T∕GDACM 0139-2025 中西医结合诊疗指南 乳腺癌芳香化酶抑制剂相关骨关节痛

K中西医结合诊疗指南乳腺癌芳香化酶抑制剂相关骨关节痛IntegratedChineseandwesternmedicineguidelinesforthediagnI前言 I 2规范性引用文件 13术语和定义 14临床特点 14.1临床诊断 14.2鉴别诊断 24.3中医证候分型 25治疗方案 25.1西药治疗 2 35.3非药物治疗 46疗效评价 56.1观察指标 56.2安全性指标 56.3疗效性指标 56.4疗效评价标准 6附录A(资料性)西安大略与麦克马斯特大学骨关节炎指数评分 7附录B(资料性)臂、肩、手功能障碍(DASH)评分表 8参考文献 1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定体请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识本文件由广东省中医院(广州中医药大学第二附属医院)提出。本文件由广东省中医药学会归口。本文件起草单位：广东省中医院(广州中医药大学第二附属医院)、深圳市人民医院、韶关市第一本文件主要起草人：许锐、丘嫦、戴燕、胡泓、卢海、宋雪、林晓洁、叶玲玲、何嘉发、陈圣颖、成IV乳腺癌已成为全球女性最常见的恶性肿瘤，芳香化酶抑制剂(AIs)是绝经后激素受体阳性乳腺癌患者重要治疗手段，这种内分泌药物延长了患者的生存，但间时也会带来诸多副作用。有研究表明AIs出现副作用的概率为73%,其中关节疼痛和骨骼健康问题尤为突出，是造成绝经后激素受体阳性乳腺癌患者无法坚持服药的主要原因。芳香化酶抑制剂相关骨关节痛的发生，其机制尚不明确，可能与体内雌激素的缺乏、关节炎症因子的增多相关。西医主要采用镇痛药物、骨改良药物、激素类药物来改善症状，取得了一定疗效，但也相应带来了消化道反应等副作用。中医治疗骨关节痛的手段多种多样，可通过中药、针灸、功法锻炼等方式来改善症状，副作用小。对于不愿或不方便服药者，中医治疗以其多样化的形式和确切的疗效给患者提供了更多的选择，而目前国内外尚缺少中西医治疗指南。本指南是在临床和文献研究的基础上，结合中医特色优势治疗方法，以循证医学为依据制定的中西医诊疗指南。后续将不断根据临床研究情况加以修订完善，以适应实际需要，为患者提供最佳的诊疗服T/GDACM0139—20251本文件适用于各级医疗机构的乳腺科、中医科、骨科等相关科室医仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。证候类中药新药临床研究技术指导原则国家药品监督管理局通告2018年第109号注：本病临床上以乳腺肿块为主要表现。本病属于中医学“乳岩”“乳痞”“妒乳”“石痈”等范畴，乳腺癌发生多因情志失调、饮食失节、冲任不调或先天禀赋不足引起机体阴4临床特点1)正在服用AIs药物；2)开始服用AIs药物后患者自觉出现新发的关节痛或者既往关节痛加重；3)患者认为关节疼痛与AIs药物相关；4)停用AIs药物后症状缓解。2T/GDACM0139—20255)活动后关节症状改善。鉴别诊断如下。a)类风湿性关节炎：多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节及腕关节受累为主，晨b)强直性脊柱炎：好发于青年男性，主要侵犯骶骼关节和脊柱。膝、踝、髋关节也常累及，晨僵明显，放射学检查显示骶骼关节炎，常有人类细c)银屑病关节炎：好发于中年人，起病较缓慢，以远端指(趾)间关节、掌指关节、跖关节及膝、腕关节等四肢关节受累为主，关节病变常不对称，可有关节畸形，病程中可出现银屑病的皮肤和指(趾)甲改变。d)痛风性关节炎：多发于中年以上男性，急性关节炎反复发作，最常累及第一跖趾关节和跗骨关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，表现为关节红、肿、热和剧烈疼痛，血尿酸水平升高，滑液中可查到尿酸盐结石。慢性者可出现肾损害，在关节周围和耳廓等部位可出现痛杯次症：畏寒喜温，食欲不振，舌淡暗，苔薄郁滞、疏泄失常、血脉不畅，致肝肾不足愈加严重，不荣则痛，不能濡养筋骨则关节活动不利、僵硬、筋骨筋脉，则出现关节活动不利等症状，从而发而主症：关节疼痛、活动不利。次症：伴腰膝酸软、头晕，舌质暗淡或有瘀斑、瘀点，苔少3联合唑来膦酸(4mg/6个月)、地舒单抗(60mg/6个月),可有效防止内分泌治疗带来的丢失。