高血压患者护理实践指南(2025年版)

高血压患者护理实践指南(2025年版)一、基础评估规范高血压患者护理实践需以全面、动态的评估为起点，为后续干预提供精准依据。（一）血压测量标准化操作1.环境与准备：测量前30分钟避免吸烟、饮酒、咖啡及剧烈运动，静坐5分钟以上，保持情绪平稳。诊室测量需在温度适宜（22-26℃）、安静无干扰的房间进行，家庭自测应使用经过国际标准认证（如ESH、AAMI、BHS）的电子血压计。2.体位与方法：患者取坐位，双脚平放地面，背部有支撑，上臂与心脏平齐（约第四肋水平）；袖带中心对准肱动脉，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入1-2指为宜。首次测量应测双上臂血压，以较高侧为参考；重复测量间隔1-2分钟，取2次平均值（若差值＞5mmHg，测第3次，取后两次平均值）。3.测量频率：初诊或血压未达标者，每日早晚各测2-3次（早晨服药前、早餐前、排尿后；晚上睡前），连续7天，取后6天平均值；血压达标且稳定者，每周测量2-3天。动态血压监测（ABPM）可更准确评估24小时血压波动，推荐用于白大衣高血压、隐蔽性高血压及难治性高血压的鉴别。（二）病史与体格检查要点1.病史采集：需系统询问患者主诉（如头痛、头晕、心悸等）、病程（发现血压升高时间、最高值及变化趋势）、家族史（一级亲属高血压、心脑血管病病史）、生活方式（盐摄入量、饮酒量、运动习惯、睡眠质量）、用药史（当前及既往降压药种类、剂量、依从性、不良反应）及合并症（糖尿病、肾病、冠心病等）。特别注意继发性高血压线索，如青年起病（＜30岁）、血压急剧升高、对常规治疗反应差、伴低血钾或腹部血管杂音等。2.体格检查：重点关注身高、体重（计算BMI，目标＜24kg/m²）、腰围（男性＜90cm，女性＜85cm）；触诊桡动脉、足背动脉搏动是否对称；听诊颈部、腹部、股动脉有无血管杂音（提示动脉狭窄）；检查眼底（视网膜动脉硬化程度）、心肺（心界扩大、奔马律提示左室肥厚；肺部啰音提示心衰）及双下肢水肿（提示肾损害或药物副作用）。（三）实验室与辅助检查1.基础检查：必查项目包括血常规（贫血提示肾性高血压）、尿常规（尿蛋白/潜血提示肾损害）、血生化（血钾/钠/氯/肌酐/尿素氮/血糖/血脂）、血尿酸（高尿酸与高血压相互促进）、心电图（左室肥厚表现为Sokolow-Lyon指数＞38mm或Cornell电压＞2440mm·ms）。2.靶器官损害评估：超声心动图（左室质量指数，男性＞115g/m²、女性＞95g/m²提示左室肥厚）、颈动脉超声（内膜中层厚度＞0.9mm或斑块形成）、尿微量白蛋白（≥30mg/24h提示早期肾损害）、24小时尿蛋白定量（评估肾病严重程度）。3.继发性高血压筛查：根据病史提示选择，如血浆肾素-血管紧张素-醛固酮（ARR筛查原醛症）、皮质醇节律（库欣综合征）、肾动脉CTA（肾动脉狭窄）、肾上腺MRI（嗜铬细胞瘤或肾上腺腺瘤）。二、生活方式干预核心策略生活方式干预是高血压管理的基石，需贯穿全程，结合个体情况制定个性化方案。（一）饮食管理：DASH饮食模式优化1.限盐控钠：每日钠摄入＜1500mg（约3.75g盐），避免隐形盐（酱油、酱菜、加工肉类、鸡精等）。指导患者使用限盐勺（5g/勺），逐步减少盐添加，可用香料（葱、姜、蒜、柠檬汁）替代调味。2.高钾高纤维：每日蔬菜400-500g（深色蔬菜占50%）、水果200-350g（香蕉、橙子、菠菜、土豆钾含量丰富），增加全谷物（燕麦、糙米）、杂豆（绿豆、红豆）摄入，膳食纤维每日25-30g。3.优质蛋白与低脂：蛋白质占总热量15%-20%（鱼类、禽类、豆类优先，减少红肉），脂肪占25%-30%（不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、坚果，限制动物油、反式脂肪酸）。4.特殊人群调整：合并糖尿病者控制总热量（碳水占50%-60%），选择低GI食物；肾功能不全者（血肌酐＞265μmol/L）限制蛋白质至0.6-0.8g/kg/d，优质蛋白占50%以上。（二）运动处方：分级分层指导1.运动类型与强度：以有氧运动为主（快走、慢跑、游泳、骑自行车），每周5-7天，每次30-60分钟（累计≥150分钟/周）；辅以抗阻运动（哑铃、弹力带），每周2-3次（非连续日），每次8-10组，每组10-15次。