河北省社区公共卫生服务问题及对策研究分析 公共管理专业

摘要

社区公共卫生服务作为社区工作的重要环节之一，可以为居民提供日常地预防、治疗等服务，减轻患者的治疗费用，促进居民的身体健康。然而随着医疗卫生体制改革的不断推进，社区公共卫生服务取得了显著成果，人均财政卫生支出费用不断提高，但由于居民生活质量的提高和生活方式的转变，居民对社区公共卫生服务的需求不断提高，因而一些深层次的问题也随之逐渐暴露出来，例如，社区公共卫生资金短缺，基础设施不完善，医患纠纷事件频发，双向转诊机制失效，多头管理现象严重，信息系统不健全和社区公共卫生服务人员的医疗技术水平较差等等。本文通过采用文献分析法、数据分析法和比较分析法等方法，针对河北省社区公共卫生服务现状、所面临的问题进行展开，学习和借鉴国外社区卫生服务的发展经验，并结合河北省的实际情况，从增加财政支出、扩宽筹资渠道、引入市场机制、完善法律法规、健全员工培训管理、建立绩效评价制度、加强卫生宣传等角度出发，提出了解决社区公共卫生服务问题的对策。

关键词：河北省；社区；公共卫生服务

Abstract

Communitypublichealthserviceasoneoftheimportantlinkofcommunitywork,canprovideresidentswithdailytoprevention,treatment,andotherservices,reducethecostsoftreatingpatients,promotetheresidentshealth.However,withtheadvancementofmedicalandhealthsystemreform,thecommunitypublichealthservicehasmaderemarkableachievements,thepercapitafiscalexpenditureonhealthcostscontinuetoimprove,butasaresultofresidents'lifequalityimproveandchangethewayoflife,peopledemandforcommunitypublichealthserviceisgraduallyincreased,andsomedeep-seatedproblemsexposedcontinually,forexample,communitypublichealthfundshortage,imperfectinfrastructure,communitypublichealthservicepolicylawsandregulationsisnotsound,doctor-patientdisputeshappenedfrequently,two-wayreferralmechanismfailure,multiplemanagementisserious,Theinformationsystemisnotperfectandthemedicaltechnologylevelofcommunitypublichealthservicepersonnelispoorandsoon.Inthispaper,byadoptingmethodssuchasliteratureanalysis,dataanalysisandcomparativeanalysis,inviewofthecurrentsituationofcommunitypublichealthserviceinHebeiprovince,facingproblems,studyanddrawlessonsfromforeignexperienceinthedevelopmentofcommunityhealthservice,andcombinedwiththeactualsituationofHebeiprovince,fromtheincreasedfiscalspending,broadenfinancingchannel,introducingmarketmechanism,perfectthelawsandregulations,improvethestafftrainingmanagement,establishtheperformanceevaluationsystem,andstrengtheninghealthpropagandaperspective,putsforwardthecountermeasurestosolvetheproblemofcommunitypublichealthservice.

Keywords:Hebeiprovince;community

;publichealthservice;

第1章绪论

1.1研究背景和研究意义

1.1.1研究背景

2018年是我国医疗卫生体制改革的关键年，在党的19大工作报告中，明确提出了“实施健康中国战略，推行深化医药卫生体制改革，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。”[1]建立中国特色医疗卫生制度、医疗保障体系的一个重要方面就是社区公共卫生服务。自改革开放以来，国民经济生产总值不断提高，人民物质的生活水平和对于生活品质也越来越高，在医疗卫生事业方面取得显著的成果，社会医疗保障制度不断地完善，极大地减轻了居民的负担，城乡医疗卫生服务体系也基本形成，医疗卫生水平逐渐提高，居民患病治愈率也越来越高，人均寿命得到了大幅度的增长。随着人民精神文化水平的提高和生活方式的转变，越发重视自身身体健康水平，因而在医疗卫生服务方面也产生新的、更高的需求。然而医疗卫生资源的有限性，医疗卫生技术的局限和高昂的医疗服务价格等使得传统医疗卫生服务的弊端逐渐显现，使得医患纠纷事件频繁发生。因此，深化医疗卫生体制改革，为居民提供低价、优质、及时的医疗卫生服务，发展社区卫生服务势在必行。

1.1.2研究意义

本文选题的意义是希望能在导师的指导下，通过对河北省社区公共卫生服务的现状、原因和问题的探索更够发现更加切实可行的发展策略，社区公共卫生服务作为基层医疗卫生服务的重要组成部分，不仅可以丰富医疗服务机构，减轻医院诊疗工作，还可以通过提供社区公共卫生服务减轻弱势群体的生活负担，为其提供及时、有效的医疗卫生救助，有利于保障居民的切身利益，完善社区管理，提高居民的生活质量，促进医疗卫生资源有效配置，推进我国医疗卫生事业蓬勃发展。