每日口服泼尼松5mg,持续1周，关节疼痛症状可改善。同类AIs药物交替使用或更换为他莫昔芬可能对缓解AIA有帮助，但更换为他莫5.2中药治疗组成：黄芪、熟地黄、淮山药、泽泻、山茱萸、茯苓、牡丹皮等。用法：日1剂，水煎服，服用1个月～3个月。治法：补肝益肾。组成：熟地黄、山茱萸、山药、牛膝、白花蛇舌草、半枝莲、生龙骨、生牡蛎等。用法：日1剂，水煎服，服用1个月～3个月。组成：淫羊藿、续断、补骨脂，桑寄生，女贞子、旱莲草，鸡血藤，用法：日1剂，水煎服，服用1个月～3个月。中医治则痛、麻木，用法用量参照说明书。用于腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、肾不足，筋脉瘀滞者，用法用量参照说关节炎等症，用法用量参照说明书。药物组成：透骨草、伸筋草、威灵仙、海桐皮、独活、木瓜、五加皮、防风、细辛、红花、牛膝、4具体方法：每天1次或2次在手部、手。腕、膝盖周围蒸洗20min～40min,治疗持续时间为3周。具体方法：选取足三里、梁丘、阳陵泉、血海、太溪(所有穴位均取健侧、患侧交替使用)施行穴位敷贴。将上述药物制成粉末，以生姜汁调成糊状，制成大小约2.0cm×2.0cm×0.5cm的药饼，置于所选穴位上，外以敷贴固定，每次留置3h～5h,江周治疗2次(健侧、患侧交替取穴),共治疗65.3.1针刺疗法 主穴：外关、合谷、足临泣、阳陵泉、解溪、太冲(上肢关节疼痛：外关+合谷；下肢关节疼痛：阳陵泉+足临泣+解溪；全身疼痛：合谷+太冲+阳陵泉);——配穴：肩部(肩髃、肩醪、膈俞),腕关节(阳谷、阳池、阳溪),手指(后溪、八邪、三间),腰部(腰阳关、筋缩、肾俞),髋部(环跳、悬钟),膝部(阴陵泉、血海、梁丘)。穴处方(如膝盖、手指、腰部、肩部、髋部和手腕等);——操作：将针灸针刺入全身穴位，使之有“得气”感，维持20min～25min,在此期间可行针引发“得气”感。配穴处方(如膝盖、手指、腰部、肩部、髋部和手腕等),使用同样的方法外刺疗法疗程：开始时每周2次，共6周(即12次);接下来每周1次，共6周(即6次)。每次30min～45min。5.3.2电针疗法根据患者的疼痛部位推荐选择以下相应的穴位。——肘部：曲池、尺泽、天井穴、外关、合谷。——手部/手指：后溪、三间、八邪。——脚部/脚趾：公孙、束骨、八风。5仪，并以2Hz的频率进行穴位刺激，持续约30min;——疗程：开始时每周2次，共2周；接下来每周1次，共6周；总共10次治疗。每次约30min。包括力量训练、有氧运动、瑜伽、步行等，具体操作：每周约150min的有氧运动(快走或原地脚踏车)加每周2次的力量训练，持续12个月。在医生指导下进行中医功法治疗，可选择太极拳、八段锦等锻炼方式，具体操作：每周5次，每次30min,共持续8周。均主张限制饮酒、吸烟。——补充482fU/d~770IU/d维生素D;——口服Omega-3脂肪酸，每日3.3g,持续24周；——口服维生素B₁₂,每日2500mg,持续90天；—硫酸氨基葡萄糖(1500mg/天)和/或硫酸软骨素(1200mg/天),服用24周。建议每天摄入1000mg~1200mg钙，包含膳食和钙剂。6.1观察指标6.1.1观察治疗前后患者临床症状、体征的改善情况。6.1.2骨密度检测：采用双能X级吸收法。6.2.1一般体检项目：全身体格检查。6.2.2血、尿、便常规+潜血化验(治疗前后分别观测一次)。6.2.3心、肝、肾功能检查(治疗前后分别观测一次)。6.2.4全身反应(随时记录)。6.3疗效性指标WOMAC(西安大略与麦克马斯特大学)骨关节炎指数评分(见附录A)是由Bellarny及其同事们发展的专门针对髋关节炎与膝关节炎的评分系统，在1988年首先提出。从内容上看，此评分量表从疼痛、僵硬和关节功能三大方面来评估膝关节的结构和功能，总共有2个项目，包含了整个骨关节炎的基本症状和体征。其中疼痛的部分有5个项目、僵硬的部分有2个项目、躯体功能的部分有17个项目。采用Beaton等于2005年精简形成的DASH评分表(见附录B),该表内容效度、信效度良好。它5级，无困难(1分)、有点困难(2分)、有困难但能做到(3分)、很困难(4分)、不能(5分)。6T/GDACM0139—2025N——应答条目数。DASH得分为0分至100分，得分越高，患者上肢功能障碍越严重。6.4疗效评价6.4.1评价标准采用《证候类中药新药临床研究技术指导原则》中相关证候的疗效评价标准。