运动强度以中等强度为宜（心率=（220-年龄）×60%-70%，或自觉用力程度RPE12-14分）。2.禁忌与调整：血压未控制（＞180/110mmHg）、不稳定心绞痛、心功能Ⅲ-Ⅳ级、严重心律失常者暂停运动；老年患者或合并骨关节病者选择低冲击运动（游泳、骑固定自行车）；运动前后监测血压，若运动中出现头晕、胸痛、呼吸困难，立即停止并休息。（三）体重与代谢管理1.减重目标：BMI≥24kg/m²者，6个月内减重5%-10%（每周0.5-1kg）；中心性肥胖（腰围超标）者优先减少腹部脂肪。2.综合干预：结合饮食控制（每日减少500-750kcal）与运动，避免快速减重（＞1.5kg/周可能诱发营养不良）。推荐使用食物日记记录摄入，配合体脂秤监测体脂率（男性＜25%，女性＜30%）。（四）戒烟限酒与睡眠改善1.戒烟支持：明确告知“吸烟1支后血压升高5-10mmHg”，提供尼古丁替代疗法（贴片、口香糖）或药物（伐尼克兰），联合心理支持（家庭监督、戒烟小组）。2.限酒指导：男性每日酒精量＜25g（白酒＜50ml、葡萄酒＜200ml、啤酒＜750ml），女性＜15g，高血压合并肝病、房颤者建议戒酒。3.睡眠管理：保证7-9小时/日，睡眠呼吸暂停（OSA）患者建议多导睡眠监测（PSG），中重度OSA需使用持续气道正压通气（CPAP），指导侧卧位睡眠，控制体重（BMI每降低1kg/m²，AHI降低2-3次/小时）。（五）心理与压力调节1.压力评估：使用PHQ-9（抑郁）、GAD-7（焦虑）量表筛查，评分≥10分者转介心理科。2.干预措施：指导正念冥想（每日10-15分钟）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次收缩-放松）、兴趣爱好培养（书法、园艺）；家庭支持系统建立（家属参与教育，避免指责性沟通）。三、药物治疗护理关键环节（一）用药原则与方案选择1.个体化起始：一般患者初始用小剂量（目标剂量50%），老年或虚弱者从1/4-1/2剂量开始，逐步滴定（每2-4周调整一次）；优先选择长效制剂（24小时平稳降压，减少晨峰风险）。2.联合用药策略：单药未达标（≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg）或高危患者（合并糖尿病、肾病、冠心病）直接起始小剂量联合（如ACEI+CCB、ARB+利尿剂）；优选固定复方制剂（提高依从性）。（二）常见药物分类与护理要点1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：代表药卡托普利、依那普利。重点监测干咳（发生率10%-30%，夜间明显，需与呼吸道感染鉴别）、高血钾（尤其肾功能不全者，定期查电解质）、血管性水肿（罕见但致命，出现唇舌肿胀立即停药）。指导患者空腹服用（卡托普利），避免与保钾利尿剂联用。2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：代表药氯沙坦、缬沙坦。副作用较少，需关注血肌酐（用药2周内升高＜30%为正常反应，＞30%需停药）、血钾变化，双侧肾动脉狭窄者禁用。3.钙通道阻滞剂（CCB）：代表药氨氯地平、非洛地平。常见踝部水肿（与扩张毛细血管前括约肌有关，可抬高下肢或联用ACEI/ARB减轻）、头痛、面部潮红（多在用药2周内缓解）。长效CCB可与食物同服，避免grapefruit汁（影响代谢）。4.利尿剂：噻嗪类（氢氯噻嗪）需监测低钾（建议联用保钾利尿剂或补钾，如氯化钾缓释片）、高尿酸（痛风患者慎用）；襻利尿剂（呋塞米）用于心衰或肾衰，注意血容量不足；螺内酯（保钾利尿剂）监测高血钾（血肌酐＞221μmol/L禁用）。5.β受体阻滞剂：代表药美托洛尔、比索洛尔。重点监测心率（静息心率＜55次/分需调整剂量）、支气管痉挛（哮喘患者禁用非选择性β阻滞剂）；长期使用不可突然停药（避免撤药综合征）。（三）用药依从性提升1.用药教育：采用“5W1H”法（What：药名、作用；Why：控制血压防并发症；When：服药时间，如长效药早晨服，α阻滞剂睡前服；Where：固定地点（如餐桌）；Who：家属监督；How：正确服用方法，如缓释片不可嚼碎）。2.漏服处理：长效药漏服＜12小时补服，＞12小时跳过；短效药漏服＜4小时补服，＞4小时跳过，避免次日加倍。