1.2国内外研究现状

1.2.1国内研究现状

随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，越来越多的学者开始投入到对社区卫生服务的研究。在现实生活中，社区卫生服务机构所提供的卫生服务对居民的日常生活发挥着重大的作用。在十八大报告提出了“提高人民健康水平，坚持预防为主，重点推进医疗保障、公共卫生等五项综合改革”[2]。总体来说，多数学者认为政府对于社区公共卫生服务的发展具有重大责任。

顾昕认为政府对于社区公共卫生服务的发展关注不够，政府对社区卫生服务的财政支出有限，并且政府将政策和资源会向大型综合医院倾斜，使得社区卫生服务机构所获得资源更为有限，因此发展社区公共卫生服务，政府应承担更大的责任。[3]

罗莹认为医疗卫生作为社会保障体系的重要内容，政府需扩大对医疗卫生的财政支出，促进社区公共卫生服务的发展，为居民提供更好的医疗卫生服务。[4]

陈丽、舒展认为政府投入不足是造成我国社区卫生服务产生问题原因，其造成了社区公共卫生经费不足，医疗卫生基础设施陈旧，人力资源配置错位等问题。[5]

胡新业、蒲川认为可以通过社区卫生信息化建设、改革绩效工资分配，激发社区卫生机构工作人员的积极性等措施，以建立完善的社区卫生服务绩效考核体系。[6]

1.2.2

国外研究现状

国外对社区卫生服务的的探索起步早，并且经过数百年的改革、完善，现如今，各国都是建立了与本国国情相适应的社区卫生服务制度，建立了与符合自身实际的社区卫生服务的发展道路。有学者认为应发挥发挥市场主导作用，引入竞争机制，促使医疗卫生资源合理配置，激发社区公共卫生服务的活力。同时政府应该明确自身职能，同时对市场无法提供卫生服务，进行政策弥补。

StephanieSnape提倡建立社区协同模式促进社区公共卫生服务发展，为解决医疗卫生问题开辟新途径、新思路。[7]

JenniferLeaning、PaulSpiegelandJeffCrisp认为政府所提供的基本公共服务仅关注其服务对象最基础性的健康需求。[8]

S·Shortello认为对于疾病的治疗应于更为广泛存在的卫生问题相联系，通过建立二者之间的桥梁，尊重居民需求的多样件，构建新型的社区卫生服务体系。[9]

Susan

·B·Rifkin认为社区参与卫生服务可分为医学途径、卫生规划途径和社区发展三种。[10]

1.3

研究内容与方法

1.3.1

研究内容

本文分7大部分，以河北省社区卫生服务问题及研究对策为题，进行理论体系的构建，通过对国外社区卫生服务发展历程进行研究，总结经验，结合河北省社区的实际情况，深入实践调查发现河北省社区卫生服务的现状及所存在的问题，明确产生原因，并提出了相应的解决对策。

第一部分

着重介绍了研究本文所需的三部分，分别是河北省社区公共卫生服务及研究的研究背景和研究意义、国内外研究现状、研究内容与方法。

第二部分

主要介绍了研究河北省社区公共卫生服务的理论依据，包括社区公共卫生理论、政府职能理论、政府购买社区公共服务理论和介绍了国外典型国家社区卫生服务发展的模式。

第三部分主要是进行了从国家、河北省等两个大角度对社区公共卫生服务发展的背景进行了介绍，然后对河北省社区卫生服务的发展现状一些具体方面提供了数据支持，并对其进行了数据分析，为下文社区公共卫生服务问题研究做铺垫。

第四部分阐述了河北省社区卫生服务现如今所存在问题，主要包括卫生资金短缺、医患冲突频发、社区公共卫生服务质量差、双向转诊机制难实现和多头管理现象严重等。

第五部分主要是介绍了河北省社区卫生服务问题产生的原因是由于筹资机制不健全、缺乏市场竞争、法律法规的不完善、绩效考核缺失等造成的。

第六部分解决河北省社区卫生服务所存在问题，可以从扩宽筹资渠道、引入市场机制、培养全科医学人才、完善绩效评价、加强社区公共卫生宣传等方面提出解决对策。

1.3.2研究方法

文献法分析法，也称历史文献法。通过对搜集和分析国内外的社区卫生服务的大量文献，包括我国医疗卫生体制改革和建设社区公共卫生服务等资料，希望能够在前人的研究基础之上进行学习和借鉴，以提出能够解决河北省社区卫生服务问题的对策。

数据分析法。本文的数据来源主要是来自中华人民共和国国家国家统计局的国家统计年鉴和河北统计年鉴，通过对社区卫生服务机构个数、床位数、床位情况、医疗服务情况等数据的统计以了解到了实际的情况。

比较研究法。本文通过学习、研究国内外学者的研究成果，了解到了社区卫生服务未来的发展趋势、可能面临的问题和相应的解决对策。希望能够在前人的研究成果之上，能够为河北省社区卫生服务问题的解决做出贡献。

