骨髓增生异常综合征2025年CSCO诊疗指南

骨髓增生异常综合征2025年CSCO诊疗指南骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性克隆性疾病，以髓系细胞分化发育异常、无效造血、外周血细胞减少及高风险向急性髓系白血病（AML）转化为特征。2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）MDS诊疗指南在循证医学原则指导下，结合国内外最新研究进展及中国临床实践特点，对MDS的诊断、危险分层及治疗策略进行了系统更新，重点强化分子生物学检测的临床价值，优化危险分层体系，规范不同风险组的个体化治疗，并关注特殊人群管理及全程生存质量改善。一、诊断标准与流程MDS的诊断需结合临床特征、形态学、细胞遗传学、分子生物学及流式细胞术（FCM）等多维度证据，强调“动态评估”与“克隆性验证”原则。（一）形态学评估骨髓涂片及活检是诊断基础，需满足以下至少1系发育异常（≥10%）或原始细胞比例异常：-红系：核出芽、多核、核碎裂、环状铁粒幼细胞（≥15%或伴SF3B1突变时≥5%）；-粒系：胞质颗粒减少/缺失、核分叶减少（假Pelger-Huët样变）；-巨核系：小巨核细胞、单圆核或多圆核巨核细胞。外周血涂片需关注血细胞减少（至少1系，中性粒细胞<1.8×10⁹/L、血红蛋白<100g/L、血小板<100×10⁹/L）及发育异常细胞比例（如粒系发育异常细胞≥10%）。（二）细胞遗传学与分子生物学检测1.细胞遗传学：常规进行骨髓染色体核型分析（20个分裂相）及荧光原位杂交（FISH）检测（重点覆盖-7/del(7q)、del(5q)、+8、del(20q)、i(17q)等异常）。核型异常是MDS克隆性的核心证据，约50%-60%患者存在染色体异常。2.分子突变检测：推荐采用二代测序（NGS）检测至少20个与MDS相关的基因（如SF3B1、TP53、ASXL1、DNMT3A、TET2、RUNX1、SRSF2、U2AF1等）。分子突变不仅用于克隆性验证（尤其形态学不典型或低原始细胞患者），还可补充危险分层并指导靶向治疗。例如，SF3B1突变提示环状铁粒幼细胞增多型MDS（MDS-RS）且预后较好；TP53突变（尤其复杂核型或多等位基因突变）提示高危转化风险；ASXL1突变与不良预后相关。（三）排除性诊断需排除营养缺乏（如维生素B12/叶酸缺乏）、药物/毒物相关血细胞减少、自身免疫性疾病、慢性肝病、甲状腺功能异常及其他血液系统疾病（如再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等）。二、危险分层体系2025版指南以修订的国际预后评分系统（IPSS-R）为基础，整合分子突变信息，提出“IPSS-R+分子”联合分层模型，更精准预测疾病进展及生存。（一）IPSS-R核心参数包括骨髓原始细胞比例（0-19%）、细胞遗传学风险（极良/良/中/差/极差）、血细胞减少程度（红系、粒系、巨核系受累数目）及输血依赖状态。总评分0-6.5分，分为极低危（<1.5）、低危（1.5-2.5）、中危（2.5-3.5）、高危（3.5-4.5）、极高危（>4.5）5个风险组。（二）分子突变的补充分层1.预后良好突变：SF3B1突变（尤其伴del(5q)或孤立性突变）、TET2突变（无其他高危突变时）；2.预后中等突变：DNMT3A、SRSF2（非复杂核型）、U2AF1（Q157突变优于S34突变）；3.预后不良突变：TP53（尤其多等位基因或伴复杂核型）、ASXL1（非MDS-RS亚型）、RUNX1、EZH2、STAG2、BCOR/BCORL1；4.动态分层：治疗过程中出现新的突变（如TP53克隆扩增）或原有高危突变负荷增加，需上调风险等级。三、治疗策略根据风险分层、患者年龄（≤60岁/60-75岁/>75岁）、体能状态（ECOG0-2分vs3-4分）、合并症（HCT-CI评分）及治疗目标（治愈/延长生存期/改善生存质量）制定个体化方案。（一）极低危/低危MDS（IPSS-R≤2.5分）以改善血细胞减少、减少输血依赖、延缓疾病进展为主要目标，部分患者可长期稳定。1.输血依赖患者-红系发育异常为主（伴或不伴环状铁粒幼细胞）：-SF3B1突变阳性：优先推荐来那度胺（10mg/d，d1-21，28天/周期），有效率约60%-70%，需监测血小板减少（≤50×10⁹/L时减量）及深静脉血栓（预防性抗凝）。