压疮发生的原因、危险因素及预防的重要性。*指导患者及家属正确的翻身方法、体位摆放、皮肤观察及护理方法。*强调营养的重要性，指导合理膳食。*鼓励患者积极参与自我护理，如主动活动肢体、定时抬臀等。三、压疮分期与评估准确的分期是制定压疮治疗和护理方案的前提。目前国际上广泛采用美国国家压疮咨询小组（NPUAP）的分期系统。*Ⅰ期压疮：皮肤完整，出现压之不变白的局限性红斑。通常位于骨隆突处，肤色较深的患者可能表现为颜色加深或感觉、温度、质地的改变。*Ⅱ期压疮：部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉；或表现为完整的、开放的/破损的浆液性水疱。*Ⅲ期压疮：全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织缺失的深度。创面可出现窦道或潜行。*Ⅳ期压疮：全层组织缺失，并伴有骨、肌腱或肌肉的外露。创面基底可覆盖腐肉和/或焦痂。常有窦道或潜行。*不可分期压疮：全层组织缺失，创面基底被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或绿色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或灰色）覆盖，无法确定其实际深度。*深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或出现充血的水疱。与周围组织相比，这些受损区域可能先出现疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、皮温升高或降低。对压疮进行评估时，应详细记录其部位、大小（长×宽×深，以厘米计）、潜行/窦道、创面基底组织类型、渗出液的颜色、性质和量、有无气味、周围皮肤情况（红肿、硬结、浸渍等）以及有无感染征象（如疼痛加剧、渗出液增多、有臭味、创面周围红肿热痛等）。评估应定期进行，根据压疮愈合情况调整护理方案。四、各期压疮的护理要点（一）Ⅰ期压疮*核心：解除压力，保护皮肤，促进局部血液循环，防止进展。*措施：加强翻身，避免局部继续受压；使用透明贴或泡沫敷料保护受损区域，减少摩擦；保持皮肤清洁干燥，避免刺激；密切观察皮肤变化，如红斑是否消退。（二）Ⅱ期压疮*核心：保护创面，促进上皮细胞生长，预防感染。*措施：清洁创面，可使用生理盐水冲洗。根据创面渗出情况选择合适的敷料，如透明贴、水胶体敷料、泡沫敷料等。对于水疱，小水疱可自行吸收，无需刺破；大水疱（直径＞5mm）可在无菌操作下用注射器抽出疱液，保留疱皮，然后覆盖敷料。避免使用刺激性强的消毒剂。（三）Ⅲ、Ⅳ期压疮*核心：彻底清创，控制感染，促进肉芽组织生长，保护新生组织。*措施：*清创：根据创面情况选择合适的清创方法，如外科清创、机械清创（如湿-干敷料交换）、自溶清创（使用水凝胶敷料）等。清除创面内的腐肉、坏死组织和异物，直至出现健康的肉芽组织。*控制感染：评估感染风险，对于怀疑有感染的创面，应进行创面分泌物培养及药敏试验，根据结果选用敏感抗生素。局部可使用抗菌敷料。*选择合适的敷料：根据创面渗出液的量选择敷料。渗出液较多时，可选用藻酸盐敷料、泡沫敷料等吸收性好的敷料；渗出液较少时，可选用水凝胶、水胶体敷料等，保持创面湿润环境，促进肉芽组织生长。*营养支持：加强营养，纠正贫血和低蛋白血症，为创面愈合提供充足的营养物质。*疼痛管理：评估患者疼痛程度，必要时遵医嘱给予止痛药物。（四）不可分期压疮*核心：去除腐肉和焦痂，明确分期，再进行相应处理。*措施：对于干燥、稳定的焦痂（无红肿、波动感、渗出），在足跟等血运较差部位可暂时保留，起到屏障作用。对于需要清创的患者，可采用外科清创或自溶清创的方法去除坏死组织，待创面基底暴露后再进行分期和处理。（五）深部组织损伤*核心：早期识别，解除压力，密切观察，防止进一步损伤。*措施：立即解除局部压力，避免受压；使用减压床垫；保持皮肤清洁干燥，避免破损；密切观察皮肤颜色、温度、硬度及患者自觉症状的变化，如出现创面，按相应分期处理。五、患者与家属教育压疮的预防和护理离不开患者及家属的积极参与和配合。*知识普及：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解压疮的成因、危险因素、各期表现及潜在危害，提高其对压疮的认识。*技能指导：教会家属正确的翻身方法、体位摆放技巧、皮肤观察要点（如何观察皮肤颜色变化、有无破损等）以及简单的皮肤护理方法。*营养指导：强调营养对预防和促进压疮愈合的重要性，指导患者及家属合理安排膳食，保证蛋白质、维生素和热量的摄入。*症状报告：告知患者及家属如发现皮肤出现异常红斑、破损、水疱，或原有压疮出现渗出增多、异味、疼痛加剧等情况时，应及时告知医护人员。*心理支持：给予患者及家属心理安慰和支持，帮助其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。六、护理记录与质量持续改进*护理记录：对压疮的风险评估、预防措施的实施、皮肤状况的观察、压疮的分期与评估、治疗护理措施及效果等均应进行及时、准确、完整的记录，做到有据可查。*质量监控：科室应定期对压疮护理质量进行检查和评估，分析压疮发生的原因，总结经验教训，不断改进护理措施。*培训与学