第2章

河北省社区公共卫生服务的理论依据

2.1

社区公共卫生理论

社区公共卫生服务是社区建设的重要组成部分，日常工作中采用预防为主、防治结合的工作模式，在各级政府机构的统一领导下，以基层社区卫生服务机构为主体，社区为范围、公众需求为导向，以弱势群体为服务重点，来解决社区公共卫生服务问题、满足居民的卫生服务的共同需求，以建立了预防、医疗、康复、保健、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的社区卫生服务体系为目标，适应社会主义初级阶段这一基本国情和社会主义市场经济体制。

2.2

政府职能理论

政府职能是指国家行政机关，依法对公共事务进行管理时应承担的职责和所具有的权力，其主要包括政治职能、经济职能、文化职能、社会职能四种，其中经济职能包括提供公共产品和公共服务，社区公共卫生服务属于公共服务的一种；社会职能是指引导、调节和管理市场无法解决具有公共性的事物，例如提供社会保障、公共卫生服务属于医疗卫生保障的重要内容。

2.3政府购买社区公共服务理论

政府购买社区公共卫生服务理论是指政府通过向社会各类卫生服务机构购买公共卫生服务，然后向社区居民提供，以减轻自身政务负担，并且通过引入市场机制，来促进资源配置，有利于提升社区卫生服务质量。通过政府购买社区公共卫生，发挥社区卫生机构的“守门人”作用，有利于减轻社区居民的医疗卫生费用，也会大程度的减轻大型综合医院的就诊压力，提高医疗卫生机构的工作效率。

2.4

国外社区卫生服务发展的模式

英国社区卫生服务模式：英国在1948年创建了NHS(National

Health

Service)，它是英国社会福利制度中的重要组成部分。它的服务对象很广泛，不仅包括英国公民，还保障英国合法居住的外国人。NHS由国家各级公立医院、各类诊所、保健中心、社区医疗中心、戒毒结构、孤儿院和养老院等医疗机构组成，资金来源主要是依靠政府财政支出。英国社区卫生服务依靠政府主导的模式，形成了以公立社区医疗机构中心，为居民提供全方位、多样性的社区医疗卫生服务。英国政府非常重视社区医疗卫生服务的质量，为招录高水准的社区医疗卫生人才、保障高水平医疗卫生服务，采取了高薪激励的手段和建立严格绩效考核制度。因此，它被世界卫生组织评价为“世界上好的医疗体系”。

美国社区卫生服务模式：美国社区卫生服务起源于

19

世纪晚期，现今，美国建立了以市场为主导社区医疗卫生服务模式，以私营为主体,这表现在一方面它以私人保险为主要的融资渠道，在美国私人融资可占医疗卫生融资总额的一半以上，另一方面社区医疗卫生服务的主体是私人社区医疗卫生机构和私人家庭医生，以营利为目的。由于市场作用具有局限性，即社区医疗卫生服务市场化可能造成的社会不公平，因而政府对社区医疗卫生服务市场化所造成社会问题，进行一定程度的修正，例如加大社区医疗卫生服务财政投入，和对偏僻、不发达地区的社区医疗卫生提供一定的优惠政策，激励医疗卫生到这些地区从事医疗卫生服务。

新加坡社区卫生服务模式：近些年，新加坡社区医疗卫生事业发展迅速，建立了政府管理与市场竞争相结合社区卫生服务模式，其提供社区医疗卫生服务的机构主要包括公立医院、康复保健中心、私人医院、专科医院、个人诊所和养老院等。新加坡实行由政府、社会、个人三者共同分担社区医疗卫生费用，既减轻了个人的负担，也没有加重政府财政支出的压力。新加坡政府支持多种医疗卫生机构的并存、竞争，通过医疗卫生机构之间的适度竞争，提高社区医疗卫生服务的质量，提高资源利用率，减少浪费。新加坡政府通过鼓励居民参与社区医疗卫生政策的制定，加大社区医疗卫生财政支出，引入市场机制，举办社区医疗卫生宣传活动，美化社区环境等措施使得社区卫生服务建设成果显著。

第3章

河北省社区公共卫生服务的现状

3.1

河北省社区公共卫生发展的背景

2017年01月09日国务院向各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构等印发关于“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知[11]，其提到我国坚持深化基层医疗卫生机构改革，医疗卫生机构分工协作逐渐加强，基本公共卫生服务水平明显提高。表3-1是2016年我国医疗卫生事业费用的具体数据，其中政府卫生支出占卫生总费用30.03%，社会卫生支出占41.21%，个人现金支出占28.78%，结合实际情况，发现我国出现了卫生资源总量不足、人均卫生费用低、卫生资源结构不合理和供给主体单一等问题。