根据评价目的选择乳腺癌相关临床症状，分清主症与次症，根据症状程度按轻、中、重度分别赋予分值1、2、3分，症状正常或消失计0分，舌象、脉象与辨证标准相符计1分，不符计0分，累加各症状、舌象、脉象分值后获得总积分。在治疗前后分别评分，根据消失率/复常率，以分值变化计算症状改善有效率。6.4.2评价方法：a)疗效评价按治疗前后症状总积分情况比较：·显效：治疗后临床症状积分较治疗前减低2/3以上(≥2/3);·有效：治疗后临床症状积分较治疗前减低1/3及以上，但不足2/3;·无效：治疗后临床症状积分较治疗前降低不足1/3(<1/3),甚至增加。b)有效率计算采用尼莫地平三分法，见式(2)。E——有效率；S₁——显著例数；7(资料性)表A.1WOMAC(西安大略与麦克马斯特大学)骨关1行走时(平地走路)晨僵(早晨刚醒来时)1下楼梯2爬楼时(上或下楼梯)3夜间痛(夜间睡觉时)息时)4休息时(坐着或躺着时)8买东西(出门购物)10.从床上起来11.脱袜子12躺在床上13.出入浴室14.坐16.较重的家务活17.较轻的家务活注：采用VAS评价每一个问卷问题，总指数积分用24个组成项目的积分总数来表示，WO病情越严重，根据总积分，按下列标准评估骨关节炎病情的轻重程度，轻度<80,中度8(资料性)B.1臂、肩、手功能障碍(DASH)评分表见图B.1。项目(1分)(3分)(4分)1.开启或拧紧瓶盖□□□□□2.书写□□□□□3.拧钥匙开门□□□□□□□□□5.推开一扇重门□口□□□□□□□抹窗等)口□□□□□□□□□□□□□□10.拿购物袋或公事包□□□□□□□□□12.换天花板灯泡□口□□□13.洗头或吹头□□□□□14.清洁背部中□□□15.穿T恤或套衫□□□□□16.用刀切食物□□□□□917.不费力的娱乐活动(如打扑克、麻将、下棋等)□□□□□尔夫、使用锤子等)□□□□D□□20.搭乘交通工具C□□口□□□□他团体的正常社交活动□□23.在过去十周中，你的手臂、肩或手部疾患是否限制了你的工作或其□□口口□石□□25.在进行特定的某些活动时，□□□□□26.肩、臂或手部感到针刺□□□□口27.肩、臂或手部感到乏力四□口口□□□□□□轻微影响(2分)中度影响(3分)严重影响(5分)眠?□□口□□(1分)(2分)(3分)同意(4分)□□口口□是否有工作□有请填写工作/职位□没有(填写“没有”可忽略此部分)过去一周，当你工作时是否感到困难?请根据困难程度选择适当的数字。(1分)(2分)(3分)(4分)□□□□□否因手臂、肩部或手部疾患而感到困难?□□□□口3.在工作时，你能否发挥出你的预期水平?口□□□只间在工作上?□□□□口乐器/运动时的影响。若你所做的运动或所演奏的乐器多于一种，请按照你认为最主要的那一项活出回答。是否做运动或演奏乐器□是，请填写最主要做的运动/演奏的乐器是□否(填写“否”可忽略此部分)过去一周中，当你进行该项活动时是否感到困难，请你根据困难程度选择适当数字。(1分)(2分)(3分)(4分)(5分)乐器时，是否感到困难?□□□□□□□□□□口□□□□4.你能否和往常一样花相同的时间演奏乐器或运动?□□□□7□图B.1臂、肩、手功能障碍(DASH)评分表(续)B.2DASH评分由A、B和C或D三个部分组成，其中A部分和B部分是必填部分，C或D部分是选填部分。两部分的DASH评分计算分别见式(B.1)、(B.2)。SA——A部分总分；S₃——B部分总分。式中：Scp——C、D部分每题得分相加。DASH值为0～100分，0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能极度受限。分数越高，上肢功能越差。[2]乳腺癌中西医结合诊疗共识[J].中国医学前沿杂志(电子版),2021,13(07):44-64.诊治指南与规范(2024年版)[J].中国癌症杂志，2023,33(12):1092-1187.DOI:10.19401/ki.1007[4]中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南[M].中国临床肿瘤学会指南工作委员会.人民卫生出版社.2024.[5]ROMEROSAD,SUHaromataseinhibitor-associatedarthralgiainbreastaromataseinhibitor-relatedar-thralgia:TheB-ABLTreat,2013,140(2):385-395.