医保定点零售药店管理制度

医保定点零售药店管理制度总则为规范本店医保定点服务行为，保障医保基金的安全、有效运行，切实维护参保人员的合法权益，根据国家及地方医疗保险相关法律法规及政策规定，结合本店实际，制定本制度。本制度适用于本店所有与医保定点服务相关的经营活动及从业人员。本店医保管理遵循“以人民健康为中心，合规经营为底线，保障基金安全为核心”的原则，致力于为参保人员提供优质、便捷、安全的药品服务。一、药品管理（一）药品采购与验收严格执行药品采购管理制度，坚持从具有合法资质的药品生产、经营企业购进药品。建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识，对不符合规定要求的药品，不得购进和销售。妥善保存药品采购凭证及验收记录，做到票、账、货、款相符，确保药品来源可追溯。（二）药品储存与养护按照药品说明书标明的储存条件，对药品进行分类分区存放，确保药品质量稳定。定期对库存药品进行养护检查，做好温湿度监测与记录，防止药品变质、失效。对近效期药品应当设置明显标志，并及时处理。严禁销售过期、变质、被污染及其他不合格药品。（三）药品销售管理严格遵守药品销售相关规定，凭处方销售处方药，处方经执业药师或其他依法经过资格认定的药学技术人员审核后方可调配。非处方药销售应向顾客正确介绍药品的用法、用量、禁忌及注意事项。建立药品销售记录，内容至少包括药品名称、规格、批号、有效期、销售数量、单价、金额、销售日期等信息。（四）医保目录药品管理严格按照国家和地方医疗保险药品目录执行，确保目录内药品的供应与质量。对医保目录药品实行单独管理，设立明确标识，做到明码标价。不得擅自扩大医保药品支付范围或降低支付标准。二、医保结算与费用管理（一）医保刷卡设备管理指定专人负责医保刷卡设备的日常维护与管理，确保设备正常运行。定期对设备进行检查和保养，防止因设备故障影响医保结算。严禁擅自拆卸、改装或违规连接医保结算系统。（二）医保目录执行与费用申报严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准。准确解读医保政策，引导参保人员合理购药。按照医保经办机构的要求，及时、准确地报送医保结算费用及相关资料，确保数据真实、完整。（三）处方管理与核验认真核验参保人员的医保凭证及处方，确保人、证、处方相符。对医保处方的用药适宜性进行审核，发现问题及时与处方医师沟通或拒绝调配。医保处方应单独存放，妥善保管，保存期限符合相关规定。（四）费用结算与对账严格按照医保结算办法进行费用结算，做到日清日结。定期与医保经办机构进行对账，及时处理结算差异，确保医保基金安全。严禁虚记费用、串换药品、伪造医疗文书或凭证等套取医保基金的行为。三、人员管理（一）人员资质与培训从事药品经营和医保服务的人员，必须具备相应的专业资格和条件。定期组织从业人员参加医保政策、业务知识及职业道德培训，提高服务水平和政策理解能力。培训记录应存档备查。（二）执业药师职责执业药师应在岗履职，对药品质量和药学服务负责。指导参保人员合理用药，解答用药咨询，审核处方合理性。对本店医保药品经营和服务行为进行监督，确保符合规定。（三）服务行为规范工作人员应着装整洁，佩戴胸牌，文明用语，热情服务。尊重参保人员的知情权和选择权，耐心解答参保人员的疑问。严格遵守医保政策规定，不得诱导或强迫参保人员购药。四、信息系统与数据管理（一）信息系统维护建立健全医保信息系统管理制度，确保系统安全稳定运行。配备必要的网络安全设施，防止数据泄露、丢失或被篡改。定期进行数据备份，保障数据安全。（二）数据保密与安全严格遵守医保数据保密规定，对参保人员的个人信息及医保结算数据予以保密。严禁泄露、出售或非法向他人提供参保人员信息。妥善保管医保系统登录密码及相关权限，定期更换密码。（三）数据上报与分析按照医保经办机构的要求，准确、及时地上传医保结算数据。对医保数据进行定期分析，了解参保人员购药行为和医保基金使用情况，为医保管理提供数据支持。五、服务质量管理（一）用药咨询服务为参保人员提供专业的用药咨询服务，指导合理用药，提高用药依从性。向参保人员宣传医保政策及健康知识，提升参保人员的健康素养。（二）服务环境与投诉处理保持店内环境整洁、有序、明亮，为参保人员营造舒适的购药环境。设立意见箱和投诉电话，认真听取参保人员的意见和建议，及时处理投诉举报，并做好记录。六、监督检查与责任追究（一）内部监督检查建立内部医保管理监督检查机制，定期对本店医保服务行为、药品管理、费用结算等情况进行自查自纠。对发现的问题及时整改，并做好记录。（二）责任追究对在医保服务管理工作中认真负责、表现突出的人员给予表扬和奖励。对违反本制度及医保政策规定的行为，视情节轻重给予批评教育、经济处罚直至调离岗位；情节严重，造成医保基金损失或恶劣影响的，将追究相