数据来源：国家统计局

表3-1

表3-2是截止到2017年10月我国医疗卫生机构进行了统计，与去年相比全国医疗卫生机构减少1151个，具体变化有医院数量增加1387个，基层医疗卫生机构共增加4964个，专业公共卫生机构数量减少7178个，基层医疗卫生机构中的社区卫生服务中心(站)数量减少了37个。[12]

数据来源：国家统计局

表3-2

据统计调查，截止到2017年底河北省总人口约为7519.52万，共有168个县（市、区），2017年河北省GDP达到35964亿元，同比增长12.14%。2017年河北省一般公共预算收入完成3233.3亿元，比上年增长13.5%；一般公共预算支出完成6615.2亿元，比上年增长9.1%。2016年河北省一般公共预算收入完成2849.87亿元，一般公共预算支出完成6049.53亿元，医疗卫生与计划生育占一般公共预算支出的547.86亿元。表3-3是对2016年河北省卫生机构基本情况进行了统计。[13]

数据来源：河北统计局

表3-2

3.2河北省社区医疗卫生与计划生育支出情况

表3-4反映了我国2016年各地区公共预算支出、医疗卫生与计划生育支出、医疗卫生与计划生育支出占公共预算支出比例和人均卫生与计划生育支出等数据。从这些数据中可以发现河北省医疗卫生与计划生育支出总量547.86亿元在全国医疗卫生与计划生育支出的地区排名中位居前列，医疗卫生与计划生育支出占预算支出比例为9.06%，高于全国医疗卫生与计划生育支出占预算支出比例8.15%，但河北省人均卫生与计划生育支出在全国各地区人均卫生与计划生育支出排名中，由于河北省人口基数大，河北省人均卫生与计划生育支出才733.41元，低于全国人均卫生与计划生育支出945.07元，甚至远低于全国大部分地区人均卫生与计划生育支出。

表3-4

续表3-4

数据来源：国家统计局

表3-4

3.3社区卫生服务机构的发展情况

河北省社区卫生服务机构主要是由社区卫生服务中心和社区卫生服务站构成，表3-5表示了从2013至2016年河北省社区卫生服务机构的数量在不断增多，但增速在不断放缓；从2013至2016年河北省社区卫生服务机构的床位数总的发展趋势是增加，但在2015年却发生了缩减。

数据来源：河北统计局

表3-5

3.4

社区卫生服务机构床位使用情况

社区卫生服务机构的服务质量在某种程度上是可以从社区卫生服务机构床位的使用情况来体现，由表3-6可知，2016年河北省内社区卫生服务中心的数量共有280个，其中床位数在1029范围的有102家社区卫生服务中心，其次有60家社区卫生服务中心床位数在3049范围，但也有57家社区卫生服务中心并没有设置床位和有两家大型社区卫生服务中心床位数量超过了100。相较于社区卫生服务中心，社区卫生服务站的数量较多，共有917个，但过半的社区卫生服务站并不提供床位，有230社区卫生服务站只提供19张床位，173社区卫生服务站提供1029张床位，几乎没有社区卫生服务站提供30张以上的床位。

数据来源：河北统计局

表3-6

3.5

社区卫生服务机构医疗服务情况

社区卫生服务机构的医疗服务情况具体分为社区卫生服务中心医疗服务情况和社区卫生服务站医疗服务情况，由表3-7可知，社区卫生服务中心诊疗人次共689.5万人次，入院人数6.1万人，病床使用率为44.2%，平均住院日8.7人次，医师日均负担诊疗人次为8.7人次；社区卫生服务站诊疗人次共997.6万人次，医师日均负担诊疗人次为10.9人次。

数据来源：河北统计局

表3-7

3.6社区医疗与大医院医疗卫生服务的对比

从表3-8所提供的信息来看，2016年河北省的社区卫生服务机构所提供的社区医疗卫生服务项目数量共有1197个，卫生机构床位数共有9775个，诊疗人次数为16876321，医师日均负担诊疗人次为0.49，病床使用率为49.41%，平均住院日为8.5天，服务人口数量相对较少、数量稳定，治疗病种主要是常见病、多发病，治疗医师多为社区卫生工作者，治疗持续时间长，治疗内容主要是对疾病的预防和康复保健工作。大医院医疗卫生服务项目数量共有1618个，卫生机构床位数共有271502个，诊疗人次数为435607345，医师日均负担诊疗人次为5.23，病床使用率为79.98%，平均住院日8.4天，服务人口数量相对较多，治疗病种主要是罕见病或治疗难度较大的病状，治疗医师以专科医生为主，病人以治疗疾病为主，多为短时性就医。

