高血压脑病诊疗指南(2025年版)

高血压脑病诊疗指南(2025年版)高血压脑病是因血压急剧或显著升高（通常收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg）导致血脑屏障功能破坏、脑血流自动调节机制失效，进而引发脑水肿、颅内压增高及脑功能急性损害的临床综合征。其核心特征为可逆性神经功能障碍，若未及时干预可进展为不可逆脑损伤甚至死亡。以下从临床表现、诊断标准、鉴别诊断、治疗原则及监测随访等方面系统阐述诊疗规范。一、临床表现高血压脑病的临床表现具有急性起病、进展迅速的特点，症状与脑水肿累及脑区密切相关，典型表现与非典型表现需综合评估。（一）典型症状1.头痛：为最常见首发症状（约80%-90%患者），多呈持续性剧烈胀痛或搏动性痛，以枕部或全头部为主，可因咳嗽、弯腰等动作加重，与颅内压增高及脑膜牵拉相关。2.呕吐：常为喷射性，与延髓呕吐中枢受脑水肿刺激有关，部分患者可伴恶心，易被误诊为急性胃肠炎。3.意识障碍：约50%-70%患者出现，程度从嗜睡、昏睡至昏迷不等，与大脑皮层广泛水肿或脑干网状激活系统受累相关。4.抽搐：约30%-50%患者发生，以全身性强直-阵挛发作多见，部分表现为局灶性抽搐，可能与皮层神经元异常放电及电解质紊乱（如低钠、低镁）相关。（二）局灶性神经功能缺损脑水肿累及特定脑区时可出现定位体征：-枕叶受累：表现为皮质盲（视力骤降或丧失，但瞳孔对光反射正常）、视野缺损（如偏盲），眼底检查可见视乳头水肿（约60%-80%患者）。-额叶受累：出现精神行为异常（如躁动、谵妄、淡漠）、运动性失语（优势半球受累）或对侧肢体轻瘫。-顶叶受累：可伴感觉异常（如麻木、痛温觉减退）、失算、失用等皮层感觉障碍。-脑干受累：表现为眩晕、复视、眼球震颤、交叉性瘫痪（同侧颅神经麻痹+对侧肢体瘫），严重者出现呼吸节律异常（如潮式呼吸）或循环衰竭。（三）伴随症状部分患者可合并其他靶器官损害表现，如心悸（合并心律失常）、呼吸困难（急性左心衰竭）、少尿（急性肾损伤）等，提示多器官功能受累。二、诊断标准需结合病史、血压水平、临床表现及辅助检查综合判断，核心原则为“急性血压升高+可逆性神经功能障碍+排除其他脑病”。（一）必备条件1.血压急剧升高：发病前存在血压显著升高（通常收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg），或慢性高血压患者血压较基础值升高≥30%（如基础血压160/100mmHg，发病时≥208/130mmHg）。需注意：部分患者（如长期高血压或老年患者）因脑血流自动调节阈值上移，可能在相对较低血压（如160/100mmHg）时发病；而平素血压正常者（如子痫、急性肾小球肾炎）血压轻度升高（如150/100mmHg）即可诱发。2.急性神经功能障碍：症状在数小时至数天内快速进展，包括头痛、呕吐、意识障碍、抽搐或局灶性神经体征，且不能用单一脑梗死/出血解释。（二）支持条件1.影像学检查：-CT：早期可无明显异常或仅见弥漫性脑沟变浅、脑室缩小（提示脑水肿）；中晚期可见双侧对称性低密度影（以顶枕叶、颞叶为主）。-MRI：为首选检查，T2加权像及FLAIR序列可见双侧皮层下白质高信号（血管源性脑水肿特征），DWI序列通常无弥散受限（与细胞毒性脑水肿鉴别）；增强扫描无明显强化（与脑肿瘤、脑炎鉴别）。2.实验室检查：-血常规：无特异性，但需排除感染（白细胞升高）或贫血（血红蛋白降低）。-肾功能：血肌酐、尿素氮可升高（提示肾性高血压或肾损伤）。