[7]ZhuY,KoleckTA,BenderCM,大们Analysis[J].BiolResNurs,2020,22(2):263-276.学[8]YagataH,OhtsuH,KomoikeY,etal.Jointsymptlifeinpostmenopausalwomenwithbreastcancerwhocompleted5yearsofanastrozole[J.SupportCareCancer,2016,24(2):683-689.[9]SahinS,KaratasF,SeverAR,etinducedarthralgia[J].JBUON,2016,21(1):[10]HashemMG,ClearyK,FishmanD,etal.Effectofantiarthralgiapharmacotherapyonpersistencetoaromataseinhibitorspostmenopausalfemales[J].AnnPharmacother,2013,47(1):29-34.pluszoledronicacidinpremenopausaoftheABCSG-12bone-mineraldensitysubstudy[J].LancetOnco1,2008,9(9):840-849.[12]TSOURDIE,LANGDAHLB,COHEN-SOLALM,et,a1.Dis-continuationofDenosumabtherforosteoporosis:Asystematicreviewandpositionstatementby[13]GnantM,PfeilerG,StegerGG,etal.Adjuvantwithhormonereceptor-positivebreastcancer(ABCSG-Oncol,2019,20(3):339-51.[14]SANTA-MARIACA,BARDIAA,BLACKFORDAL,etefficacyofzoledronicacidinpreventionofaromataseinhibitor-associatedmusculoskeletalsymptoms:TheZAPtrial[J].BreastCancerResTreat[15]LombardJM,ZdenkowskiN,WellsT/GDACM0139—2025CareCancer,2016,24(5):2139-21versuscontinuousletrozoleinpostme[17]彭楠，于明薇，王笑民.芳香化酶抑制剂相关骨关节症状的研究进展[J].中国肿瘤临床，2015,42(21):1067-1070.[18]RobertsK,RickettK,GreerR,etal.Managementofaromataseinhmeta-analysis[J].CritRevOncolHematol,2017,111:66-80.[19]张剑辉，杨婧，刘颖等.健脾益肾颗粒对乳腺癌内分泌治疗患者无病生存期及生活质量的[20]章茂友.健脾补肾益骨方联合阿仑膦酸钠对乳腺癌内分泌治疗致骨质疏松患者骨密度和骨代谢的影响[J].中国中医药科技，2019,26(06):899-901.[21]朱巧俐.仙灵骨葆胶囊联合钙剂治疗乳腺癌患者术后内分泌治疗后骨质疏松及对骨代谢的影响[J中国普通外科杂志，2017,26(05):670-674.[22]崔飞飞，李怡帆，卢雯平.金天格胶囊治疗乳腺[23]郭佩垒，徐玉生，马生要，奇正消痛贴治疗骨关节炎的疗效观察[J].中国医药导报，2011,8(12)80-81.[24]陈永强，吴军豪，姚宏明等.复方南星止痛膏治疗寒湿瘀阻型骨关节炎249例临床研究[J].上海中医药杂志，2010,44(12):59-61.[25]李小宏，余和平，陈大为等.穴位敷贴联合自我管理治疗膝骨关节炎疗效观察[J].陕西中医，2017,38(01):70-71.[26]洪昆达，李俐，阙庆辉等.天灸治疗阳虚寒凝型膝骨性关节炎的临床研究[J].中华中医药杂志，2012,27(8):2227-2230.Guidelings[J].AnnOncol,2020,31(12):1650-63.[28]LombardJM,ZdenkowskiN,We1lsK,etal.Aromataseinhibitor24(5):2139-2146.bre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