数据来源：河北统计局

图3-8

第4章

河北省社区公共卫生服务存在的问题

4.1

社区公共卫生服务资金短缺、基础设施不完善

由表3-4可知，河北省人均卫生与计划生育支出733.41元，低于全国人均卫生与计划生育支出945.07元，甚至远低于全国绝大部分地区人均卫生与计划生育支出，这在一定程度上说明了河北省社区公共服务卫生资金短缺。并且在实际的调查中发现，河北省现存的社区公共卫生服务机构，社区医疗卫生器材陈旧，没有标准的医疗卫生房屋和完备的医疗卫生设备。大部分社区卫生服务主要是由数名社区卫生工作者通过购置一些便宜、简单的医疗器具，租住或者搭建临时的房屋来提供，基本的消毒卫生都难以做到，与医院所能提供的医疗卫生服务相差甚远。总的来说，社区医疗卫生服务机构的总体服务水平偏低，需要尽快的加以治理，以为居民提供更好的社区医疗卫生服务。

4.2医患矛盾加剧，医患冲突频发

随着人民生活水平的不断提高，居民对于医疗、卫生的需求不断提高，以致社区公共卫生服务机构的所提供的服务与居民日益增长卫生需求之间的矛盾不断加剧。从医方角度出发，相较于在社区卫生服务机构工作，很多的社区卫生工作人员对在大型综合医院工作的渴求更大，因而造成了社区卫生服务机构人才空缺，加上一些社区卫生工作人员医疗技术能力不足、职业素养较低、缺乏工作热情，加剧了医患关系的矛盾。从患者角度出发，近年来居民的维权意识不断增强，因而在治疗过程中，对于损害自身利益的行为，一般会采用法律武器进行维权，少数患者会采用极端行为进行维权，甚至会对社区卫生工作人员的人身安全产生一定的威胁，这也加深了医患关系的紧张。

4.3

社区卫生服务机构人才匮乏

在西方，社区卫生服务人员被称为“居民健康的守门人”，应具有良好的职业道德素养、全面的医疗知识、丰富的临床经验、高超的沟通技巧等等，然而这与河北省实际的社区卫生服务机构人力资源配置并不匹配。现如今，就河北省社区卫生服务机构总体来讲，工作人员专业能力不足，职业道德素养偏低，缺乏全科医学人才，社区卫生服务人员构成主要是医院退休的老医生和一些新毕业的护士构成，大部分护士是专科毕业，医学专业能力一般，在诊疗过程中，存在不合理用药情况，如抗生素的使用问题。并且因薪酬和待遇的原因，社区卫生服务机构基本留不住有能力的全科医学人才，而且社区卫生服务人员培训机制和医疗教育体系不完善，也阻碍社区卫生服务人员的能力提高。

4.4双向转诊机制难以实现

双向转诊机制是指患者在医院与社区卫生服务机构之间的诊疗流转，居民一般患有简单和易于处理的常见病、多发病多在社区卫生服务机构处理，社区卫生服务机构无法治疗患者可以转向医院治理，在患者接受医院综合治疗，并病情得到好转之后，可以再次转回到社区卫生服务机构进行日常的保健、康复护理。但在实际生活中，患者往往倾向于直接去往大型综合医院进行治疗，或从社区卫生服务机构转向医院，很少有选择回到社区卫生服务机构的患者。因此双向转诊机制就很难发挥作用，使得医院所负担的诊疗压力加大。

4.5存在多头管理现象

河北省现存的社区卫生服务机构，一般由政府举办，或者是大型医院举办、私人股份举办等等，由于举办服务机构的主体的多元性，现实中也存在着多头管理的现象，使得社区卫生服务机构管理难度加大，社区卫生服务机构的服务水平也参差不一。根据走访发现，居民因社区卫生服务机构医疗技术、医疗设备等各方原因，不愿意到社区卫生服务机构进行治疗，并对其一直缺乏信任，但居民反映，在这些社区卫生服务机构中，对由政府主导建立的社区卫生服务机构其硬件和软件医疗条件均教高于其他非政府举办的社区卫生服务机构，因此政府举办的社区卫生服务机构诊疗人次高于其他非政府举办的社区卫生服务机构。

4.6

社区卫生服务信息系统陈旧

随着网络的不断发展，社区居民的健康档案也逐步实现电子信息化，这对居民在病情治疗中发挥着重要的作用，也有利于减轻医院的就诊压力。然而，社区卫生服务系统和医疗系统之间并没有搭建良好的信息建设，使得居民的健康档案不能在在医院和社区卫生服务机构进行流通，居民的健康档案利用率低，使得患者即使在社区卫生服务机构进行过身体检查，去医院治疗时仍需再次进行检查，这便增加了患者检查的次数和治疗的费用，并且也不利于医院人力资源的配置。

第5章河北省社区公共卫生服务存在问题的原因

5.1资金投入不足，筹资机制不健全

河北省社区卫生资金的主要来源包括政府财政拨款、社会资本支持、有偿的卫生服务和药品差价收入。现实中，社区卫生资金主要是由政府拨款构成，表5-1是2010年至2016年河北省政府财政总支出和医疗卫生方面的财政支出情况。

