医保欺诈防范实战演练试题型医保知识考试题库及答案

医保欺诈防范实战演练试题型医保知识考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪类行为不属于医保基金使用主体的责任范围？A.定点医疗机构重复收取床位费B.参保人将本人医保卡转借他人门诊取药C.医保经办机构未及时支付符合规定的医疗费用D.药品生产企业提高中标药品出厂价格答案：D（解析：医保基金使用主体包括定点医药机构、参保人员和医保经办机构，药品生产企业的定价行为不属于直接使用基金的责任范围）2.某社区卫生服务中心为未实际就诊的参保人开具“高血压”门诊处方并上传医保系统，套取基金5000元。该行为最符合以下哪类欺诈情形？A.虚记药品费用B.串换诊疗项目C.诱导住院D.伪造检查报告答案：A（解析：未实际发生药品使用但虚记费用，属于虚构药品使用的欺诈行为）3.参保人张某因感冒到定点药店购药，药店工作人员推荐其购买非医保目录内的保健品，并谎称为“医保可报销药品”，导致张某使用医保卡支付300元。该行为的责任主体是？A.张某（主动购买）B.药店工作人员（直接实施者）C.定点药店（管理责任）D.医保经办机构（监管不力）答案：C（解析：定点药店对工作人员的经营行为承担主体责任，无论是否为个人行为）4.某医院为提升DRG付费结算金额，将“普通肺炎”诊断升级为“重症肺炎”，多申报基金2万元。该行为属于？A.分解住院B.诊断升级C.挂床住院D.虚列检查项目答案：B（解析：通过提高疾病诊断编码等级套取基金，属于诊断升级类欺诈）5.以下哪项不属于医保智能监控系统重点监测的异常数据？A.某科室月均门诊人次同比增长5%B.某医生开具的“中药颗粒”处方量季度增长300%C.某药店单日医保刷卡交易中“胰岛素”占比90%D.某医院住院患者平均住院日较同级别机构高2倍答案：A（解析：5%的增长属于合理波动范围，其他选项均存在明显异常特征）6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对定点医药机构处骗取金额2倍以上5倍以下罚款的情形是？A.未核验参保人身份导致冒名就医B.重复收费但及时退回基金C.虚构10万元以上医疗服务D.未按规定保管财务票据答案：C（解析：虚构医疗服务属于骗取基金的严重行为，适用2-5倍罚款；其他选项多为一般违规）7.参保人李某通过伪造“骨折”病历，向医保经办机构申请2万元外伤报销。经查证属实后，除退回基金外，还可对其处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以下B.1倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.不罚款，仅暂停医保待遇答案：B（解析：参保人骗取基金的，处1-3倍罚款；定点机构为2-5倍）8.某诊所为吸引参保人，承诺“无病也能开中药，医保全额报销”。实际操作中，诊所为未就诊患者虚开中药处方并上传医保系统。该行为的核心违法点是？A.超范围执业B.虚构医疗服务C.串换药品目录D.诱导过度消费答案：B（解析：未实际提供医疗服务但虚记费用，属于虚构服务套取基金）9.医保行政部门对某医院开展现场检查时，发现其2021年1月的住院病历中，50份病历的“手术记录”为同一医生代签，且患者实际未接受手术。该行为应定性为？A.病历书写不规范B.虚构手术项目C.分解收费D.挂床住院答案：B（解析：病历记录与实际诊疗行为不符，且涉及手术项目虚构，属于欺诈）10.以下哪类行为属于“挂床住院”？A.患者因病情需要，白天在院治疗、夜间回家休息B.患者办理住院手续后，仅在入院当天进行检查，后续未接受任何治疗C.医院为提高床位周转率，将同一患者1个月内连续办理2次住院D.患者因急诊住院，3天后转院治疗答案：B（解析：挂床住院指办理住院但未实际接受必要治疗，符合“占床不治病”特征）11.某药店将非医保目录的“阿胶糕”录入为“中药饮片”进行医保结算，涉及金额1.2万元。该行为属于？A.虚记费用B.串换药品C.诱导消费D.