12种产科危急重症抢救流程

12种产科危急重症抢救流程产科工作充满挑战，其中危急重症的抢救更是对医疗团队专业素养与协作能力的严峻考验。产科急症往往起病急骤、进展迅速、病情凶险，若不能得到及时有效的处置，将严重威胁母儿生命安全。本文旨在梳理产科临床实践中常见的12种危急重症及其抢救流程，为一线产科工作者提供一套相对系统、实用的参考方案。需要强调的是，任何抢救流程都不能完全替代临床医师的个体化判断和丰富经验，实际应用中需结合具体情况灵活应变，并严格遵循最新临床指南。产科危急重症抢救：总则与核心原则在进入具体病症的抢救流程之前，首先需明确产科危急重症抢救的通用原则，这些原则是确保抢救成功的基石：1.时间就是生命：对于产科急症，每一秒都至关重要。必须迅速识别、快速反应、立即启动抢救预案。2.团队协作：成功的抢救离不开高效的团队协作。产科医师、助产士、麻醉医师、新生儿科医师、护士乃至检验科、血库等相关科室人员需各司其职，紧密配合。3.快速评估与决策：利用有限的时间，对患者的生命体征、主要症状、孕周、产程进展等进行快速全面评估，迅速判断病情严重程度，做出关键决策。4.多学科协作（MDT）：对于复杂、危重病例，应尽早启动多学科协作机制，共同制定和实施抢救方案。5.注重人文关怀：在积极抢救的同时，应尽可能与患者及家属进行有效沟通，告知病情、抢救措施及可能的风险，体现人文关怀。一、羊水栓塞：凶险性产科急症的快速识别与综合应对羊水栓塞是产科特有的罕见但极其凶险的并发症，死亡率高。其核心病理生理改变为羊水有形物质进入母体血液循环后引发的过敏样综合征、肺动脉高压、弥散性血管内凝血（DIC）及多器官功能衰竭。识别要点：典型表现为分娩过程中或产后短时间内突发的低氧血症（呼吸困难、发绀）、低血压（休克）、凝血功能障碍（不明原因的出血、血不凝）。部分病例可能以突发心跳骤停为首要表现。需注意与肺栓塞、子痫、产后出血等鉴别。抢救流程：1.立即启动应急响应：呼叫急救团队，通知麻醉科、ICU、新生儿科等。2.基础生命支持与呼吸循环维持：*保持气道通畅：立即予高流量吸氧，必要时气管插管，机械通气。*循环支持：快速建立至少两条以上静脉通路，积极液体复苏（晶体液、胶体液）。若出现低血压或休克，早期使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压。若心跳骤停，立即行心肺复苏（CPR）。3.抗过敏与解除肺动脉高压：*抗过敏：早期、大剂量使用糖皮质激素，如氢化可的松或甲泼尼龙。*解除肺动脉高压：常用药物包括罂粟碱、前列地尔、氨茶碱等，以改善右心功能，缓解低氧血症。4.纠正凝血功能障碍（DIC的处理）：*积极补充凝血因子：在明确DIC诊断后，尽早、足量输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等。*抗凝治疗：对于高凝状态或有血栓形成风险者，在补充凝血因子的基础上可考虑小剂量肝素，但需谨慎评估。5.产科处理：*在母体生命体征初步稳定后，应尽快终止妊娠，去除病因。若宫口未开全，以剖宫产为宜；若宫口开全，短时间内能经阴道分娩者，可助产。*若产后出血难以控制，经积极保守治疗无效，应果断行子宫切除术。6.全面支持治疗与器官功能保护：*维持内环境稳定，纠正酸中毒。*密切监测生命体征、凝血功能、肝肾功能等。*必要时转入ICU进一步治疗。二、产后出血：产科最常见的危重症，系统止血是关键产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml（阴道分娩）或1000ml（剖宫产），是全球孕产妇死亡的首要原因。常见原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素（粘连、植入、残留）、软产道损伤、凝血功能障碍（也称“四因学说”）。识别要点：准确测量和估计出血量是关键。密切观察产妇生命体征、面色、神志、尿量，监测血红蛋白、红细胞压积变化。根据出血特点及检查判断出血原因。抢救流程：遵循“预防为主，早期识别，迅速评估，有效止血，容量复苏，多学科协作”的原则。1.快速评估与初步处理：确认产后出血，启动产后出血应急预案（如“产后出血抢救小组”）。立即呼救，通知上级医师。2.针对病因的止血措施：*子宫收缩乏力：最常见原因。*按摩子宫：持续、有效的子宫按摩。*缩宫素应用：常规静脉及肌内注射。*前列腺素类药物：如卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等，根据药物说明及患者情况选择使用途径。*宫腔填塞：包括纱布填塞、球囊压迫。