数据来源：河北统计局

表5-1

根据上表可知，河北省政府在医疗卫生方面财政支出占比情况先曾后低，和表3-4中全国人均卫生与计划生育支出排名中可以发现河北省政府人均卫生与计划生育的财政支出远低于社区卫生资金的实际所需，使得社区公共卫生服务资金不足，医疗卫生基础设施也不完善。河北省政府虽然在探索社区卫生筹资模式，但是社区卫生服务机构还是存在着“等、靠、要”现象。在发达国家，社区卫生服务经费大多由政府承担，但河北省由于经济发展水平和人口数量等原因，使得民众也需要承担一定的社区卫生服务经费，就实际居民所享受到社区卫生服务水平远低于发达国家居民。

5.2外包机制不健全，缺乏市场竞争

社区卫生服务的提供主要是通过政府购买的方式获取，而政府购买又有两种途径，一是合同外包、二是合同指定。河北省政府购买社区卫生服务的方式主要是通过政府合同指定的方式进行，而发达国家则是引入了市场机制，政府面向社会所有机构，通过招标、委托、邀标等方式购买社区卫生服务，将社区卫生服务外包给其他机构。这与河北省的不同之处就在于，发达国家引入了市场机制，吸收了充足的社会剩余资金，发挥了市场竞争的激励作用，使得社区卫生服务的质量得到了有效的保证，社区卫生服务的基础设施也不断完善，反之河北省所采用指定性的合同外包，在实际操作过程中，外包的程序并不规范，部分资金存在不合理使用的情况，更有甚者会暗箱操作外包合同等问题，这些现象的存在严重阻碍了河北省社区公共卫生服务的发展。

5.3

对社区公共卫生服务认识不足

河北省政府对社区公共卫生服务认识存在盲点，在表3-4中，从财政支持的数额来看河北省的医疗卫生与计划生育支出占预算支出比例9.06%，但人均卫生与计划生育支出才733.41元低于绝全国大部分地区，这说明政府并没有认识到社区卫生服务工作的紧迫性和重要性。而且政府对社区卫生服务公益性认识也存在误区，有一部分政府官员认为可以通过发展社区公共卫生服务来增加地区财政收人这样的错误认识。

社区卫生服务人员思想观念陈旧，没有认识到社区公共卫生服务对居民生活的重要性，并且由于缺乏长效的绩效评价机制和与完善的业务培训体系，绝大部分社区卫生服务人员习惯于安于现状，缺乏进取精神，没有实时的提高自身的业务水平，缺乏普遍对工作的热情，并且存在消极怠工的情况，这些问题都严重降低了居民对社区卫生服务机构的信任度，不利于医患关系的发展，加剧医患矛盾。

社区居民对社区公共卫生服务认识往往趋于表面认识，对社区公共卫生服务的性质、机构、职能等知之甚少，单纯地认为社区公共卫生服务是能够进行小病情的诊断、提供日常的打针、输液服务和进行社区公共卫生宣传，对社区卫生服务机构的医疗技术抱有怀疑态度，居民在治疗时还是倾向于大型综合医院。并且居民习惯于先生病后治疗，并不愿意通过购买社区公共卫生预防、保健服务来保证健康，表明了现实中居民对于社区公共卫生服务所提供的预防和保健项目并不认可。

5.4社区卫生服务的绩效考核制度不健全，人才队伍建设滞后

河北省在设定社区卫生服务的绩效评定过程中，存在着评价主体的设置不合理和评价标准不科学等问题，这严重阻碍了社区卫生服务人员的发展和工作积极性。例如，河北省社区卫生服务绩效评定的主体主要是政府主管人员、社区卫生服务的研究学者和少数社区居民，在实际生活中社区居民是最了解社区卫生服务的群体，缺少社区居民的评价这对于社区卫生服务改革和发展是十分不利的，并且没有正确地鼓励社区卫生服务人员的工作积极性；其次，社区卫生服务绩效评价标准也并不科学，河北省政府在实施绩效评定的过程中社区卫生服务的质量都化简成可量化的指标，这就会导致社区卫生服务机构和社区卫生服务人员重视这些浮于表面量化指标的评定、以及排名，忽视社区卫生服务实际的质量水平，使得考核评定的结果失真。最后，社区卫生服务监督管理也存在着缺陷，河北省的监督管理主要是由政府进行，而发达国家开始采取了第三方监督的模式。政府对社区卫生费用的财政拨款一般与服务的社区居民数量有关，在实际操作中一般由健康档案数量的多少决定，社区卫生服务机构不仅单纯是社区卫生服务的提供者，还是市场的一个个体，既具有公益性，但也具有一定的逐利性。有些社区卫生服务机构，因监督管理的缺位，为了获得更多的财政拨款，会填制与现实不相符的健康档案，严重损害了居民对社区卫生服务机构的信任。