3.简化方案：优先选择每日1次的长效药或复方制剂，减少服药次数；使用分药盒（标注早/晚），结合手机闹钟提醒。四、并发症监测与应急处理（一）靶器官损害早期识别1.心脏：左室肥厚（心悸、乏力）、心衰（活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿），监测NT-proBNP（＞300pg/ml提示心衰）、超声心动图LVEF（＜50%为收缩功能不全）。2.脑：短暂性脑缺血（TIA，一过性肢体麻木、言语不清）、腔隙性梗死（无症状或轻微感觉异常），定期查头颅MRI（优于CT）。3.肾脏：早期表现为夜尿增多（＞2次/夜）、尿泡沫增多，尿微量白蛋白/肌酐比（ACR）≥30mg/g为预警指标；血肌酐＞133μmol/L（男性）、＞124μmol/L（女性）提示肾功能损伤。4.视网膜：视力模糊、视野缺损，眼底检查可见视网膜动脉变细（A/V比值＜0.6）、出血或渗出（高血压视网膜病变Ⅲ级）。（二）高血压急症与亚急症处理1.定义与识别：高血压急症（血压＞180/120mmHg伴急性靶器官损害，如胸痛、意识障碍、少尿）；亚急症（血压显著升高但无急性损害）。2.急救流程：立即让患者取半卧位（抬高床头30°），保持安静，避免情绪激动；快速测量血压（必要时测双上肢）；开放静脉通道（高血压急症需静脉用药，如硝普钠、乌拉地尔，目标2-6小时内降压至160/100mmHg，24-48小时降至目标范围）；持续心电监护（监测心率、血氧、意识）；记录出入量（急性肾衰者严格限水）；联系120转运时保持平稳，避免颠簸。五、特殊人群个性化护理（一）老年高血压（＞65岁）1.特点：收缩压高、脉压大（＞60mmHg）、易体位性低血压（直立3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压≥10mmHg）、合并症多（80%合并≥2种疾病）。2.护理重点：血压目标＜150/90mmHg（耐受良好者可降至＜140/90mmHg），避免过度降压（＜130/65mmHg可能增加跌倒、脑灌注不足风险）；药物选择长效、温和（如CCB、ARB），避免强利尿剂（易电解质紊乱）；指导体位变换“三步曲”（卧位→坐位30秒→站立30秒），夜间起床开灯；定期评估认知功能（高血压与痴呆风险相关）。（二）妊娠高血压1.分类与监测：妊娠期高血压（妊娠20周后首次出现，无蛋白尿）、子痫前期（血压≥140/90mmHg+尿蛋白≥0.3g/24h）、子痫（子痫前期基础上抽搐）。监测重点：每周2-3次血压（避免仰卧位低血压）、尿蛋白（24小时定量）、胎儿发育（超声检查）、血小板（＜100×10⁹/L提示HELLP综合征）。2.药物选择：拉贝洛尔（首选用药，50-100mgtid）、硝苯地平（10-20mgq6-8h，避免舌下含服）；禁用ACEI/ARB（致畸）、利尿剂（减少血容量影响胎儿）；子痫发作时立即静推硫酸镁（负荷量4-6g，维持1-2g/h），控制抽搐后终止妊娠。（三）儿童及青少年高血压1.病因特点：80%为继发性（肾性、内分泌性），肥胖相关原发性高血压比例上升（BMI≥P95）。2.干预原则：以生活方式干预为主（限屏幕时间＜2小时/日，增加户外运动），血压≥95th百分位+症状/靶器官损害或≥160/100mmHg时启动药物（首选CCB、ACEI，剂量按体重计算）；定期复查肾功能、肾上腺超声。六、患者教育与随访管理（一）结构化教育内容1.疾病认知：讲解高血压定义（非同日3次诊室血压≥140/90mmHg）、危害（心脑血管事件风险随血压升高呈指数增长）、可防可控性（早期干预可逆转部分靶器官损害）。2.自我管理技能：示范血压测量（袖带位置、体位）、记录血压日记（日期、时间、血压值、用药、饮食、运动）；指导识别危险信号（头痛加剧、视力模糊、胸痛持续＞15分钟）。3.健康行为强化：通过“动机式访谈”（MI）激发患者改变意愿（如提问“您希望未来5年能和孙子一起爬山吗？”），制定SMART目标（如“1个月内每日盐＜5g”）。（二）分层随访策略1.急性期（治疗1-3个月）：每2-4周随访1次，重点评估血压达标（＜140/90mmHg，高危患者＜130/80mmHg）、药物副作用（如CCB踝肿是否影响生活）、生活方式执行（饮食日记核查）；