伪造票据答案：B（解析：将非目录药品替换为目录内药品编码，属于串换药品欺诈）12.医保经办机构在审核某医院住院费用时，发现同一患者1年内因“阑尾炎”住院5次，且每次均进行“阑尾切除术”。最可能的违规情形是？A.分解住院B.重复收费C.虚构手术D.过度治疗答案：C（解析：同一患者不可能1年内多次进行阑尾切除术，存在虚构手术可能）13.参保人王某通过网络购买虚假“癌症诊断证明”，向医保部门申请大病保险报销15万元。该行为涉嫌？A.诈骗罪B.侵占罪C.挪用公款罪D.职务侵占罪答案：A（解析：以非法占有为目的，使用虚假证明骗取医保基金，符合诈骗罪构成要件）14.某医院为完成医保总额指标，在月底将未治愈患者办理出院后重新入院，该行为属于？A.分解住院B.挂床住院C.诊断升级D.虚列费用答案：A（解析：将一次连续治疗分解为多次住院，属于分解住院违规）15.以下哪项是医保基金“不可用于支付”的项目？A.符合诊疗规范的高血压常规检查B.工伤事故导致的外伤治疗C.计划生育政策内的分娩费用D.基本医疗保险药品目录内的感冒用药答案：B（解析：工伤医疗费用由工伤保险基金支付，不属于基本医保范围）16.定点医疗机构应当建立的医保内部管理制度不包括？A.医保基金使用内部审核制度B.参保人信息保密制度C.药品耗材“零库存”管理制度D.医保服务协议执行情况自查制度答案：C（解析：“零库存”是企业运营模式，非医保管理必设制度）17.某医院医生为完成科室创收任务，在患者无明确指征的情况下，开具“全身PET-CT”检查并纳入医保结算。该行为属于？A.过度检查B.串换项目C.虚记费用D.伪造报告答案：A（解析：无合理诊疗依据的高费用检查，属于过度检查套取基金）18.医保行政部门对定点医药机构实施行政处罚前，应当履行的法定程序不包括？A.告知当事人作出处罚的事实、理由及依据B.听取当事人的陈述和申辩C.组织听证（如当事人要求）D.要求当事人提前缴纳罚款答案：D（解析：罚款需在处罚决定作出后缴纳，非处罚前程序）19.参保人陈某将医保卡借给朋友李某用于治疗“糖尿病”，李某使用医保卡结算药费4000元。以下处理正确的是？A.仅追回4000元，不处罚B.追回4000元，对陈某处2000元罚款C.追回4000元，对李某处1.2万元罚款D.追回4000元，暂停陈某医保待遇6个月答案：D（解析：参保人出借医保卡属于一般违规，可暂停3-12个月待遇；骗取基金才处罚款）20.某药店为促销，开展“刷医保卡送鸡蛋”活动，吸引参保人购买非医保商品并套取现金。该行为的核心违法点是？A.不正当竞争B.盗刷医保卡C.骗取医保基金D.虚假宣传答案：C（解析：通过诱导参保人套取现金，本质是骗取基金）二、多项选择题（每题3分，共30分。至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于医保欺诈“虚构医疗服务”的情形有？A.为未就诊患者开具处方B.伪造患者签名的护理记录C.虚增住院患者的输液次数D.将门诊费用篡改为住院费用答案：ABC（解析：D属于费用类型篡改，非虚构服务）2.定点医疗机构的以下哪些行为可能被认定为“诱导住院”？A.对病情稳定的慢性病患者宣传“住院可全额报销”B.为门诊患者开具“需住院治疗”的虚假诊断证明C.对未达到住院标准的患者收入院D.为住院患者提供超出病情需要的高级病房答案：ABC（解析：D属于过度服务，非诱导住院）3.医保基金使用监督检查中，“现场检查”的常用手段包括？A.调取医保结算数据与病历比对B.核查药品出入库记录与医保销售数据C.访谈患者核实就诊真实性D.分析医院财务报表中的成本结构答案：ABCD（解析：四者均为现场检查的常规手段）4.参保人员的哪些行为可能构成医保欺诈？A.利用虚假票据报销B.重复享受医保待遇（如同时报销职工医保和居民医保）C.将医保卡借给他人用于门诊慢性病购药D.故意隐瞒外伤真实原因（如交通事故）申请医保报销答案：ABD（解析：C属于一般违规，未达到欺诈程度）5.某医院存在“挂床住院”行为，可能出现的异常数据特征有？A.住院患者日均费用远低于同病种均值B.护理记录显示患者“外出”频次高C.检查报告无患者本人签名D.