社区卫生服务人员具有保障居民身体健康的责任，这正是社区卫生服务的重要内容。现如今河北省正面临社区卫生服务人员的实际情况和建设社区卫生事业急需全科医学人才这一矛盾，而这问题的产生与河北省社区卫生服务人才队伍建设滞后有着密切的联系。发达国家为提供全面服务的社区卫生服务，在上世纪早早提出了全科医生队伍建设，投入了大量资金，通过长时间的培养，在本世纪初并取得显著的成果。而河北省社区卫生服务人才队伍建设现还处于探索阶段，建设全科医生队伍的步伐更是缓慢。近年来河北省社区卫生服务的居民人数不断增加，加剧了对全科医生的需求，而造成全科医生稀缺的原因有两方面一方面是目前的医学教育制度不完善，培养全科医生的速度缓慢，；另一方面是针对社区卫生服务人员的管理培训制度并不完善，这使得社区卫生服务人员医疗技术能力得不到及时的提高。

5.5法律法规不完善，政策执行不到位

绝大多数发达国家早已有完备的法律法规以社区卫生服务进行规范,然而河北省关于社区卫生服务的法律法规体系并不完善。例如，社区卫生服务机构和工作人员的准入机制并不完善，使得社区卫生服务机构的举办单位较为复杂，产生了多元管理的现象，并且由于社区卫生服务人员的准入标准较低，使得工作人员整体的医疗技术水平较低；其次社区卫生服务的报销机制与实际脱轨，一是河北省主要医疗报销地点在大医院，二是基本的医疗报销所包括的药品与社区卫生服务机构所提供的药品并不相符，这两点使得社区卫生服务的报销机制基本无法实现；最后社区卫生服务的监管管理机制也不成熟，使得社区卫生服务机构的财务管理问题、人员管理问题不断产生。近年来，河北省政府提出了一系列社区卫生服务政策，但却没有得到有效落实，例如，河北省为响应中央政府关于建设社区卫生的号召，为解决社区卫生服务经费问题和社区卫生服务机构的用房问题制定和实施了相应的文件，但是却因执行不到位致使问题得不到良好的解决。

第6章河北省社区公共卫生服务存在问题的解决对策

6.1增加财政支出，扩宽筹资渠道

社区卫生资金不足是制约着河北省社区公共卫生服务发展的重要原因。在发达国家中，英国采用政府主导的模式，资金来源主要是依靠政府财政支出；美国政府通过建立多层次私人保险筹资，使得私人融资可占社区公共卫生服务融资总额的一半以上；新加坡通过由政府、社会、个人三方共同分担社区卫生服务费用；在发展中国家，泰国的健康卡工程等对建设河北省社区公共卫生服务筹资机制都具有很重要的借鉴意义。结合河北省的实际情况，以发挥政府的主导作用为基础，逐步建立以政府财政投入为主体，多元化、多渠道的筹资补偿机制。河北省政府应逐步扩大社区公共卫生服务的财政支出，为社区卫生服务机构提供更好的医疗设备条件，为社区卫生服务人员提供更好的福利待遇，以保留更有医学能力的人才；同时，政府也应为社区公共卫生服务提供更多的优惠政策，扶持社区卫生服务机构的发展，也要注意吸收民间资本，借助社会集体的力量，为社区卫生服务机构创造出更为有利的发展环境，建立国家、民众、社会共同筹资的模式。[14]

6.2

引入市场机制，加强政府购买社区公共卫生服务

政府购买公共卫生服务不仅可以提高社区公共卫生服务的质量和减轻自身的政务负担，还将自己承担的公共卫生服务转交给其他社会组织，有利于满足公众多元化的需求。这种方式实质上是通过建立一种契约关系，将公共卫生服务进行合同管理，按绩效付款，通过竞争机制来提高社区公共卫生服务的效率和质量。英国在20世纪90年代开始进行购买社区公共卫生服务，主要是通过政府向家庭医生购买，来为社区居民提供服务；同期的美国也将大量社区公共卫生服务外包给私人卫生服务机构，采用竞争机制吸引各类卫生服务机构参与到公共卫生服务的供给中，提高了公共服务质量并降低了其服务成本、极大地减轻联邦政府的财政负担。[15]

6.3建立人才培养机制，培养全科医生

由于社区卫生服务条件与医院相比相差甚远，居民习惯去医疗条件较好的大医院就医，解决这一问题的关键在于社区是否能够提供优质医疗卫生服务，如果社区所能够提供医疗卫生服务不差于医院，并且服务价格更为低廉，人们是很乐于去往社区卫生服务机构治疗的。发达国家为解决这一问题，一方面通过深化全科医学人才机制改革，建立了社区卫生服务人员培训和考核机制，例如去大医院进修学习、在网络上学习医疗卫生知识、同时定期对社区卫生服务人员进行考核；另一方面，建立严格、长效的绩效考核评价指标体系，以提高社区卫生服务人员的整体素质。[16]

