2025年韦格纳肉芽肿病诊断和诊疗指南

..概述

韦格纳肉芽肿病诊断和治疗指南中华医学会风湿病学分会韦格纳肉芽肿病(Wegener’sgranulomatosis，WG)是一种坏死管，间或累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵害上、下呼吸道和肾脏，通常从鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症开和副鼻窦炎、肺病变和进展性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、耳、WG。年龄。国外资料该病发病率3-6／10万人，我国发病状况尚无统计资料。临床表现WG临床表现多样，可累及多系统。典型的WG有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。一般病症：可以起病缓慢，也可表现为快速进展性发病。病初病症包括发热、疲乏、抑郁、纳差、体质量下降、关节痛、盗汗、尿色转变和虚弱，其中发热最常见。血丝。鼻窦炎可以较轻，严峻者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，消灭鞍鼻。主诉。局部患者可因声门下狭窄消灭声音嘶哑及呼吸喘鸣。WG50％的患者80％以上的患者将在整个病程中消灭肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的病症。大量肺1/330％～40％的患者可消灭限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。肾脏损害：大局部病例有肾脏病变，消灭蛋白尿、红、白细胞及管型尿，严峻者伴有高血压和肾病综合征，最终可导致肾功能衰竭.是WG的重要死因之一。无肾脏受累者称为局限型WG，应警觉局部患者在起病时无肾脏病变，但随病情进展可渐渐进展至肾小球肾炎。眼受累：眼受累的最高比例可至50％以上，其中约15％的患者WG视力障碍等。多形红斑、斑疹、瘀点(斑)、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。神经系统：很少有WG患者以神经系统病变为首发病症，但仍有约1/3的患者在病程中消灭神经系统病变。以外周神经病变最常经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。WG30％的患者发病时有关节病变。全部病程中可有约70％的患者关节受累。多数表现为关节苦痛以及肌痛，l/3的患者可消灭对称性、非对称性以及游走性关节炎(可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和苦痛)。其他：WG可消灭腹痛、腹泻及出血；尸检时可觉察脾脏受损(包括坏死、血管附睾炎等受累较少见。诊断要点WG胞胞质抗体(ANCACT性粒细胞及单个核细胞浸润，可见巨细胞、多形核巨细胞肉芽肿，可破坏肺组织，形成空洞。肾病理为局灶性、节段性、月体性坏死性WG1990(ACR)分类标准，见表l。符合22WG，诊断的敏感性和特异性分88.2％92.O％。WG窦炎，经检查有黏膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。11990ACRWG1.鼻或口腔炎症1.鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡,脓性或血性鼻腔分泌物2.胸部X线片特别胸部X线片示结节、固定浸润病灶或空洞3.尿沉渣特别镜下血尿红细胞>5，高倍视野)或消灭红细胞管型4.病理性肉芽肿性炎性转变动脉壁或动脉四周，或血管(动脉或微动脉)外区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎性转变鉴别诊断WG器的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。常表现为坏死性肾小球肾ANCA阳性是MPA的重要诊断依据，60％～80％为髓过氧化物酶(MPO)-ANCA阳性，荧光检测法示核周型(p)-ANCA阳性，胸部X消灭肺间质纤维化。哮喘；肺和肺外脏器有中小动脉、静脉炎及坏死性肉芽肿；四周血嗜酸性粒细胞增高。WG与CSS均可累及上呼吸道。但前者常有上呼XCSSWG粒细胞增高不明显，也无哮喘发作。(1ymphomatoidgranulomatosis)：是多形神经系统及肾间质，但不侵害上呼吸道。(Goodpasturesyndrome)：是以肺出血和急致的布满性肺泡出血及肾小球肾炎综合征，以发热、咳嗽、咯血及肾肾病理可见基底膜有免疫复合物沉积。床表现也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄，但该病一般均有耳廓受累，而无鼻窦受累，试验室检查ANCA阴性，活动期抗Ⅱ型胶原抗体阳性。治疗方案及原则3及具有严峻呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。糖皮质激素1.O～1.5mg/kg·d4～6伴低氧血症如肺泡出血、进展性肾功能衰竭，可承受冲击疗法：甲泼后依据病情渐渐减量。免疫抑制剂环磷酰胺：应依据病情选择不同的方法。通常赐予口服环磷酰胺1.3mg/kg·d，也可用环磷酰胺200mg，隔日1次。对病情平稳的患者可用1mg/kg·d维持。对严峻病例赐予环磷酰胺按 O.5～1.0g/m2体外表积静脉冲击治疗，每3～4周1次。同时还可赐予每天口服环磷酰胺100mg。环磷酰胺是治疗本病的根本药物，可使用1年或数年，撤药后患者能长期缓解。用药期间留意观看不良反响，如骨髓抑制、继发感染等。循证医学显示，环磷酰胺能显著地改善WG患者的生存期，但不能完全把握肾脏等器官损害的进展。硫唑嘌呤：为嘌呤类似药，有时可替代环磷酰胺。一般用量为2～2.5mg/kg·d，200mg/d。但需依据病情及个体差异而定，用药期间应监测不良反响。如环磷酰胺不能把握病情，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。肌肉注射或静脉注射疗效一样.如环磷酰胺不能把握可合并使用。环孢素：作用机制为抑制自细胞介素(IL)-2合成，抑制T细胞的激活。优点为无骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也较弱。常用剂量3～5mg/kg·d。霉酚酸酯：初始用量1.5g/d，分3次口服，维持3个月，维1.0g/d2～36-9丙种球蛋白：静脉用丙种球蛋白(IVIG)与补体和细胞因子网络相互作用，供给抗独特型抗体作用于T、B300～400mg/kg·d，5～7d。其他治疗复方诺明片：对于病变局限于上呼吸道以及已用泼尼松和环磷酰胺把握病情者，可选用复方诺明片进展抗感染治疗(2～6片/d)，认为有良好疗效。能预防复发，延长生存时间。在使用免疫抑制剂和激素治疗时。应留意预防卡氏肺囊虫感染所致的肺炎，约6％的WG患者在免疫抑制剂治疗的过程消灭卡氏肺囊虫肺炎。并可成WG性降低B能够诱导复发和难治性WG的缓解或局部缓解，利妥昔单抗成为潜在的治疗ANCA相关性血管炎的药物之一。也有肿瘤坏死因子(TNF)-aWCTNF-aCD20患者取得较好疗效，但最终疗效还需要更多的临床资料证明。血浆置换：对活动期或危重病例，血浆置换治疗可作为临时性治疗。但仍需与激素及其他免疫抑制剂合用。透析：急性期患者如消灭肾