*子宫压缩缝合术：如B-Lynch缝合术及其改良术式。*血管介入治疗：选择性子宫动脉或髂内动脉栓塞术。*手术治疗：上述方法无效时，行子宫切除术。*胎盘因素：*胎盘滞留/粘连：徒手剥离胎盘，若困难或考虑胎盘植入，避免强行剥离。*胎盘植入：根据植入面积、出血情况、患者生育需求等，选择保守治疗（如药物、介入）或手术治疗（子宫切除术或保留子宫的局部切除术）。*软产道损伤：仔细检查产道，找到出血点，彻底缝合止血。*凝血功能障碍：积极补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等），治疗原发病。3.容量复苏与输血：*早期液体复苏：首选晶体液，适时补充胶体液。*合理输血：根据出血量、血红蛋白水平及凝血功能检查结果，及时输注红细胞悬液，必要时按比例输注血浆、血小板等。遵循大量输血方案（MTP）。4.监测与支持治疗：*密切监测生命体征、尿量、出血量、实验室指标（血常规、凝血功能、电解质、血气等）。*维持电解质及酸碱平衡，防治急性肾衰、DIC等并发症。三、子痫及子痫前期重度：控制抽搐，预防并发症子痫前期重度是妊娠期特有的多系统进展性疾病，以高血压、蛋白尿为主要特征，可累及多个器官系统。子痫则是子痫前期基础上发生的不能用其他原因解释的抽搐，是产科急症。识别要点：子痫前期重度：血压持续升高（收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg），伴尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥++，或无蛋白尿但出现血小板减少、肝功能损害、肾功能损害、肺水肿、新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍。子痫：在子痫前期基础上出现抽搐，或无明显子痫前期表现而突发抽搐。抢救流程（子痫）：1.控制抽搐：立即予硫酸镁静脉滴注，负荷剂量后维持。若硫酸镁效果不佳或有禁忌，可考虑地西泮、苯妥英钠等。2.保持气道通畅，防止误吸：患者取侧卧位，清理口腔分泌物，放置开口器，避免舌咬伤。吸氧，监测血氧饱和度。3.监测生命体征：严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量，记录出入量。4.控制血压：抽搐控制后，若血压仍≥160/110mmHg，应积极降压治疗，常用药物有拉贝洛尔、硝苯地平、肼屈嗪等，避免血压骤降。5.终止妊娠：子痫控制后适时终止妊娠。孕周、病情严重程度、治疗反应及有无并发症均是决定终止妊娠时机的重要因素。6.预防再次抽搐及并发症：继续使用硫酸镁预防复发，密切观察病情变化，防治脑水肿、脑出血、肺水肿、心功能衰竭、急性肾衰等。子痫前期重度处理要点：1.住院治疗：绝对卧床休息，左侧卧位。2.硫酸镁应用：预防子痫发作。3.降压治疗：目标血压控制在____/____mmHg。4.密切监测：母儿情况，包括血压、尿蛋白、肝肾功能、凝血功能、胎心监护等。5.适时终止妊娠：是唯一有效的治疗方法。根据孕周、病情决定分娩时机和方式。四、子宫破裂：产科灾难性急症的紧急处置子宫破裂指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是直接威胁母儿生命的严重并发症。常见原因有瘢痕子宫（既往剖宫产史最常见）、梗阻性难产、子宫收缩药物使用不当、创伤等。识别要点：典型表现为剧烈腹痛（撕裂样）、胎心异常或消失、阴道出血（可多可少）、病理性缩复环（梗阻性难产时）、休克（面色苍白、脉快、血压下降）。瘢痕子宫破裂有时症状可不典型，表现为隐痛或胎心突然消失。抢救流程：1.立即诊断与启动急救：高度怀疑或确诊子宫破裂，立即启动最高级别急救，通知手术室、麻醉科、血库、新生儿科。2.抗休克治疗：快速建立静脉通路，积极补液、输血，纠正休克。3.即刻手术：无论胎儿是否存活，均需立即行剖宫产术（或剖腹探查术）。*若胎儿存活：尽快娩出胎儿，然后处理子宫。*子宫处理：根据破裂口的位置、大小、边缘是否整齐、有无感染、患者生育需求及全身情况决定行子宫修补术或子宫切除术。*子宫修补术：适用于破裂时间短、裂口小、边缘整齐、无明显感染、有生育需求者。*子宫切除术：适用于裂口大、不整齐、有明显感染、出血无法控制或并发严重DIC者。4.预防感染：应用广谱抗生素。5.术后监测与支持治疗：监测生命体征、出血情况、凝血功能、感染指标等，防治并发症。五、胎盘早剥：隐性或显性出血背后的母儿风险胎盘早剥指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。可分为显性剥离（外出血）、隐性剥离（内出血）及混合性出血。