药品领用量与医保结算量严重不符答案：AB（解析：挂床患者实际治疗少，费用低且常不在院；C为病历问题，D为药品管理问题）6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构有以下哪些情形的，由医保行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人？A.未建立医保内部管理制度B.未按规定保管医保相关资料C.未核验参保人身份导致冒名就医D.虚构医疗服务骗取基金答案：ABC（解析：D属于骗取基金，需处2-5倍罚款，非仅责令改正）7.医保智能监控的“规则库”通常包含以下哪些审核规则？A.药品用量超说明书最大剂量B.检查项目与诊断无相关性C.同一患者30天内重复住院（无合理理由）D.医保医师月均门诊人次超过科室均值2倍答案：ABCD（解析：四者均为常见的智能审核规则）8.以下哪些行为属于“串换诊疗项目”？A.将“普通病房”费用记为“VIP病房”B.将“推拿治疗”记为“针灸治疗”（两者均为医保项目但价格不同）C.将“甲类药品”记为“乙类药品”（提高个人自付比例）D.将“中药饮片”记为“中药颗粒”（非目录项目）答案：ABD（解析：C未改变项目编码，仅改变自付比例，不属于串换）9.医保行政部门对定点医药机构实施行政处罚时，应当遵循的原则包括？A.过罚相当B.程序合法C.教育与处罚相结合D.从重从快答案：ABC（解析：D非法定原则，需依法处罚）10.参保人涉嫌医保欺诈的，可能承担的法律责任包括？A.退回骗取的基金B.处骗取金额1-3倍罚款C.暂停3-12个月医保待遇D.构成犯罪的，追究刑事责任答案：ABCD（解析：四者均为《条例》规定的责任形式）三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.定点药店可以向参保人赠送等价医保药品，以促进销售。（×）解析：赠送医保药品可能诱导参保人多刷医保卡，属于违规。2.参保人因行动不便，委托亲属持本人医保卡到药店购买高血压药，属于正常代刷行为。（√）解析：合理代刷（本人使用、符合病种）不违规。3.医院为降低药占比，将门诊患者的“药品费”拆分为“检查费”和“治疗费”，属于串换项目。（√）解析：通过拆分项目编码套取基金，属于串换。4.医保经办机构发现定点医院存在违规行为，可直接暂停其医保结算资格，无需调查。（×）解析：需调查核实后才能采取暂停结算等措施。5.参保人使用医保卡购买化妆品，药店未阻止并结算，药店应承担主要责任。（√）解析：药店作为管理主体，需核验购药合理性。6.某医院将“一级护理”记为“特级护理”（费用更高），属于虚增费用。（√）解析：提高护理级别属于虚增服务等级套取费用。7.参保人因车祸受伤，肇事方已赔付医疗费，仍可申请医保报销。（×）解析：应由第三方负担的费用，医保不支付。8.定点医疗机构的医保管理人员只需熟悉医保政策，无需了解临床诊疗规范。（×）解析：需结合诊疗规范判断费用合理性。9.医保行政部门对同一违规行为已作出行政处罚的，司法机关不得再追究刑事责任。（×）解析：若构成犯罪，需移交司法机关，行政处罚不影响刑事责任。10.某诊所为扩大规模，借用其他医生的医师执业证书备案，属于医保欺诈。（×）解析：属于伪造资质的行政违法，非直接欺诈基金行为。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：2023年5月，某市医保局收到举报，反映A社区卫生服务中心存在“无病开药”问题。经调取医保结算数据，发现该中心4月“高血压”门诊处方量较上月增长200%，涉及参保人120人，其中60人过去1年无高血压就诊记录。现场检查时，随机抽取20份处方对应的病历，发现：（1）15份病历无患者就诊记录（仅有处方）；（2）5份病历的“血压测量值”为同一护士填写，且数值明显异常（如250/150mmHg但无处理记录）；（3）药品出库记录显示，所开“苯磺酸氨氯地平片”实际仅采购50盒，但医保结算了200盒。问题：（1）A社区卫生服务中心存在哪些违规行为？（6分）（2）针对上述行为，