-SF3B1突变阴性：首选促红细胞生成素（ESA）联合G-CSF（ESA剂量≥300IU/kg/周，需评估血清EPO水平，EPO<500U/L时有效率更高），若8-12周无效则转换为去甲基化药物（HMA）如地西他滨（20mg/m²/d，d1-5，4周/周期）或阿扎胞苷（75mg/m²/d，d1-7，4周/周期）。-血小板减少为主：可选eltrombopag（50-75mg/d，根据血小板调整剂量），有效率约30%-40%，需监测肝功能及骨髓纤维化进展。2.非输血依赖患者以观察为主，每3-6个月评估血细胞计数、骨髓原始细胞及分子突变负荷。若出现输血依赖、原始细胞上升（≥5%）或高危突变克隆扩增，启动HMA治疗。3.铁过载管理输血≥20单位（约4g铁）或血清铁蛋白>1000μg/L时，推荐铁螯合剂治疗（去铁胺20-40mg/kg/d皮下注射，或去铁酮25mg/kgtid，或地拉罗司20-30mg/kg/d口服），目标铁蛋白<1000μg/L（无心脏/肝脏铁沉积）或<500μg/L（有铁沉积）。（二）中危/高危MDS（IPSS-R≥2.5分）以延缓向AML转化、延长生存期为目标，首选HMA或allo-HSCT（适合移植者）。1.适合移植患者（年龄≤70岁，HCT-CI≤3分）-诱导缓解：优先选择HMA（阿扎胞苷或地西他滨）桥接移植，2-4周期后评估分子缓解（MRD阴性者预后更佳）。-预处理方案：清髓性预处理（MAC）适用于年轻（≤55岁）、体能状态好者；非清髓性预处理（RIC）适用于年龄55-70岁或合并症较多者。-供者选择：首选HLA全相合同胞或无关供者，次选单倍型供者（需联合后环磷酰胺预防GVHD）。2.不适合移植患者（年龄>70岁或HCT-CI>3分）-HMA单药：阿扎胞苷（皮下/静脉）或口服阿扎胞苷（CC-486，300mg/d，d1-14，28天/周期），后者可提高依从性。研究显示，口服阿扎胞苷维持治疗可延长无进展生存期（PFS）。-HMA联合靶向治疗：-HMA+BCL-2抑制剂（维奈克拉）：适用于TP53野生型或伴-7/del(7q)患者，推荐方案为阿扎胞苷75mg/m²d1-7+维奈克拉100mgd1,200mgd2,400mgd3-28，4周/周期，ORR可达60%-70%，需监测肿瘤溶解综合征及中性粒细胞减少性发热。-HMA+IDH抑制剂（艾伏尼布/恩西地平）：适用于IDH1/IDH2突变患者，ORR约40%-50%，可诱导持久分子缓解。-TP53突变患者：优先推荐HMA联合APR-246（Eprenetapopt，300mgbidd1-14+阿扎胞苷75mg/m²d1-7，4周/周期），III期试验显示其OS较HMA单药延长3.6个月（12.1vs8.5个月）；若无法耐受，可选CPX-351（柔红霉素/阿糖胞苷脂质体），但需注意心脏毒性。（三）极高危MDS（IPSS-R>4.5分或原始细胞≥10%）治疗目标为快速降低肿瘤负荷，争取移植机会。-首选临床试验（如新型靶向药物或CAR-T细胞治疗）；-无试验入组时，可选择强化化疗（IA方案：去甲氧柔红霉素12mg/m²d1-3+阿糖胞苷100mg/m²d1-7）或HMA联合维奈克拉（剂量同前），缓解后尽快桥接allo-HSCT。四、特殊人群管理1.老年患者（>75岁）：以减轻症状、维持生存质量为核心，避免过度治疗。HMA单药或低剂量化疗（如阿糖胞苷10mg/m²bidd1-14）是主要选择，需动态评估治疗耐受性（如肌酐清除率、心功能），调整药物剂量。2.儿童MDS：罕见，多为青少年骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（JMML）或继发性MDS（放化疗后）。诊断需排除先天性骨髓衰竭综合征（如范可尼贫血），治疗以allo-HSCT为首选，HMA疗效有限。3.MDS-AML转化患者：按AML标准治疗（如3+7方案），但缓解率低（约30%-40%），缓解后需尽快移植；TP53突变者可尝试靶向治疗（如ALRN-6924）联合化疗。五、疗效评估与随访疗效评估采用2022版MDS国际工作组（IWG）标准，包括血液学改善（HI）、形态学缓解（MR）、分子缓解（分子学完全缓解[CMR]：突变负荷<1%；分子学部分缓解[PMR]：突变负荷下降≥50%）及临床缓解（CR、PR等）。随访方案：-治疗期间每周期评估血常规、骨髓原始细胞（流式细胞术检测）及分子突变负荷（NGS）；-缓解后每3个月评估1次，持续2年，之后每6个月1次；-关注治疗相关并发症（如HMA导致的骨髓抑制、维奈克拉相关感染）及第二肿瘤风险（如治疗相关AML）。六、总结2025年CSCOMDS诊疗指南强调“精准诊断-分