其主要病理生理改变是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。识别要点：典型症状为妊娠晚期突发持续性腹痛，伴或不伴阴道流血。严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。腹部检查：子宫硬如板状，压痛明显，子宫大于妊娠周数，胎位不清，胎心异常或消失。B型超声检查有助于诊断，但阴性不能完全排除。需警惕隐性剥离，其阴道出血量与病情严重程度不成正比。抢救流程：1.快速评估与监测：评估母儿情况，监测血压、脉搏、出血量、胎心、子宫张力、腹痛情况。完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析、B超等检查。2.积极纠正休克：对出现休克者，立即开放静脉通路，快速补液、输血，纠正血容量不足及凝血功能障碍。3.及时终止妊娠：胎盘早剥一旦确诊，胎儿娩出是唯一的治疗方法。终止妊娠的方式取决于孕妇和胎儿的状况：*阴道分娩：适用于以外出血为主、Ⅰ度胎盘早剥、宫口已开全、估计短时间内能迅速分娩者。严密观察产程进展，监测胎心。*剖宫产：适用于Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；破膜后产程无进展者；产妇病情恶化，不能耐受分娩者。4.防治并发症：*DIC：密切监测凝血功能，早期补充凝血因子。*急性肾衰竭：记录尿量，若出现少尿或无尿，及时处理，必要时透析治疗。*产后出血：胎儿娩出后立即应用宫缩剂，按摩子宫，防止产后出血。若发生难以控制的出血，必要时行子宫切除术。5.新生儿处理：做好新生儿复苏准备。六、前置胎盘大出血：妊娠晚期无痛性阴道流血的急症处理前置胎盘指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。典型症状为妊娠晚期或临产后发生的无诱因、无痛性反复阴道流血。识别要点：妊娠晚期无痛性阴道流血是其特征。超声检查是诊断的主要方法。根据胎盘与宫颈内口的关系，分为完全性、部分性、边缘性前置胎盘及低置胎盘。抢救流程：1.评估与监测：评估出血量、孕妇生命体征、孕周、胎儿情况。建立静脉通路，备血。2.期待治疗（适用于孕周小、出血量少、孕妇一般情况好、胎儿存活者）：*绝对卧床休息，左侧卧位。*禁止性生活、阴道检查及肛查。*纠正贫血，必要时输血。*应用宫缩抑制剂，预防早产。*促胎肺成熟：妊娠34周前，若有早产风险，可予糖皮质激素。*密切监测母儿情况，若出血增多或出现胎儿窘迫，立即终止妊娠。3.终止妊娠（适用于大量出血致休克、胎龄≥36周、胎儿成熟、胎龄<36周但出现胎儿窘迫或胎盘功能减退、临产后出血较多者）：*手术方式：剖宫产术是处理前置胎盘大出血的主要手段，可迅速结束分娩，控制出血。术前做好充分备血，术中注意子宫切口选择，避免切开胎盘，减少出血。*止血措施：胎儿娩出后，立即应用宫缩剂，按摩子宫。若胎盘剥离面出血多，可采用局部缝扎、宫腔填塞、子宫动脉结扎等方法止血，必要时行子宫切除术。*阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计短时间内能结束分娩者，需在备血、有急诊剖宫产条件下进行。4.防治感染：应用抗生素。七、妊娠合并心脏病急性心衰：母胎循环的双重挑战妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠期、分娩期及产褥期心脏负担加重，易诱发心力衰竭。常见的心脏病类型包括先天性心脏病、风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病等。识别要点：急性心衰表现为突发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、发绀。体征：心率增快、奔马律、两肺湿啰音、颈静脉怒张、肝肿大等。需结合心脏病史、临床表现及辅助检查（心电图、超声心动图、BNP等）诊断。抢救流程：1.立即改善缺氧与呼吸：*取半卧位或坐位，双腿下垂，减少回心血量。*高流量吸氧，面罩或气管插管给氧，必要时呼吸机辅助呼吸。2.快速利尿：静脉注射呋塞米，减轻肺水肿。3.血管扩张剂：减轻心脏前后负荷，常用硝酸甘油或硝普钠（注意监测血压）。4.正性肌力药物：对于低血压或组织灌注不足者，可予多巴酚丁胺、米力农等。5.吗啡：对于严重呼吸困难、烦躁不安者，小剂量吗啡静脉注射（注意呼吸抑制）。6.病因治疗与产科处理：*纠正诱因：如感染、贫血、心律失常等。*产科干预时机：若心衰控制良好，可在