皮肤与软组织感染管理指南

皮肤与软组织感染管理指南皮肤与软组织感染（SkinandSoftTissueInfections,SSTIs）是临床实践中极为常见的感染类型，可发生于各个年龄段和人群。从轻微的毛囊炎到危及生命的坏死性筋膜炎，其临床表现谱广泛，严重程度不一。及时准确的诊断、恰当的治疗策略以及有效的预防措施，对于优化患者预后、减少并发症、降低医疗负担至关重要。本指南旨在为临床工作者提供一套系统、实用的SSTIs管理框架，内容涵盖定义分类、评估诊断、治疗原则及预防策略等关键环节。一、定义与分类皮肤与软组织感染泛指累及皮肤表皮、真皮、皮下组织、筋膜乃至肌肉的各类感染性疾病。根据感染的深度、病原学特征、临床表现以及病程，可作如下分类：1.浅表性皮肤感染：主要累及表皮和真皮浅层。*毛囊炎：局限于毛囊口的化脓性炎症，表现为红色丘疹，顶端可有脓疱。*疖与疖病：毛囊深部及周围组织的急性化脓性感染，常由金黄色葡萄球菌引起。多个疖同时或反复发生在身体不同部位，称为疖病。*痈：多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成，炎症范围更广，可深达皮下脂肪层。*脓疱疮：一种常见的急性化脓性皮肤病，具有接触传染性，主要由金黄色葡萄球菌或/和乙型溶血性链球菌引起，表现为丘疱疹、水疱迅速转为脓疱，易破溃形成蜜黄色痂。*丹毒：主要由乙型溶血性链球菌感染引起的皮肤及皮下网状淋巴管的急性炎症，好发于下肢和面部，表现为界限清楚的水肿性红斑，皮温增高，疼痛明显，常伴有全身症状。2.深部软组织感染：累及皮下脂肪、筋膜、肌肉等深层结构。*蜂窝织炎：皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染，境界不清，红肿热痛明显，可伴有全身中毒症状。*坏死性筋膜炎：一种进展迅速、死亡率高的严重感染，主要累及筋膜，可迅速破坏皮下组织和筋膜，肌肉常不受累或仅轻度受累。早期诊断困难，但其病情凶险，需紧急外科干预。*化脓性肌炎（肌脓肿）：肌肉内的化脓性感染，相对少见，多为血行播散或局部感染蔓延所致。3.复杂性皮肤与软组织感染（cSSTIs）：通常指那些需要手术干预、伴有全身炎症反应综合征（SIRS）表现、或发生在免疫功能低下宿主、或由耐药菌引起的感染。此类感染治疗难度大，预后相对较差。4.特殊类型感染：如糖尿病足感染、咬伤感染（动物或人）、术后切口感染、烧伤感染等，其处理各有其特殊性。二、评估与诊断对SSTIs患者的评估应迅速而全面，重点在于判断感染的严重程度、可能的病原体以及是否存在需要紧急处理的情况。1.病史采集：详细询问感染发生的时间、诱因（如外伤、昆虫叮咬、手术史）、发展过程、局部症状（红、肿、热、痛、功能障碍、分泌物性质）、全身症状（发热、寒战、乏力、食欲减退等），以及患者的基础疾病（如糖尿病、免疫缺陷、周围血管疾病）、用药史（尤其是近期抗生素使用情况）和过敏史。2.体格检查：*局部检查：仔细观察感染部位、范围、边界是否清晰、皮肤颜色、温度、肿胀程度、有无波动感、压痛、硬结、皮肤破溃、分泌物及其性质、有无捻发音。同时评估局部淋巴结有无肿大压痛。*全身检查：重点关注生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），判断是否存在SIRS或脓毒症表现。检查有无其他部位感染灶或远处转移征象。3.实验室检查：*血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高常提示细菌感染，但在严重感染或免疫低下患者中，白细胞计数也可能正常或降低。*炎症标志物：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等有助于评估感染的严重程度和治疗反应。*血培养：对于伴有高热、寒战等全身中毒症状，或疑似脓毒症的患者，应在使用抗生素前留取血培养。*脓液/组织培养及药敏试验：对于有明显脓液或组织坏死的患者，应积极获取标本进行病原学检查，这是指导后续抗生素选择的关键。取样方法应规范，尽量避免污染。脓肿穿刺液、手术清创组织是理想的标本，表面拭子培养的价值有限，除非是浅表的、局限性的脓疱疮。4.影像学检查：*超声检查：对于判断有无脓肿形成、积液，以及评估感染范围具有较高价值，操作便捷、无创，可作为首选的影像学检查。*X线检查：可用于初步判断有无皮下气体（提示厌氧菌感染或坏死性筋膜炎可能）及骨质受累。*CT与MRI检查：对于深部软组织感染（如坏死性筋膜炎、肌脓肿）的诊断、评估感染范围、判断有无筋膜坏死、肌肉受累及骨质破坏等具有重要意义，MRI在软组织分辨力上更具优势。5.诊断要点：结合病史、典型临床表现（局部红肿热痛）以及必要的实验室和影像学检查，SSTIs的诊断通常并不困难。关键在于区分感染的类型和严重程度，特别是识别出那些需要紧急手术干预的重症感染，如坏死性筋膜炎。三、治疗原则SSTIs的治疗应采取综合措施，包括局部处理、抗菌药物应用、手术干预以及全身支持治疗等。