-电解质：部分患者伴低钠血症（与抗利尿激素异常分泌相关）。-凝血功能：排除脑出血（INR、D-二聚体正常或轻度异常）。（三）排除标准需排除以下疾病方可确诊：-脑出血/脑梗死：CT/MRI可见局灶性高密度（出血）或低密度（梗死）灶，且神经功能缺损呈固定性（非可逆性）。-蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛伴脑膜刺激征，头颅CT示脑池、脑沟高密度影，腰椎穿刺见均匀血性脑脊液。-可逆性后部脑病综合征（PRES）：与高血压脑病存在重叠，PRES更强调顶枕叶受累为主，常伴癫痫、视觉障碍，病因包括子痫、免疫抑制剂使用等，影像学表现与高血压脑病相似，但PRES血压升高可能不如高血压脑病显著，且部分患者可无严重头痛。-脑炎/脑膜炎：伴发热、脑脊液白细胞升高或蛋白增高，影像学可见脑实质异常强化或脑膜强化。-尿毒症脑病：有慢性肾衰竭病史，血肌酐显著升高（常＞707μmol/L），神经症状进展较慢，且透析后可缓解。三、治疗原则治疗目标为快速但谨慎降低血压以恢复脑血流自动调节，控制脑水肿及神经症状，预防不可逆脑损伤及并发症。需遵循“个体化降压、多靶点干预、动态监测”原则。（一）紧急处理1.一般支持：保持平卧位（抬高床头15°-30°以降低颅内压），确保气道通畅（意识障碍者需气管插管），吸氧（维持SpO₂≥95%），持续心电监护（监测血压、心率、呼吸、血氧）。2.血压监测：使用自动血压计每5-10分钟测量一次，避免袖带过紧或过松（以肱动脉为参照，袖带宽度为上臂周径的40%）。（二）降压治疗核心原则：初始阶段（0-2小时）需快速但不过度降压，目标为降低基线血压的20%-25%或降至160-170/100-105mmHg（避免脑灌注不足）；2-24小时逐步降至140-150/90-95mmHg（合并慢性肾病或糖尿病者可放宽至140-160/90-100mmHg）；48小时后根据患者耐受情况降至目标值（一般患者＜140/90mmHg，老年患者＜150/90mmHg）。药物选择（静脉给药为主，口服药物仅用于血压轻度升高且症状稳定者）：1.尼卡地平（首选）：钙通道阻滞剂，起效快（2-5分钟），选择性扩张脑动脉，不影响脑血流。起始剂量2-4mg/h，根据血压调整，最大剂量15mg/h。禁忌证：重度主动脉瓣狭窄、心源性休克。2.拉贝洛尔：α/β受体阻滞剂，对脑血流影响小，适用于合并妊娠（子痫）、哮喘（β1选择性较高）患者。起始剂量20mg静脉注射（2分钟内），随后每10分钟50-100mg（最大累积剂量300mg），或持续输注1-2mg/min。禁忌证：二度以上房室传导阻滞、严重心动过缓。3.乌拉地尔：α1受体阻滞剂，兼具中枢5-HT1A受体激动作用（降低延髓心血管中枢交感张力），对心率影响小。起始剂量12.5-25mg静脉注射（5分钟内），随后5-40mg/h持续输注。4.硝普钠：仅用于其他药物无效或合并急性左心衰竭者（需严密监测），起效极快（30秒），但长期使用（＞48小时）易致氰化物中毒（尤其肾功能不全者）。起始剂量0.25μg/(kg·min)，最大剂量10μg/(kg·min)（持续时间≤72小时）。禁忌药物：利血平（起效慢、中枢抑制）、可乐定（反跳性高血压风险）、肼屈嗪（反射性心率增快，加重心肌耗氧）。（三）控制脑水肿与颅内压1.高渗性脱水剂：-甘露醇（20%）：0.25-0.5g/kg静脉滴注（15-30分钟内），每6-8小时一次。需注意：过量可致肾功能损伤，且脱水后可能反射性引起血压升高（需与降压药联用）。