6.4健全社区公共卫生服务制度，发挥首诊作用

健全社区公共卫生服务制度一重要内容是建立有效的双向转诊机制，发挥社区卫生服务机构的首诊作用。一方面，要明确社区卫生服务机构和医院的职能范围，合理分配二者工作。社区卫生服务机构要保证社区居民常见病情的诊断和做好日常保健康复治疗，医院不断提高自身的医学技术水平，提高疑难病症的治愈率，使得患者在治疗过程中实现社区卫生服务机构和医院之间的流转。另一方面，要发挥社区卫生服务机构的首诊作用，使得居民在医院诊治之前在社区卫生服务机构先进行初步的诊断，其中包括患者疾病类型、病情发展程度和是否需要转诊到医院做出具体的判断，还可以将居民日常的康复保健项目登记在健康档案中，以便于日后居民在患病时，有利于医护人员更好的了解患者的身体情况，为患者制定最佳的诊疗方案。[17]

6.5健全社区卫生服务绩效评价机制，加强监督管理

建立河北省社区卫生服务绩效评价机制可以通过健全内外部的评价机制的方式进行。建立系统内部的评价机制，需制定针对社区卫生服务机构和社区卫生服务人员科学的绩效考核评价方案，将考核内容和标准细化、量化，并且要注重方案的实用性，注重提高社区公共卫生服务质量。建立系统外部评价机制，主要政府主导、专家和社区居民的广泛参与，其中要做到尤其重视居民的意见，充分了解居民真正的需求，已为社区居民提供实际所需的社区公共卫生服务。也可以学习发达国家建立第三方评价机制，使得评价机构与管理机构分离，通过第三方客观的评价，提高评价的公信力，也可以为政府减轻负担，并鼓励社会力量广泛参与到管理中来。

解决河北省社区公共卫生服务监管的监管问题，可以从内外两个角度出发，一是建立内部监管机制，主要是指政府和基本公共卫生服务机构对社区公共卫生服务的监督。一方面政府完善社区公共卫生服务的监管机制，加强对社区公共卫生服务的管理力度，同时基本公共卫生服务机构也要完善其内部监管制度，要对社区卫生服务人员、医疗器械、药品的质量进行严格的监管；另一方面是健全外部监管机制，其主要包括新闻媒体的监管、社区居民的监管、第三方的监管。新闻媒体用自身的影响力，对社区卫生服务机构提供服务过程中的不良行为进行宣传报道，社区居民在生活中与社区卫生服务机构和服务人员交往时也要进行实时的监督，发现其违法违规行为，积极地向有关部门举报；在实际中，也学习和借鉴发达国家引入第三方监督社区公共卫生服务的形式，学习这种模式来缓解政府的监管压力和克服自身的监管缺陷。[18]

6.6加强社区公共卫生服务的宣传工作

河北省社区居民对社区公共卫生服务的认知普遍存在误区，这严重阻碍了社区公共卫生服务的发展和社区居民享受卫生服务，因此需加强社区公共卫生服务的宣传工作，这项工作可以通过开展社区卫生宣讲活动或者利用现代科技信息手段来进行宣传，例如建立社区卫生网站、订阅社区卫生手机报、建立社区卫生微信公众号和微博公众号等新媒体形式，开展宣传活动，也可以在社区开展一些免费的社区公共卫生服务，吸引社区居民广泛参与到社区公共卫生服务活动中来，加强社区卫生服务机构与居民的交流互动，使得居民切身实地的了解社区公共卫生服务，发挥其最大的效能。

6.7更新社区卫生服务信息系统

河北省社区卫生服务机构对于居民健康档案的管理，仅仅停留在建档这一程序，然而随着信息化时代的到来，有关部门应制订统一的信息发展规划，利用现有技术是可以将居民的健康档案进行一定的分析、整合，实现居民健康信息在社区卫生服务机构和医院之间的互通，使得居民信息可被随时随地查询、利用，实现信息共享，提高居民健康档案利用率，促使医院医生可以全面、详细地掌握患者的病史和身体健康变化状况，提高诊断的正确率，为患者制定最佳的治疗方案，不仅为患者带来实惠，也有利于优化医院的人力资源配置。[19]

结论

随着社会经济发展和生活水平提高，居民越来越重视自身健康，对医疗卫生的需要也在不断的提高，然而近年来医疗卫生费用一直居高不下，使得“看病难、看病贵”问题不断加深，为解决这一问题，作者深入实践调查，认为发展社区公共卫生服务对问题的解决具有重要意义。作者以河北省为范围，从社区公共卫生服务的现状、存在问题、原因分析、对策解决等方面出发提出了一系列的建议。

本文通过对河北省社区公共卫生服务研究，得出了以下几点结论:

一、河北省社区公共卫生服务取得