治疗方案的选择需个体化，并根据患者对治疗的反应及时调整。1.一般治疗与局部处理：*休息与抬高患肢：有助于减轻局部肿胀和疼痛，促进血液回流。*局部清洁与护理：保持感染部位清洁，避免进一步损伤。对于浅表的糜烂或溃疡，可使用生理盐水或其他温和的消毒液清洗。*局部热敷或冷敷：急性期（48小时内）可适当冷敷以减轻疼痛和渗出；亚急性期后可热敷促进炎症吸收。但对于已经形成的脓肿，热敷可能加剧疼痛。*外用药物：对于浅表的、局限性的感染，如轻度毛囊炎、脓疱疮，可局部使用莫匹罗星、夫西地酸等外用抗菌药膏。2.手术治疗：*切开引流：对于已形成明显脓肿（有波动感或影像学证实）的患者，切开引流是首要和最关键的治疗措施，有时甚至无需辅助抗生素治疗即可治愈。引流应充分，术后需定期换药。*清创术：对于坏死性筋膜炎、严重的皮肤坏死、或深部组织感染伴大量坏死组织者，应尽早进行彻底的外科清创，清除所有坏死组织，必要时需多次清创。这是治疗坏死性筋膜炎的核心。*其他：如异物取出等。3.抗菌药物治疗：*用药指征：并非所有SSTIs都需要使用抗菌药物。对于局限性的浅表感染（如无并发症的疖、毛囊炎），在有效引流后通常无需抗生素。抗菌药物主要用于以下情况：感染范围较广、伴有明显的全身症状或SIRS表现、深部软组织感染、特殊部位感染（如面部危险三角区疖肿）、免疫功能低下患者发生的感染、以及由特定病原体（如链球菌）引起的感染（如丹毒）。*药物选择原则：*经验性治疗：在获得病原学结果之前，应根据感染的类型、严重程度、可能的入侵途径、患者的基础情况以及当地病原菌耐药性流行病学资料，选择可能覆盖主要致病菌的抗菌药物。社区获得性SSTIs主要致病菌多为金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林敏感株MSSA和甲氧西林耐药株MRSA，需根据MRSA流行情况评估风险）和β溶血性链球菌（如A组链球菌）。医院获得性SSTIs或复杂性SSTIs则可能涉及更多耐药菌，如MRSA、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌等）及厌氧菌。*目标性治疗：一旦获得病原学培养及药敏结果，应及时调整抗生素方案，选用敏感、窄谱、安全的抗生素。*给药途径：轻度感染可口服给药；中重度感染、伴有呕吐或无法口服、或有脓毒症表现者，应首先静脉给药，病情稳定后可转为口服序贯治疗。*疗程：取决于感染的类型、严重程度、治疗反应及患者的免疫状态。一般而言，浅表性感染疗程较短（如丹毒疗程通常为10-14天），深部感染或复杂性感染疗程较长，需待临床症状、体征及炎症标志物明显改善后再巩固数日。*注意事项：密切监测药物疗效和不良反应，特别是肝肾功能。4.全身支持治疗：对于重症SSTIs患者，应注意维持水、电解质及酸碱平衡，加强营养支持，积极治疗基础疾病（如控制血糖）。对于脓毒症或感染性休克患者，应按照脓毒症集束化治疗策略进行管理。四、常见SSTIs的具体处理1.丹毒与蜂窝织炎：*丹毒：病原菌多为A组β溶血性链球菌。治疗首选青霉素类药物（如青霉素G、阿莫西林）。对青霉素过敏者，可选用大环内酯类（如红霉素，需注意耐药性）或克林霉素。疗程通常为10-14天。局部可抬高患肢，急性期冷敷。*蜂窝织炎：致病菌常为金黄色葡萄球菌和链球菌。对于非复杂性蜂窝织炎，经验性治疗可选用针对上述菌的药物。若存在MRSA感染风险（如社区MRSA高发、有反复感染史、近期抗生素使用史等），则需选用覆盖MRSA的药物，如克林霉素、复方磺胺甲噁唑、利奈唑胺等。若蜂窝织炎伴有脓肿，则必须行切开引流。2.疖与痈：*疖：早期未化脓者可外用抗菌药膏、热敷，或辅以理疗。一旦形成脓肿，应及时切开引流。一般无需全身应用抗生素，除非发生在面部危险三角区、伴有全身症状或免疫功能低下者。*痈：病情较重，常伴有全身症状，需系统应用抗生素，首选耐酶青霉素类或头孢类，考虑到可能的MRSA，可联合或选用对MRSA有效的药物。脓肿形成后应及时切开引流，通常需要作“+”或“++”形切口，以保证引流充分。3.坏死性筋膜炎：*紧急处理：高度怀疑或确诊后，应立即启动多学科协作（外科、感染科、ICU等），尽早（理想情况下在诊断后数小时内）行彻底的外科探查和清创术，切除所有坏死的筋膜和皮下组织，直至见到新鲜出血的健康组织。术后需密切观察，必要时再次清创。*抗生素治疗：早期应经验性使用广谱、强效抗生素覆盖革兰阳性菌（包括MRSA）、革兰阴性菌及厌氧菌。常用方案为碳青霉烯类（如亚胺培南）联合克林霉素及一种针对MRSA的药物（如万古霉素）。待病原学结果回报后再调整。*支持治疗：积极抗休克、纠正多器官功能障碍、营养支持等。高压氧治疗可能对某些类型（如厌氧菌感染）有辅助作用。五、预防SSTIs的预防同样重要，尤其对于高危人群。1.保持皮肤清洁干燥：勤洗手，避免皮肤破损，如有微小伤口应及时清洁消毒。2.控制基础疾病：如良好控制糖尿病患者的血糖，改善周围血管疾病患者的循环。3.加强个人防护：从事易受伤工作时佩戴防护用具。4.合理使用抗生素：避免滥用抗生素，以减少耐药菌的产生。5