-高渗盐水（3%）：1-2ml/kg静脉滴注（30分钟内），适用于合并低钠血症或甘露醇效果不佳者。监测血钠（目标145-155mmol/L），避免高钠血症（＞160mmol/L）。2.糖皮质激素：仅用于合并血管炎或自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）导致的血脑屏障破坏，推荐甲泼尼龙40-80mg静脉注射，每日1-2次（疗程≤3天）。（四）控制抽搐1.一线药物：地西泮（10-20mg静脉注射，每分钟≤2mg）或劳拉西泮（4mg静脉注射，每分钟≤2mg），必要时10-15分钟重复一次（最大剂量地西泮30mg，劳拉西泮8mg）。2.二线药物：苯妥英钠（15-20mg/kg静脉注射，速率≤50mg/min）或丙戊酸钠（15-30mg/kg静脉注射，速率≤3mg/(kg·min)），适用于癫痫持续状态或地西泮无效者。3.维持治疗：抽搐控制后需口服抗癫痫药（如左乙拉西坦500mgbid），持续至血压稳定且影像学水肿消退（通常2-4周）。（五）病因治疗与并发症处理1.妊娠相关高血压脑病：立即终止妊娠（≥34周）或促胎肺成熟后终止（＜34周），同时予硫酸镁（负荷量4-6g静脉注射，维持1-2g/h）预防子痫复发（禁用ACEI/ARB）。2.肾性高血压：合并急性肾损伤（血肌酐＞300μmol/L）需血液透析，优先选择钙通道阻滞剂（如尼卡地平）或α受体阻滞剂（如乌拉地尔）。3.并发症处理：-急性左心衰竭：予呋塞米（20-40mg静脉注射）、吗啡（2-5mg静脉注射），必要时机械通气。-电解质紊乱：低钠血症（血钠＜130mmol/L）需缓慢纠正（每小时血钠升高≤1mmol/L），避免脑桥中央髓鞘溶解。四、监测与随访（一）急性期监测（住院期间）1.生命体征：每15-30分钟记录血压、心率、呼吸、血氧，意识障碍者每小时评估GCS评分（目标GCS≥13分）。2.神经功能：每2-4小时检查瞳孔大小及对光反射、肢体肌力（按MRC分级）、感觉功能，警惕病情恶化（如瞳孔不等大提示脑疝）。3.实验室指标：每6-12小时监测血肌酐、尿素氮、电解质（尤其钠、钾）、乳酸（＞2mmol/L提示组织灌注不足），每日查血常规（白细胞升高提示感染）、凝血功能（INR＞1.5需警惕出血）。4.影像学复查：治疗后24-48小时复查头颅MRI（重点观察脑水肿是否消退），若症状加重需立即复查CT排除脑出血。（二）出院后随访1.降压方案调整：出院后1周内门诊随访，根据血压控制情况（目标＜140/90mmHg）调整药物（优先选择长效制剂，如氨氯地平5-10mgqd、缬沙坦80-160mgqd），避免自行停药。2.靶器官评估：每3个月复查肾功能（血肌酐、尿白蛋白/肌酐比）、心电图（左心室肥厚）、眼底（视乳头水肿消退情况）。3.患者教育：强调低盐饮食（每日钠摄入＜5g）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、戒烟限酒，教会家庭血压测量方法（每日早晚各测2次，连续7天取后6天平均值）。五、特殊人群管理1.儿童高血压脑病：多由肾性高血压（如急性肾小球肾炎、肾动脉狭窄）引起，血压阈值较低（＞同年龄、性别95th百分位+5mmHg），需重点筛查尿常规、肾动脉超声及血浆肾素活性。降压目标为降低基线血压的10%-15%（避免低于同年龄正常范围下限），首选尼卡地平（0.5-2μg/(kg·min)）或拉贝洛尔（0.2-1mg/(kg·h)）。2.